Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Hormon tiroid merupakan hormon yang berperan untuk metabolisme energi,
nutrisi, dan ion organik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan
perkembangan berbagai jaringan, Pada periode kritis hormon ini juga untuk
perkembangan susunan syaraf pusat dan tulang. Hormon ini mempengaruhi
beberapa jaringan dan sel melalui berbagai pola aktivasi genomik dan sintesis
protein serta reseptor yang mempunyai arti penting untuk berbagai aktivitas.
Kelenjar tiroid mengambil yodium dari darah (yang kebanyakan datang dari
makanan-makanan seperti seafood, roti, dan garam) dan menggunakannya untuk
memproduksi hormon-hormon tiroid. Dua hormon-hormon tiroid yang paling
penting adalah thyroxine (T4) dan triiodothyronine (T3) mewakili 99.9% dan
0.1% dari masing-masing hormon-hormon tiroid. Hormon yang paling aktif
secara biologi (contohnya, efek yang paling besar pada tubuh) sebenarnya adalah
T3. Sekali dilepas dari kelenjar tiroid kedalam darah, suatu jumlah yang besar dari
T4 dirubah ke T3 - hormon yang lebih aktif yang mempengaruhi metabolisme selsel.
Hipotiroid adalah suatu kelainan oleh berbagai sebab dimana kelenjar tiroid
mengalami

penurunan

atau

kegagalan

baik

untuk

memproduksi

atau

mengeluarkan hormon tiroid untuk jumlah yang adekuat. Hipotiroid disebabkan


oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan
organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan

respon jaringan terhadap hormon tiroid. Penyebab tersering kasus hipotiroid


dikarenakan penyakit tiroiditis kronik autoimun (Hashimoto Disease), defisiensi
intake iodium, terapi iodine radioaktif maupun pembedahan kelenjar tiroid.3
Hipotiroid biasanya disebabkan oleh proses primer dimana jumlah produksi
hormon tiroid oleh kelenjar tiroid tidak mencukupi. Dapat juga sekunder oleh
karena gangguan sekresi hormon tiroid yang berhubungan dengan gangguan
sekresi Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang adekuat dari kelenjar hipofisis
atau karena gangguan pelepasan Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari
hipotalamus (hipotiroid sekunder atau tersier). Hal tersebut akan mengakibatkan
penurunan laju metabolisme tubuh dan penurunan glukosaminoglikan di
interstisial terutama dikulit dan otot Manifestasi klinis pada pasien akan
bervariasi, mulai dari asimtomatis sampai keadaan koma dengan kegagalan
multiorgan (koma miksedema).
The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES
III) yang melakukan survey pada 17.353 individu yang mewakili populasi di
Amerika Serikat melaporkan frekuensi hipotiroidisme sebesar 4,6% dari populasi
(0,3% dengan klinis jelas dan 4,3% sub klinis). Lebih banyak ditemukan pada
wanita dengan ukuran tubuh yang kecil saat lahir dan indeks massa tubuh yang
rendah pada masa kanak-kanak. Dan prevalensi hipotiroidisme ini lebih tinggi
pada ras kulit putih (5,1%) di bandingkan dengan ras hispanik (4,1%) dan AfrikaAmerika (1,7%).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

DEFINISI
Hipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi

hormon tiroid yang abnormal rendahnya atau suatu penyakit yang disebabkan oleh
gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan
organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, serta gangguan respon
jaringan terhadap hormon tiroid.
Hipotiroid dapat diklasifikasikan menjadi hipotiroid primer, sekunder &
tersier (sentral), serta resistensi jaringan tubuh terhadap hormon tiroid. Hipotiroid
primer terjadi akibat kegagalan tiroid memproduksi hormon tiroid, sedangkan
hipotiroid sekunder adalah akibat defisiensi hormon TSH yang dihasilkan oleh
hipofisis. Hipotiroid tersier disebabkan oleh defisiensi TRH yang dihasilkan oleh
hipotalamus. Penyebab terbanyak hipotiroid adalah akibat kegagalan produksi
hormon tiroid oleh tiroid (hipotiroid primer).

2.2

EPIDEMIOLOGI
Hipotiroid merupakan suatu penyakit kronik yang sering ditemukan di

masyarakat. Diperkirakan prevalensinya cukup tinggi di Indonesia mengingat


tersering adalah tiroiditis autoimun.
Insidensi hipotiroid sebagian besar penduduk bermukim didaerah defesiensi
iodium. Sebaliknya di negara-negara Barat, penyebab bervariasi tergantung
kepada faktor geografik dan lingkungan seperti kadar iodium dalam makanan dan
asupan zat goitrogenik. Selain itu juga berperan faktor genetik dan distribusi usia

dalam populasi tersebut. Diseluruh dunia penyebab hipotiroid terbanyak adalah


akibat kekurangan iodium. Sementara itu dinegara-negara dengan asupan iodium
yang mencukupi, penyebab tersering adalah tiroiditis autoimun. Di daerah
endemik, prevalensi hipotiroid adalah 5 per 1000, sedangkan prevalensi hipotiroid
subklinis sebesar 15 per 1000. Hipotiroid umumnya lebih sering dijumpai pada
wanita, dengan perbandingan angka kejadian hipotiroid primer di Amerika adalah
3,5 per 1000 penduduk untuk wanita dan 0,6 per 1000 penduduk untuk pria.
2.3 KLASIFIKASI
Hipotiroidisme Sentral (HS)
Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena ada kegagalan hipofisis, maka
disebut hipotiroidisme sekunder (HS), sedangkan apabila kegagalan terletak di
hipotalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis.
Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor, gangguan visus, sakit kepala,
tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing,
hormon pertumbuhan akromegali, prolacktin galaktorea pada wanita dan
impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis
lobus anterior adalah: gonadotrophin, ACTH, hormon hipofisis lain dan TSH.
Tabel 3. Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP) dan Hipotiroidisme Sentral
(HS)
Penyebab

Penyebab

Hipotiroidisme Sepintas

Hipotiroidisme

Hipotiroidisme Primer

(transient)

Sentral (HS)
Lokalisasi hipofisis
atau hipotalamus
1. Tumor, infiltrasi
tumor

(HP)
1. Hipo- atau agenesis
kelenjar tiroid
2. Destruksi

kelenjar

tiroid
a.

Pasca radiasi

(sindrom Sheehan

b.

Tiroiditis

3. Iatrogen (radiasi,

de

Quervain

2. Nekrosis iskemik
pada hipofisis)

1. Tiroiditis
2. Silent thyroiditis
3. Tiroiditis
postpartum
4. Hipotiroidisme

autoimun
Hashimoto

operasi)

c.

4. Infeksi (sarcoidosis

Tiroiditid

De

Quervain

histiosis)

d.

