Keselamatan pasien (patient safety) :

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.
Sistem tsb meliputi :
asesmen risiko
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien
pelaporan dan analisis insiden
kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko

Keselamatan pasien (patient safety)

Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh :
kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan
tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di

RS
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunkan KTD di RS
4. Terlaksananya program-2 pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
4. Penggunaan metoda-2 peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien

Insiden Keselamatan Pasien

Patient Safety Incident :
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan
tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien

Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

Adverse event :
Suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang
mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah

Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )

Near miss :
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi :
karena keberuntungan
karena pencegahan
karena peringanan

Insiden Keselamatan Pasien

KTD atau KNC

Analisis
RCA, FMEA
Tidak dapat dicegah

Dapat dicegah

KTD yang tidak dapat dicegah

Unpreventable Adverse event :
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
dicegah dengan pengetahuan mutakhir

Analisis Akar Masalah

Root Cause Analysis :
Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor
yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD

Kesalahan medis
Medical errors :
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan
rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya.
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan
(ommission)

Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien RS :
Suatu sistem untuk mendokumentasikan
insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadiankejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin RS atau asuhan pasien.

Manajemen Risiko
Risk Management :
Dalam hubungannya dengan operasional RS,
istilah manajemen risiko dikaitkan kepada
aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.

Kejadian Sentinel
Sentinel Event :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima, seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dengan
kerseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi
pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.

PATIENT SAFETY SOLUTION

1.Look-Alike, Sound-Alike Medication Names
2.Patient Identification
3.Communication During Patient Hand-Overs
4.Performance of Correct Procedure at Correct
Body Site
5.Control of Concentrated Electrolyte Solutions
6.Assuring Medication Accuracy at Transitions in
Care
7.Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
8.Single Use of Injection Devices
9.Improved Hand Hygiene to Prevent Health CareAssociated Infections

Pidana dan/atau perdata (-)

Hukum disiplin (+)

KONDISI IDEAL

MISCONDUCT
(Tidak sesuai
kaidah teknis
medis)

GOOD CONDUCT
(Sesuai kaidah
teknis medis)

Pidana dan/atau perdata (+)

Hukum disiplin (+)

K n)
TI a
K ik
A g
R i ru
LP d
A
M ien
as
(P
SI-060805

Pidana dan/atau perdata (-)

Hukum disiplin (-)

TERJADI!!!
Kecacatan/kematian atau
reaksi tubuh yang tidak
diharapkan

M B
A U
LP K
R AN
A
K
TI
K

(P
P
EL
as
A
ie
N
D
n
I
ti SI GG
d P A
ak L R
I
A
d N
N
ir
u
g
ik
an
)

TIDAK TERJADI!!!
Kecacatan/kematian atau
reaksi tubuh yang tidak
diharapkan

Analisis linier (pada good system) menetapkan malpraktik

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Work activity

Standar Profesi
Standar Pelayanan
Kedokteran
Standar Fasilitas

Audit Medis

Kendali mutu
Kendali biaya

Organisasi Profesi

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Input

Proses

Kompetensi
SDM
Fasilitas

Kebijakan

Output

Standar Pelayanan
S O P / Protap
Indikator
Mutu

Juknis

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan

Staf

Peralatan

Masalah

Pelanggan

Prosedur

Plan

Action
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat

Check

(5)
Memeriksa
akibat
pelaksanaan

(1)
Menentukan
Tujuan dan
(2)
sasaran
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
pendidikan dan
latihan (3)
(4)
Melaksanakan
Pekerjaan

Siklus PDCA

Do