CLINICAL PATHWAYS

BLUD RSU KOTA BANJAR

GANGREN DIABETIKUM
SMF ORTHOPEDI

BLUD RSU KOTA

BANJAR
NamaPasien:

Diagnosis
Awal:
GangrenDiabetikuma/rPedisDextra.
R. Rawat
AktivitasPelayanan
.

Umur:
BeratBadan:
th
..kg
Kode ICD 10 : E11.5
Tgl/Jam masuk:
.

Tgl/Jam keluar:
.

TinggiBadan: ..cm
Rencanarawat : 7 hari
Lama Rwt
... hari

HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HS ..

HS ..

HS ..

HS ..

HS ..

HS ..

HS ..

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

NomorRekamMedis:
.

Kelas:
..

Tarif/hr (Rp):
.

Biaya (Rp)

..

Diagnosis:

PenyakitUtama
Gangrene diabetik

PenyakitPenyerta :

Komplikasi
1.
Sepsis
2.
Osteomyelitis

AsessmenKlinis:

Pemeriksaandokter :
1.Dr. jaga IGD
2. Dr. Sp. BO

Konsultasi :
1.
Dr. Sp.PD
2.
Dr. Sp.An

..
+/ +/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

--

+
+
+
+
-

+/-

+/-

+
-

+
-

+
-

+
-

+
-

+
-

+/+/+
+/+/-

+/+/+
+/+/-

+/+/+
+/+/-

+/+/+
+/+/-

+/+/+
+/+/-

+
+/+/+/+/-

+
+/+/+/+/-

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+/-

+/-

+/-\

+/-

+/-

+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/+

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

..

PemeriksaanPenunjang:
1.
Hb,L,Tr,Ht,
2.
GD
3.
Ur/Cr
4.
Ro pedis
5.
Chol total, trigliserida,
LDL , HDL
6.
GDP , GD2jPP
7.
Urinrutin
Tindakan:
1.
Debridement
2.
Amputasi
3.
Rawatluka
Obatobatan:

IVFD

Ampicillin 4x 1g i.v

Metronidazole 3x500 mg i.v

Insulin

Captopril 3x12, 5 mg

Paracetamol 3x 500 mg p.o

Amoxicilline 3x 500 mg p.o

Metronidazole 3x 500 mg
Nutrisi:
Diit DM & RG 1700 kkal
Mobilisasi:
Hasil(Outcome):

Febris..

GulaDarahstabil

Luka bersih
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Life Modification, prwtanluka
Varians:
1.
sepsis
2.
osteomyelitis
3.
phlebitis

..

..

..
..

JumlahBiaya
Perawat

Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
Verifikator:

Utama

Penyerta

Komplikasi

Diagnosis Akhir:
GangrenDiabetikum

JenisTindakan:

..
Kode ICD 9 CM
8628

Kode ICD 10
E11.5

Debridement

Hipertensi
.

I.159
..

.
.

..

..

..

..

..
..

.
.