Postpartum
tiroiditis

3. Atrofi (berdasar
autoimun)
4. Dishormogenesis
sintesis hormon
5. Hipotiroidisme
transien (sepintas)
Hipotiroidisme Primer (HP).
Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormon berkurang akibat
anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan etiologi terbanyak dari
hipotiroidisme kongenital di negara barat. Umumnya ditemukan pada program
skrining massal.
Kerusakan tiroid dapat terjadi karena :
1). Operasi
2). Radiasi
3). Tiroiditis autoimun
4). karsinoma
5). Tiroiditis subakut
6). Dishormonogenesis, dan
7). Atrofi.
Pascaoperasi. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih
kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain, strumektomi parsial jarang
menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi
hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun, baik karena jumlah
jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya.
Pascaradiasi. Pemberian RAI (radioactive iodine) pada hipertiroidisme
menyebabkan lebih dari 40 - 50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun.

Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme


sebesar < 5%. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia.<20 th : 52% 20
tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi, namun tergantung juga dari dosis radiasi.
Tiroiditis autoimun. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun, di mana
berperan antibodi antitiroid, yaitu Ab terhadap fraksi tiroglobulin (antibodiantitiroglobulin, ATg-Ab) dan/atau fraksi mikrosomal (antibodi-antimikrosomal
AM-Ab). Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Faktor
predisposisi meliputi: toksin, yodium, hormon (estrogea. meningkatkan respon
imun, androgen, dan. supresi kortikosteroid), stres mengubah interaksi sistem
imun dengan neuroendokrin. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya
mencolok. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak
permanen. Dengan obat T4 selama setahun, 20% kasus memburuk, 40% kasus
tetap, dan ada perbaikan pada 19% sedangkan 11.4% kasus sembuh.
Tiroiditis pascapartum. Merupakan peristiwa autoimun yang terjadi pada
wanita

postpartum,

dengan

silih

berganti

antara

hipotiroidisme

dan

hipertiroidisme Dapat sebagai penyakit sendiri atau eksaserbasi Graves. Ada fase
toksis dan fase hipotiroidisme dengan depresi. Apabila ditemukan antibodi tiroid
di trimester pertama kehamilan, maka peluang menderita tiroiditis di fase
postpartum sebesar 33-50%. Monitoring jangka panjang penting sebab 23% akan
menjadi hipotiroidisme menetap, dan selebihnya eutiroid dalam tempo setahun.
Antibodi-anti TPO dan antibodi-antiTg merupakan penanda untuk AIT pada
kehamilan. Prevalensi PATD (Postpartum Autoimmune Thyroid Disease) didapat
5.5%.
Tiroiditis Subakut (De Quervain) Nyeri dikelenjar/sekitar, demam,
menggigil Etiologi: virus. Akibat nekrosis jaringan, hormon merembes masuk
sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme) Penyembuhan
didahului dengan hipotiroidisme sepintas.
Dishormonogenesis. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkahlangkah proses hormonogensis. Keadaan ini diturunkan, bersifat resesif Apabila
defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme
neonatal, namun pada defek ringan baru pada usia lebih lanjut. Defective

organification adalah salah satu sebab hipotiroidisme kongenital. Meskipun


terdeteksi mutasi titik tunggal dari GaC pada 1265 pasang basa gen TPO, tetapi
ekspresi asam aminonya tidak berubah. Diduga ada perubahan struktur tersier
molekul TPO. Satu kasus usia 16 th dengan dishomonogenesis dari RS Dr.
Kariadi telah dilaporkan di Medika tahun 2001.
Karsinoma. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer/ sekunder, amat
jarang.
Hipotiroidisme Sepintas. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah
keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Kasus ini sering dijumpai.
Misalnya pascapengobatan RAI, pascatiroidektomi subtotalis. Pada tahun pertama
pasca operasi morbus Graves, 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan
dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali, sehingga
jangan tergesa memberi substitusi. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi
yodium keadaan ini banyak ditemukan, dan mereka berisiko mengalami gangguan
perkembangan saraf.
2.4

ANATOMI KELENJAR TIROID


Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil yang berbentuk seperti kupu-kupu,

terletak pada bagian depan leher tepat dibawah kedua sisi laring dan terletak di
sebelah anterior trakea. Kelenjar ini mensekresi dua hormon tiroid yaitu tiroksin
atau T4 dan triiodotironin atau T3, dan hormon-hormon itu khusus dibuat di
dalam kelenjar tiroid. produksi T3 dan T4 merupakan proses yang kompleks dan
dapat dikatakan unik untuk kelenjar tiroid.7 Iodium merupakan unsur utama yang
diperlukan untuk membuat hormon tiroid. iodium adalah zat gizi mikro yang
diperoleh tubuh kita dari makanan termasuk garam beriodium. jadi iodium
merupakan unsur penting di dalam nutrisi.

Gambar 1. Letak Kelenjar Tiroid


Fungsi kelenjar tiroid dikendalikan oleh suatu hormon lain yaitu TSH yang
dibuat dalam kelenjar hipofisis, suatu kelenjar yang terletak di otak. TSH mutlak
diperlukan untuk suatu fungsi tiroid yang baik. Hormon tiroid memainkan
peranan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. jika kelenjar tiroid
tidak berkembang sempurna, maka tidak akan menghasilkan hormon yang cukup
untuk pertumbuhan bayi dan perkembangan otak yang normal. Hormon tiroid
didalam tubuh diperlukan untuk mengoptimalkan kerja semua jaringan dan organ.
pada keadaan kekurangan hormon tiroid maka berbagai proses kehidupan akan
terhambat. karena pada bayi jaringan otak sedang berkembang sangat cepat, maka
jumlah hormon tiroid yang normal amat sangat penting untuk tumbuh kembang
mereka.
2.5 FISIOLOGI HORMON TIROID
Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan
empat mekanisme : (1) sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana
hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan
dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang pada gilirannya
merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid; (2)
deiodininase hipofisis dan perifer, yang memodifikasi efek dari T4 dan T3; (3)
autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya

dengan suplai iodinnya; dan (4) stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh
autoantibodi reseptor TSH.
Thyrotropin-Releasing Hormone
Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan suatu tripeptida, piroglutamilhistidil-prolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan
supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan eminensia mediana dari
hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke batang
hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis dan
pelepasan dari TSH. TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak,
dan medulla spinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter.
Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan denganreseptor membran spesifik
pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsangsintesis dan pelepasan TSH
maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat dari
reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH; estrogen meningkatkan
reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH.
TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui
sistem portal hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH.
Baik hipotalamus dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH.
T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di
jaringan perifer.

Gambar 2. Sumbu hipotalamus-hipofisis-hipotiroid

Tirotropin
Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid), atau tirotropin
(TSH), merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh
tirotrop dari kelenjar hipofisis anterior. Mempunyai berat molekul sekitar 28.000
dan terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen, alfa dan beta.
Subunit alfa lazim untuk dua glikoprotein hipofisis lain, FSH dan LH, dan juga
untuk hormone plasenta hCG; subunit beta berbeda untuk setiap hormon
glikoprotein dan memberikan sifat pengikatan dan aktivitas biologik yang
spesifik. Subunit alfa manusia mempunyai suatu inti apoprotein dari 92 asam
amino dan mengandung satu rantai oligosakarida.
Secara normal, hanya subunit dan TSH utuh ditemukan dalam serum. Kadar dari
subunit adalah sekitar 0,5-2,0 g/L; terjadi peningkatan pada wanita
pascamenopause dan pada pasien dengan TSH-secreting pituitary tumor . Kadar
serum dari TSH adalah sekitar 0,5-5 mU/L; meningkat pada hipotiroidisme dan
menurun pada hipertiroidisme, baik karena endogen ataupun akibat asupan
hormon tiroid per oral yang berlebihan. Waktu-paruh TSH plasma adalah sekitar
30 menit, dan kecepatan produksi harian adalah sekitar 40-150 mU/hari.
Kontrol Sekresi TSH Hipofisis
Dua faktor utama yang mengendalikan sintesis dan pelepasan TSH adalah
kadar T3 intratirotrop, yang mengontrol mRNA untuk sintesis dan pelepasan TS,
dan TRH, yang mengendalikan glikosilasi, aktivasi, dan pelepasan TSH . Sintesis
dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3 yang tinggi (hipertiroidisme)
dan dirangsang oleh kadar hormon tiroid rendah (hipotiroidisme).
Di samping itu, hormon-hormon dan obat-obatan tertentu menghambat sekresi
TSH. Dalam hal ini termasuk somatostatin, dopamin, agonis dopamin seperti
bromokriptin, dan glukokortikoid. Penyakit akut dan kronik dapat menyebabkan
penghambatan dari sekresi TSH selama penyakit aktif, dan kemungkinan terdapat
peningkatan balik dari TSH pada saat pasien pulih. Besarnya efek ini bervariasi;
dengan demikian, obat-obatan yang disebutkan di atas mensupresi TSH serum,
tetapi biasanya akan dapat dideteksi. Sebaliknya, hipertiroidisme akan

10

menghentikan sekresi TSH sama sekali. Pengamatan ini secara klinik penting
dalam menginterpretasi kadar TSH serum pada pasien yang mendapatkan terapi
ini. Lesi atau tumor destruktif dari hipotalamus atau hipofisis anterior dapat
mengganggu sekresi TRH dan TSH dengan destruksi dari sel-sel sekretori. Hal ini
akan menimbulkan "hipotiroidisme sekunder" akibat destruksi tirotrop hipofisis
atau "hipotiroidisme tersier" akibat destruksi dari TRH-secreting neuron.
Regulasi Autoimun
Kemampuan dari limfosit B untuk mensintesis antibodi reseptor TSH yang
dapat menghambat aksi dari TSH ataupun meniru aktivitas TSH dengan berikatan
dengan daerah-daerah yang berbeda pada reseptor TSH memberikan suatu bentuk
pengaturan tiroid oleh sistem kekebalan (1,2,4) Dengan demikian, sintesis dan
sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda : (1) tingkat
dari hipotalamus, dengan mengubah sekresi TRH; (2) tingkat hipofisis, dengan
menghambat atau merangsang sekresi TSH; dan (3) tingkat tiroid, melalui
autoregulasi dan blokade atau perangsangan dari reseptor TSH .6

Skema 1 . Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid

11

Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga
ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95%
yodium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04 0,57%) dan jaringan. Dalam gambar 3 terlihat bahwa, dalam keadaan
keseimbangan (homoeostasis) masukan yodium sehari dapat diperkirakan dengan
mengukur jumlah yodium yang dikeluarkan dalam air kemih perhari.

Gambar.3. Jumlah yodium


Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid, berasal dari
sel parafolikular (sel CO). Hormon ini berperan aktif dalam metabolisme kalsium
dan tidak berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal
hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi
adanya Carcinoma medullare tihyroid.
BIOSINTESIS HORMON TIROID
Hormon tiroid amat istimewa karena mengandung 59-65% elemen
yodium. Hormon T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang
ada di tiroglobulin. Awalnya terbentuk mono- dan diiodotirosin, yang kemudian
mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.
Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam
beberapa tahap, sebagian besar distimulir oleh TSH, yaitu tahap a), tahap
12

trapping; b), tahap oksidasi; c), tahap coupling; d), tahap penimbunan atau
storage; e), tahap deiyodinasi; f), tahap proteolisis dan g), tahap pengeluaran
hormon dari kelenjar tiroid.

Gambar 3. Gambar

skema proses

bioseintesis

hormone

tiroid.
Yodida (I) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di
membran plasma basal sel folikel. Protein tranporter ini disebut sodium iodide
symporter (NIS), berada di membran basal, dan kegiatannya tergantung adanya
energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH
sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500X lebih
tinggi dibanding kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya
yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN) dan perklorat
(C104) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain dapat menghambat pompa
yodida ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut: Tc04 ,SeCN ,N02 3Br. Baik
Tc04 maupun perklorat secara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake
yodida dengan cara inhibisi kompetitif pada pompa yodium. Meskipun kalah kuat,
tetapi nitrit (NO,) dan Br juga dapat menghambat, asal kadarnya cukup tinggi.

13

Berdasarkan hal ini maka perchlorate discharge test dilakukan untuk


mendiagnosis

adanya

defek

proses

yodinasi

yang

bersifat

kongenital.

Pertechnetat (Tc04) jugamampu lewat pompa yang sama, dan dalam klinik
pertechnetat radioaktif dimanfaatkan untuk memindai kelenjar tiroid. (Gambar 3
dan 4)
Tiroglobulin satu glikoprotein 660kDa disintesis di retikulum endoplasmik
tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat Golgi. Hanya molekul Tg tertentu
(folded molecule) mencapai membran apikal, dimana peristiwa selanjutnya terjadi.
Adapun protein kunci lain yang akan berperan adalah tiroperoksidase (TPO).
Proses di apeks melibatkan iodide, Tg, TPO dan hidrogen peroksida (H 2O2).
Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH oksidase. Yodida
dioksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu tirosil
yang ada dalam rantai peptida Tg , membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5diiodotirosin (DIT). Kemudian, dua molekul DIT (masih berada dan merupakan
bagian dari Tg) menggabung menjadi T4, dengan cara menggabungkan grup
diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether
link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan aseptor DIT.
(Tabel 1)
Tabel 1. Tahap Yodinasi Triolobulin dalam Mensinsintesis Tiroksin
Tahap yodinasi tiroglobulin dalam pembentukan tiroksin
NADPH oksidase
++

NADPH + O2 + Ca -----------------------------------------

H2O2 + NADP

TPO

H2O2 + 1 --------------------------------------------------------

TPO

I + Tg Tyr ---------------------------------------------------

Tg - DIT

TPO

Tg DIT-------------------------------------------------------Tg T 4
Gambar 4. Peran NIS dalam transportasi yodium masuk sel folikel. Bulatan
terbuka adalah NA+K+ATPase pendorong reaksi ini, sedang transport I lewat
14

membran apeks oleh pendorin. Sintesis hormone terjadi di keloid tepatnya di


colloid-apical membrane yang dikatalisir oleh TPO).
Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan ekstrasel yaitu di
lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T 3 dan T4 dan
sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar
terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun
yodium, yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.
Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di
ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh
enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase
katepsin C, B dan L, dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya ialah dilepaskan
T4 dan T3 (yodotironin) bebas ke sirkulasi,sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT
(yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh yodotirosin
deyodinase, dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid
(intrathyroidal pool) sebagai upaya untuk konservasi yodium.

Gambar.5.
proses pengeluaran hormon
Proses katalisasi yodinasi tiroglobulin ini terjadi secara maksimal pada
tiroglobulin yang belum diyodinasi sama sekali dan mengurang pada yang telah
diyodinasi. Proses yodinasi ini dipengaruhi berbagai obat seperti : tiourea, propiltiourasil (PTO), metiltiourasil (MTU), yang semuanya mengandung grup N C SH.

15

Dengan demikian obat ini amat berguna untuk menghambat pekerjaan kelenjar
yang hiperaktif dan digunakan di klinik. Metilmerkaptoimidazol (MMI) adalah
obat yang populer di Amerika sedangkan karbimazol (CBZ) populer di Inggris
Secara klinis antara keduanya tak banyak berbeda, sebab karbimazol akan segera
dihidrolisis menjadi metilmerkaptoimidazol (MMI) dalam tubuh. Proses
tangkapan yodium, sintesis Tg, proses yodinasi di apeks serta proses endositosis
dipengaruhi oleh jenuhnya yodium intrasel. Dalam hal ini akan dibentuk
yodolipids atau yodolakton yang berpengaruh atas generasi H 2O2 yang
mempengaruhi keempat proses tersebut. Hal ini dikenal sebagai autoregulasi
kelenjar tiroid. Pemberian yodium dalam jumlah banyak dan akut menyebabkan
terbentuknya yodolipid banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis
hormon berkurang, dikenal sebagai efek Wolff-Chaikoff. Namun, proses akan
berkurang dengan sendirinya karena yodolipid yang dibentuk akan juga berkurang
atau hilang, dan terjadi escape. Apabila tiroid tidak dapat mengadakan adaptasi
misalnya pada tiroiditis autoimun atau pasien dengan dishormonogenesis, maka
akan terjadi hipotiroidisme yang iodine induced
Beberapa goitrogen alamiah berefek di tahap ini juga, sehingga produksi
hormon ber-kurang dan sebagai akibatnya memberi reaksi umpan balik berupa
gondok. Dalam sebaran tertentu yodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi kadar
yodium plasma, sehingga makin tinggi kadar yodium intrasel akan makin banyak
yodium terikat, dan sebaliknya pada defsiensi yodium, yodium yang terikat
menjadi kurang (dengan akibatnya T3 dibuat lebih banyak daripada T4) (Apabila
hormon ini disekresikan akan terlihat kadar T3 di darah meningkat, satu fenomen
yang lazim ditemukan di daerah GAKI berat, dikenal sebagai preferential
secretion of hormone).
Kelenjar tiroid manusia mempunyai kemampuan untuk menyerap serta
mengkonsentrasikan yodida dari sirkulasi. Kemampuan ini dipunyai juga oleh selsel kelenjar ludah, mukosa lambung, kelenjar susu, meskipun tidak satupun
mempunyai kapasitas untuk mengubahnya menjadi hormon tiroid. Demikian pula

16

ditemukan NIS di sel payudara. Sifat ini sekarang sedang diteliti bagaimana
meningkatkan eskpresi NIS hingga yodium radioaktif dapat masuk ke sel sel
kanker payudara dalam rangka pengobatannya.
Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya di sel belum
diketahui secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon ini melewati
membran basal, fenestra sel kapiler, kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam
sistem sirkulasi yaitu thyroid binding protein. Yodium kadar tinggi menghambat
tahap ini. Sifat ini digunakan dokter untuk mengelola krisis tiroid, di mana harus
diusahakan penurunan kadar hormon secara cepat di sirkulasi. Produksi sehari T4
kira kira 80 100 mg sedangkan T3 26 39 mg. Akhir akhir ini dibukti-kan bahwa 30
40% T3 endogen berasal dari konversi ekstratiroid T4 menjadi T3. (Tabel 2) .
Tabel 2. Beberapa Faktor Penentu untuk Sintesis dan Pengeluaran Hormon
Tiroid
Lokasi pada
Tiroid transkripsi faktor Gen

Fungsi
Transkripsi gen

(TTF)

Tg,TPO,TSHr

reseptor TSH (TSHr)

Membran basal

Mediasi efek TSH

Na/I symporter (NIS)

Membran basal

Transpor I masuk sel

Tiroglobulin (tg)

Sel, lumen folikel

Matriks untuk formasi


hormone

Tiroperoksidase (TPO)

Membran apikal

Katalis oksidase I dan


coupling yodotirosin

H2O2

Membran apikal

Substrat TPO

Pendrin

Membran apikal

CI/I transporter

Katespin C,D,L

Lisosom

Digesti Tg

Tiroid Yodotirosin

Sitoplasma

Deyodinasi DIT dan

deyodinase
5-yodotironin
deyodinase

MIT
Membran basal
Deyodinasi T4 menjadi

17

T3
Transportasi Hormon
Baik T3 maupun T4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding
protein). Hanya 0, 35% T4 total dan 0,25% T3 total berada dalam keadaan bebas.
Ikatan T3 dengan protein tersebut kurang kuat dibandingkan dengan T 4, tetapi
karena efek hormonnya lebih kuat dan turnover nya lebih cepat, maka T 3 ini
sangat penting. Ikatan hormon terhadap protein ini makin melemah berturut turut
TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin, disebut
pula transtiretin), serum albumin. Dalam keadaan normal, kadar yodotironin
total menggambarkan kadar hormon bebas, namun pada keadaan tertentu jumlah
protein binding dapat berubah. Meninggi pada neonatus, penggunaan estrogen
termasuk kontrasepsi oral, penyakit hati kronik dan akut, naiknya sintesis di hali
karena pemakaian kor-tikosteroid dan kehamilan, dan menurun pada penyakit
ginjal dan hati kronik, penggunaan androgen dan steroid anabolik, sindrom
nefrotik, dan dalam keadaan sakit berat. Penggunaan obat tertentu misalnya
salisilat, hidantoin dan obat anti inflamasi seperti fenklofenak menyebabkan kadar
hormon total menurun karena obat tersebut mengikat protein secara kompetitif,
akibatnya kadar hormon bebas meningkat. Arti klinis kadar hormon perlu
diinterpretasikan dengan memperhatian faktor faktor tersebut.
Metabolisme T3 dan T4,
Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24 30 jam, Sebagian
T4 endogen (5 17%) mengalami konversi lewat proses monodeyodinasi menjadi
T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan (konversi) ini
ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3, (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang secara metabolik tidak aktif.
Agaknya deyodinasi T4 menjadi rT3 ini digunakan untuk mengatur metabolisme
pada tingkat selular. Karena hormon aktif ialah T3 bukan T4 maka harus terjadi

18

dulu

konversi menjadi T3 dahulu supaya mampu berfungsi dengan baik. Dengan


adanya deiodinases, hormon aktif dapat dipertahankan guna mendukung
kebutuhan manusia Dikenal 3 macam deyodinase utama: DI, DII and D III
masing-masing

dengan

fungsi khusus. Deyodinasi tipe 1 : konversi T 3, di

perifer dan tidak berubah pada waktu hamil. Deyodinasi tipe II mengubah T 4 a T3
secara lokal (di plasenta, otak serta susunan saraf pusat, dan mekanisme ini
penting untuk mempertahankan kadar T3 lokal. Deyodinasi tipe DIII: mengubah
T4 menjadi rT3 dan T3 a T2, khususnya di plasenta dan dimaksud mengurangi
masuknya hormon berlebihan dari ibu ke fetus.
Keadaan di mana konversi T4 atau T3 berkurang terjadi pada: kehidupan
fetal, restriksi kalori, penyakit hati, penyakit sistemik berat, defisiensi selenium
dan pengaruh berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propanolol,
amiodaron, beberapa bahan kontras seperti asam yopanoat, natrium ipodas).
MEKANISME KERJA HORMON TIROID DI TINGKAT SEL
Kerja hormon di perifer dapat dilihat pada Gambar 5 dalam Panel A dan
Panel B. Keduanya menggambarkan sel dalam keadaan pasif, sebelum dimasuki
hormon tiroid, dan fase aktif, dimana hormon T3 baik langsung dari sirkulasi
maupun T4 yang masih harus dikonversi dari T4 menjadi T3 mempengaruhi
transkripsi gen, sehingga terjadi efek khusus sel.

19

Gambar 6. Keterangan : TR-LBD = T3 receptor ligand-binding domain, TRDBD T3 receptor DNA-binding domain, RXR-LBD retinoid X receptor ligandbinding domain, RXR-DBD retinoid X receptor DNA-binding domain, TRE
thyroid hormone element, TBPs thyroxine-binding proteins; 5DI = 5=deiodinase
Panel A. Fase inaktif: ikatan TR dimer pada TRE bersama co-represor
menghambat transkripsi gen.
Panel B. Fase aktif Hormon bebas masuk ke sel dengan sisitem transpor khusus.
Di sel terjadi konversi T4 a T3 oleh 5-deyodinasi dan T3 bergerak ke arah inti dan
berikatan dengan TR-LBD dari monomer TR. Ikatan ini menyebabkan lepasnya
TR homodimer dan heterodimerisasi dengan RXR pada TRE dan dilepasnya
korepresor. Sebaliknya terjadi ikatan dengan koaktivator. Dengan adanya
kompleks TR-koaktivator ini terjadi transkripsi gen yang menyebabkan sintesis
protein khas sel tersebut.
EFEK METABOLIK HORMON TIROID
Hormon tiroid memang satu hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua
proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau
hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain
seperti tersebut di bawah ini.

Termoregulasi (jelas pada miksedema atau koma miksedema dengan


temperatur sub-optimal) dan kalorigenik
20

Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi


dalam dosis besar bersifat katabolik.

Metabolisme karbohidrat Bersifat diabeto-genik, karena resorpsi intestinal


meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot
menipis dan degradasi insulin meningkat.

Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses


degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat,
sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada
hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.

Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan


hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia,
kulit kekuningan.
Lain-lain. gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus

traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare;


gangguan faal hati; anemia defisiensi Fe dan hipertiroidisme.
EFEK FISIOLOGIK HORMON TIROID
Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya
menghasilkan panas dan konsumsi oksigen meningkat, pertumbuhan, maturasi
otak dan susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena
reseptor beta adrenergik yang bertambah. Tetapi ada juga efek yang nongenomik
misalnya meningkatnya transpor asam amino dan glukosa, menurunnya enzim
tipe-2 5-deyodinasi di hipofisis.
Pertumbuhan Fetus. Sebelum minggu 11 tiroid fetus belum bekerja, juga
TSHnya. Dalam keadaan ini karena DIII tinggi di plasenta hormon tiroid bebas
yang masuk fetus amat sedikit, karena di inaktivasi di plasenta. Meski amat
sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan lahirnya bayi
kretin (retardasi mental dan cebol).

21

Efek pada Konsumsi Oksigen, Panas dan Pembentukan Radikal


-Bebas. Kedua peristiwa di atas dirangsang oleh T3, lewat Na+K+ATPase di semua
jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon
tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion
superoksida meningkat.
Efek Kardiovaskular. T3 menstimulasi a), transkripsi miosin hc- dan
menghambat miosin hc-p, akibatnya kontraksi otot miokard menguat, b),
transkripsi Ca2+ATPase di retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik ,
c), mengubah konsentrasi protein G, reseptor, adrenergik, sehingga akhirnya
hormon tiroid ini punya efek yonotropik positif. Secara klinis terlihat sebagai
naiknya curah jantung dan takikardia.
Efek Simpatik. Karena bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard,
otot skelet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor
adrenergik alfa miokard, maka sensitivitas terhadap katekolamin amat tinggi pada
hipertiroidisme dan sebaliknya pada hipotiroidisme.
Efek Hematopoetik. Kebutuhan akan oksigen pada hipertiroidisme
menyebabkan eritropoiesis dan produksi eritropoetin meningkat. Volume darah
tetap namun red cell turn over meningkat.
Efek Gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat.
Kadang ada diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung
melambat. Hal ini dapat menyebabkan bertambah kurusnya seseorang
Efek pada Skelet. Turn-over tulang meningkat resorsbi tulang lebih
terpengaruh dari pada pembentukannya. Hipertiroidisme dapat menyebabkan
osteopenia.

Dalam

keadaan

berat

mampu

menghasilkan

hiperkalsemia,

hiperkalsiuria dan penanda hidroksiprolin dan cross-link piridium

22

Efek Neuromuskular. Turn-over yang meningkat juga menyebabkan


miopati disamping hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan. Kontraksi
serta relaksasi otot meningkat (hiperrefleksia).
Efek Endokrin. Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan metabolic turnover banyak hormon serta bahan farmakologik. Contoh: waktu paruh kortisol
adalah 100 menit pada orang normal tetapi menurun jadi 50 menit pada
hipertroidisme dan 150 menit pada hipotiroidisme. Untuk ini perlu diingat bahwa
hipertiroidisme dapat menutupi (masking) atau memudahkan unmasking kelainan
adrenal.
2.5 PATOFISIOLOGI

Skema.2. Patofisiologi

23

Skema.3. Patofisiologi

Hormon tiroid sendiri diatur oleh hormon yang dihasilkan kelenjar hipofisis
(pituitari) yang berlokasi di otak. Pada gilirannya, hipofisis diatur sebagian oleh
hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon
tiroid pada kelenjar hipofisis) dan sebagian oleh Hipothalamus. Hipothalamus
melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH),
yang mengirim sebuah signal ke hipofisis untuk melepaskan thyroid stimulating
hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk
melepas hormon-hormon tiroid. Jika terdapat aktivitas yang menurun dari salah
satu kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang
dibentuk akan menurun bahkan tidak dihasilkan, dengan demikian berakibat pada
24

keadaan hipotiroid. Angka atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh
kelenjar hipofisis. Jika kadar hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk tidak
bisa membuat tubuh berfungsi normal atau berkurang, pelepasan TSH
ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk
memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah
berlebihan dari hormon tiroid yang beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika
pituitari mencoba untuk mengurangi produksi hormon tiroid.

Gambar 7. Axis hipothalamus, hipofisis dan tiroid


Oleh karena etiologi Hipotiroidism yang beragam, perjalanan penyakitnya
pun berbeda, walaupun demikian Manifestasi klinis yang ditimbulkan berasal dari
konsentrasi TSH yang tinggi dan FT4 yang rendah di dalam serum, karena
kebanyakan kondisi seperti ini sudah menimbulkan gejala pada pasien. Hipotiroid
subklinis ketika terjadi peningkatan TSH dengan kadar FT4 normal pada pasien
bisa saja tanpa gejala.
Tiroiditis Hashimoto atau tiroiditis autoimun kronik merupakan kelainan
hipotiroid yang paling banyak dijumpai di daerah dengan kadar yodium yang
cukup. Penyakit ini merupakan kelainan autoimun yang dimediasi oleh faktor

25

seluler dan antibodi yang mengakibatkan destruksi jaringan tiroid. Kelainan ini
mempunyai dua tipe yaitu tipe goiter dan tipe atropik. Keduanya dibedakan
berdasarkan adanya infiltrasi limfositik, fibrosis dan hiperplasi sel folikuler tiroid
pada kelenjar tiroid. Destruksi dari sel-sel tiroid pada tipe atropi diperkirakan
berhubungan dengan subkelas dari kompleks histokompatibilitas mayor antigen
kelas II. Pada penderita tiroiditis Hashimoto ditemukan peningkatan konsentrasi
IgG serum.
Lebih dari 90% penderita tiroiditis Hashimoto mempunyai kadar antibodi
terhadap tiroglobulin, antibodi terhadap tiroid peroksidase atau antibodi terhadap
tiroid Na/l transporter yang tinggi dalam tubuhnya. Antibodiantibodi tersebut
tidak memiliki aktivitas fungsional. Antibodi antitiroid tidak perlu diperiksa
secara rutin pada penderita hipotiroid primer yang bergejala, karena hampir
semuanya menderita tiroiditis Hashimoto. Meskipun demikian pemeriksaan
tersebut diperlukan untuk meramalkan kemungkinan hipotiroid permanen di masa
depan pada penderita hipotiroid subklinis atau hipotiroid post partum. Tiroiditis
Hashimoto biasanya bersifat permanen. Hasil biopsi ulangan hanya menunjukkan
sedikit perubahan histologis, demikian juga kadar antibodi antitiroid juga
menunjukkan sedikit perubahan pada sebagian besar penderita. Meskipun
demikian, sebagian kecil penderita dapat mengalami remisi dan tidak memerlukan
terapi pengganti hormon tiroid.
Pembedahan kelenjar tiroid sebagian atau keseluruhan pada pasien dengan
nodul tiroid, kanker tiroid atau penyakit Graves hampir bisa dipastikan menjadi
hipotiroid karena penurunan sekresi hormon akibat hilangnya jaringan penghasil

26

hormon tiroid. jika sebagian kelenjar disisakan, mungkin saja bisa mensekresikan
kadar hormon tiroid yang cukup di dalam darah. Begitu pula dengan terapi
radioaktif menggunakan iodine (I-131) yang tujuannya menghancurkan kelenjar
tiroid dapat mengakibatkan hampir semua pasien kehilangan sebagian bahkan
keseluruhan fungsi kelenjar tiroid.
Kelenjar tiroid memerlukan intake iodium untuk menghasilkan hormon T3
dan T4. Iodium diserap tubuh dari makanan dan melalui darah didistribusikan ke
kelenjar tiroid. Jika intake iodium cukup, produksi hormon tiroid akan tetap
seimbang. Pada keadaan dimana kurangnya intake iodium maka prekursor
pembentukan hormon tiroid juga berkurang keadaan ini bisa menyebabkan atau
memperburuk keadaan hipotiroid pada pasien.
Selain itu, keadaan hipotiroid dapat dicetuskan oleh berkurangnya atau
hilangnya impuls oleh TSH yang dibentuk oleh kelenjar hipofisis untuk
membentuk hormon tiroid. Hal ini dapat disebabkan kerusakan kelenjar hipofisis
oleh karena tumor, radiasi, atau pembedahan yang membuat hipofisis tidak bisa
memberikan impuls yang cukup ke kelenjar tiroid sehingga terjadi penurunan
produksi hormon tiroid.
Obat-obatan seperti amiodaron, litium, interferon alfa dan interleukin-2 bisa
menghambat kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon. Obat-obat ini paling
sering menjadi pemicu keadaan hipotiroid pada pasien yang memiliki
kecenderungan genetik pada penyakit tiroid autoimun.

27

2.6 MANIFESTASI KLINIS


Gejala hipotirodisme dapat dibedakan menjadi 2 kelompok:
1). Yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan
2). Spesifik, disebabkan karena penyakit dasarnya. (Tabel 3)
Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya sebagai lesu, lamban
bicara, mudah lupa, obstipasi. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tak
tahan dingin, berat badan naik dan anoreksia. Psikologis: depresi, meskipun
nervositas dan agitasi dapat terjadi. Reproduksi: oligomenorea, infertil,
aterosklerosis meningkat. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan.
Ada tambahan keluhan spesifik, terutama pada tipe sentral. Pada tumor hipofisis
mungkin ada gangguan visus, sakit kepala, muntah. Sedangkan dari gagalnya
fungsi hormon tropiknya, misalnya karena ACTH kurang, dapat terjadi kegagalan
faal korteks adrenal dan sebagainya.

Tabel 3. Keluhan dan Tanda Klinik pada Hipotiroidisme dari Satu Seri Kasus
Keluhan
Rel %
Keluhan
Rasa capek
99
Obstipasi

Rel%
58

Intoleransi terhadap dingin

92

Edema ekstermitas

56

Kulit terasa kering

88

Kesemutan

56

Lamban

88

Rambut rontok

49

Muka seperti bengkak

88

Pendengaran kurang

45

Rambut alis mata lateral rontok

81

Anoreksia

43

Rambut rapuh

76

Nervositas

43

Bicara lamban

74

Kuku mudah patah

41

Berat meningkat

68

Nyeri otot

36

Mudah lupa

68

Menorrhagia

33

Dispenea

64

Nyeri sendi

29

Suara serak

64

Angina pectoris

21

Otot lembek

61

Dysomenorrhoea

18

Depresi
Tanda klinik
Kulit kering

60
Rel%
88

Eksoftalmos
Tanda klinik
Suara serak

11
Rel %
64

28

Gerak lamban

88

Kulit pucat

63

Edema wajah

88

Otot lembek, kurang kuat

61

Kulit dingin

82

Obesitas

59

Alis lateral rontok

81

Edema perifer

56

Rambut rapuh

76

Eksoftalmos

11

Fase relaksasi reflex achiles menurun

76

Bradikardikardia

Suhu rendah

Bicaranya lamban
Lidah tebal

2.7 PEMERIKSAAN FISIK


No.

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.

Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah Berat


Sesak saat kerja
Berdebar
Kelelahan
Suka udara panas
Suka udara dingin
Keringat berlebihan
Gugup
Nafsu makan naik
Nafsu makan turun
Berat badan naik
Berat badan turun

Tanda
Tyroid Teraba
Bising Tyroid
Exoptalmus
Kelopak Mata Tertinggal Gerak Bola Mata
Hiperkinetik
Tremor Jari
Tangan Panas
Tangan Basah
Fibrilasi Atrial
Nadi Teratur
<80 x/menit
80-90 x/menit
>90 x/menit
Hipertiroid : 20
Eutiroid: 11 - 18
Hipotiroid: <11

Nilai
+1
+2
+3
-5
+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Ada
+3
+2
+2
+1
+4
+1
+2
+1
+4

Tidak
-3
-2
-2
-2
-1
-

+3

-3
-

29

Tabel 3. Indeks Wayne


1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kadar tirotropin (TSH) merupakan uji diagnostik lini pertama
untuk hipotiroid. Kenaikan kadar TSH memastikan seseorang menderita
hipotiroid primer. Kadar TSH normal adalah 0,4 mU/L sampai 4,0 mU/L yang
terdistribusi secara logaritmik, sehingga konsentrasi rata-rata berada di batas
bawah dari kisaran normal. Akibatnya, kadar TSH pada batas atas normal (> 3,0
mU/L) kemungkinan menunjukkan disfungsi tiroid yang masih ringan, yang
berisiko berkembang menjadi hipotiroid, terutama jika ditemukan adanya
autoantibodi tiroid.
Pemeriksaan

tirotropin

(TSH)

mempunyai

keterbatasan

dalam

mendiagnosis hipotirois sentral. Pada penderita hipotiroid sentral, kadar TSH


dapat rendah oleh karena penurunan produksi TSH, atau normal atau sedikit
meningkat sebagai hasil sintesis TSH dengan aktivitas biologis yang rendah.
Hipotiroid sentral dapat dicurigai pada beberapa kondisi, (1) jika didapatkan
gambaran klinis hipotiroid tanpa kenaikan kadar tirotropin, (2) gambaran klinis
defisiensi hormon hipofisis anterior lain, (3) adanya massa pada regio sellar atau
(4) pada pasien dengan hipopituitarisme (mis : sarkoidosis, radioterapi atau
perlukaan kranial, kanker dengan metastasis hipofisis). Pada kondisi-kondisi
tersebut, pemeriksaan kadar tirotropin dilakukan bersama sama dengan
pemeriksaan kadar tiroksin bebas. Kadar tiroksin bebas yang rendah memastikan
diagnosis hipotiroid sentral. Ditemukan kadar tiroksin bebas yang rendah ini,
tanpa memperhitungkan berapa kadar TSH, harus diikuti dengan pemeriksaan

30

lanjutan, seperti pemeriksaan pencitraan hipofisis, tes stimulasi TRH dan tes
fungsi hipofisis yang lain. Pada kecurigaan klinis hipotiroid, kadar tiroksin bebas
yang berada pada batas bawah nilai normal pun harus dicurigai sebagai hipotiroid
sentral tahap awal, yang perlu dievaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan yang
lain. Sebaliknya ada kondisi lain di mana peningkatan TSH tidak berhubungan
dengan hipotiroid misalnya pada insufisiensi adrenal, gagal ginjal atau paparan
suhu yang sangat dingin. Obat-obat yang digunakan pada kondisi darurat seperti
glukokortikoid, dopamin, dobutamin dapat menekan kadar TSH sehingga
menutupi gejala hipotiroid. Sebaliknya, pasien yang baru saja pulih dari kondisi
sakit parah akan menunjukkan kenaikan sementara kadar TSH, sehingga
pemeriksaan fungsi tiroid pada pasien yang sakit parah dapat memberikan hasil
yang membingungkan. Penggunaan obat-obat anti kejang seperti fenitoin dan
karbamazepin dapat memberikan hasil pemeriksaan TSH dan tiroksin bebas yang
rendah yang mungkin dikira sebagai hipotiroid sentraL.
Kadar TSH
diagnosis

Kadar FT4

Kadar FT3

Kemungkinan

Tinggi
Tinggi
yg
(> 10 mU/L)
berkembang mjd

Rendah
Normal

Rendah
Normal

Hipotiroid primer
Hipotiroid subklinis

Tinggi
yg tdk
(5-10 mU/L)
berkembang mjd
Tinggi
pengubah

cenderung
Normal

Normal

Hipotiroid klinis
Hipotiroid subklinis
cenderung

Tinggi

Rendah

Hipotiroid klinis
Hilangnya
enzim

31

T4-T3,
amiodaron
Tinggi
tiroid
Rendah
(defisiensi

Tinggi
Rendah

efek

Tinggi

resistensi

hormon

Rendah

Perifer
Hipotiroid

sentral

Tiroid hipofisis)
Penghentian tiba-tiba
tiroksin
Stl tx pengganti yg
berlebih
Tabel 4. Nilai laboratorium pada hipotiroid
1. Pemeriksaan radiologi rangka menunjukkan tulang yang mengalami
keterlambatan dalam pertumbuhan, disgenesis epifisis, dan keterlambatan
perkembangan gigi.
2. Tes-tes laboratorium yang digunakan untuk memastikan hipotiroidisme antara
lain: kadar tiroksin dan triyodotironin serum yang rendah, BMR yang rendah, dan
peningkatan kolesterol serum.

Semua kasus yang diduga hipotiroid harus diperiksa: kadar T4 serum


rendah dan ini menstimulasi sekresi TSH oleh hipofisis (meningkat pada
hipotiroidisme primer)

2. Kadar kolestrol serum biasanya meningkat walaupun tidak penting dalam


menegakkan diagnosis.
3. Anemia (normokromik atau makrositik).
4. EKG menunjukan denyut jantung yang lambat dan voltase rendah dengan
gelombang T mendatar atau terbalik.
2.9 TATALAKSANA
Yang perlu diperhatikan ialah
a). Dosis awal
b). Cara menaikkan dosis tiroksin.

32

Tujuan pengobatan hipotiroidisme ialah:


1). Meringankan keluhan dan gejala;
2). Menormalkan metabolisme;
3). Menormalkan TSH (bukan mensupresi);
4). Membuat T3 (dan T4) normal;
5). Menghindarkan komplikasi dan risiko.
Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan subsitusi:
(a) Makin berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin landai
peningkatan dosis,
(b) Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.
Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid
endogen pasien. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis
supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral.
Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3), maupun pulvus tiroid. Pulvus tak
digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai
substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali
sehari. Obat oral terbaik ialah T4. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa kombinasi
pengobatan T4 dengan T3 (50 ug T4 diganti 12.5 ug T3) memperbaiki mood dan
faal neuropsikologis
Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan
tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada
penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat,
aluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele, sulfas ferosus, kalsium
karbonat. Dilantin, rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi
empedu Dosis rerata substitusi L-T4 ialah 112 ug/hari atau 1.6 ug/kg B B atau
100-125 mg sehari. Untuk L-T3 25-50 ug. Kadar TSH awal seringkah dapat
digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin

33

sehari, TSH 44 -75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian besar kasus butuhkan 100200 ug L-T4 sehari.
Hipotiroidisme Subklinis (HSK)
Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas
normal. Umumnya gejala dan tanda tidak ada atau minimal. Banyak ditemukan
pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaitu hiperkolesterolemia dan
menurunnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang diobati atau tidak diobati
kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin
pada kasus dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan kelainan objektif
jantung. Dosis harus disesuaikan apabila pasien hamil. Untuk mencegah krisis
adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid harus diberikan
terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin.
Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati hati, mulai
dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk
menghindari terjadinya fibrilasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati hati pada
mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.
Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati hati, mulai
dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk
menghindari terjadinya fibrilasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati hati pada
mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.
Tiroidektomi. Prinsip umum : operasi baru dikerjakan kalau keadaan
pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3 kali .5 tetes
solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi
dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi
subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total
termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di
tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat

34

permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi
remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik
membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia
dari 308 kasus operasi, 91 % mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2
gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan
hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0 %.
Yodium Radioaktif (radio active iodium - RAI). Untuk menghindari
krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun
pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis RAI berbeda:
ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang
langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah
tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma,
leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas.
Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan
merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves diberi
radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain.
Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun
radioterapi berhasil tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau
efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun
pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati {berdasarkan skor Herthel,
OI, MRI, total muscle volumes (TMV)
Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi.
Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH
dan klinis).
Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan
hipertiroidisme dapat dilihat dalam skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan
secara cepat, maka kran pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium
dosis tinggi atau litium.

Koma miksedema

35

Koma miksedema jarang dijumpai, merupakan keadaan klinis yang kritis


dan mengancam jiwa, terjadi pada pasien yang lama terpapar hiperoidisme berat
tanpa mendapat terapi yang adekuat sehingga terjadi dekompensasi terhadap
mekanisme adaptasi yang takmampu mempertahankan homeostasis tubuh.
Keseluruhan

tanda

dan

gejala

hipoteroidisme

dekompensata.

Diagnosis

ditegakkan adanya:
1.

Perubahan mental letargi , tidur berkepanjangan ( kurang lebih 20 jam )

2.

Defektermoregulasi, hiportemia, bahkan pada keadaan sepsis, laporkan


kasus koma miksedema dengan suhu tubuh 23,3 oC. sebaiknya suhu diukur
dengan thermometer batas bawah yang rendah.

3.

Terdapat faktor presipitasi : kedinginan, infeksi, obat obatan, ( diuretic,


trankuilizer, sedative alnagetik )trauma stroke, gagal jantung, perdarahan
salura cerna.

Pengobatan (sebaiknya diruangan gawat darurat ):


1. Berikan livoktiroksin 500-800 mg/jam i.v. kemudian dilanjutkan dengan
dosis 100mg/hari.
2. Hidrokortison, 5-10 mg/jam berhubung dengan kemungkinan terjadi
infusiensi relative adrenokortikal.
3. Hindari pemberian cairan hipotonik karena akan menyebabkan intoksikasi
air berhubung berkurang nya bersihan air pada pasien hipotiroidisme
4. Perhatikan fungsi pernafasan dengan fentilasi yang baik dan pemberian
oksigen
5. Pemanasan dari luar tidak dianjurkan karena akan menyebabkan kolaps
vaskuler akibat vasodilatasi perifer
6. Meningkatnya suhu pasien dalam 24jam menunjukan adanya respon
pada pemberian levotiroksin.
7. Selain perawatan umum pada pasien koma, perlu diperhatikan adanya
penyakit penyerta seperti infeksi, kardiovaskuler, dan serebrovaskuler
8. Setelah sadar dan dapat minum obat dilanjutkan levotiroksin oral.

36

2.10. KOMPLIKASI
Kondisi Emergensi
Koma myxedema, merupakan komplikasi yang mengancam jiwa bila
hipotiroid tidak diobati. Gejalanya antara lain meliputi penurunan
suhu tubuh yang drastis (hypothermi), delirium, penurunan fungsi
paru, perlambatan denyut jantung, konstipasi, retensi urin, kejang,
stupor dan akhirrnya koma. Jarang terjadi, tetapi lebih sering
ditemukan pada pasien yang mendapat paparan stresss yang berat,
seperti infeksi, operasi, atau cuaca yang terlalu dingin. Obat-obatan
tertentu ( seperti sedative, penghilang nyeri, amiodarone, narkotik
dan litium) dapat meningkatkan resiko.Tingkat mortalitas tinggi (3060%) terutama pada orang tua dan penderita hipoternia persisten
atau kelainan jantung.
Suppurative Thyroiditis. Biasanya diawali dengan infeksi saluaran
nafas atas. Gejala meliputi demam, nyeri leher, rash, dan kesulitan
mengunyah dan berbicara.
2.11. PROGNOSIS
Makin cepat dimulai pemberian hormon tiroid, makin baik prognosisnya.
Prognosis jelek pada kasus yang terlambat diobati.

37

BAB III
KESIMPULAN
Hipotiroidisme merupakan suatu sindroma klinis akibat penurunan produksi dan
sekresi hormon tiroid. Hipotiroid juga dapat dibagi dua yaitu hipotiroid klinis dan
hipotiroid subklinis. Hipotiroid subklinis merupakan istilah yang digunakan untuk
suatu kondisi di mana kadar serum T4 dan T3 dalam batas normal, tetapi ada
kegagalan tiroid ringan yang ditandai dengan peningkatan kadar TSH. Diagnosis
hipotiroid ditegakkan dengan menggabungkan gejala klinis hipotiroid dan hasil
pemeriksaan fungsi tiroid. Pada hipotiroid primer akan dijumpai peningkatan
kadar TSH dan penurunan kadar kadar FT4 dan T3. Pada hipotiroid sentral akan
dijumpai penurunan kadar FT4 dan T3, sedangkan kadar TSH dapat rendah,
normal atau meningkat ringan. Pada kecurigaan kasus hipotiroid sentral, fungsi
aksis hipothalamus- hipofisis harus dievaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan
pencitraan otak dan kelenjar hipofisis.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, A., Hall, J. Hormon Metabolik Tiroid. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC. 1997; Hlm 1189-1201
2. Sherwood, L. 2002. Human Physiology: From Cells to Systems. Penerbit
buku kedokteran: EGC
3. Pajanan Pestisida Sebagai Faktor Risiko Hipotiroidisme pada Wanita Usia
Subur di Daerah Pertanian, MEDIA Medika Indonesiana, 46;02. 2012
4. Raven, P. Anatomi Manusia. Atlas Anatomi, Jakarta : Djambatan, 2005
5. Data Obat Indonesia. DOI. Ed. XI. 2008
6. Suyodo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-5. Jakarta : Interna Publishing. 2009.
7. Gunawan SG. Farmakologi dan terapi. Edisi ke 5. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.
8. ISO, Informasi Spesialiste Obat Indonesia. 2013.
9. P Aga, Y Eti et al, Hubungan Kadar FT4 dan TSH Serum dengan Profil
Lipid Darah pada Pasien Hipertiroid yang Dirawat Inap di RSUP Dr. M.
Djamil Padang Tahun 2009 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)
10. Kusumawati R, Suhartono et al. Beberapa Faktor Yang Berhubungan
Dengan Fungsi Tiroid Pada Pasangan Usia Subur (PUS) di Kecamatan
Kersana Kabupaten Brebes. Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia. Vol.
11 No. 1 / April 2012.

39