A.

Data Demografi
Petunjuk : Isilah dengan menuliskan langsung jawaban anda dan menceklist () bagian
berupa pilihan.
Nama :
Usia :
<10 tahun
10-11 tahun
11-12 tahun
Jenis kelamin :
Laki-laki
Suku :
Jawa
Sunda
Batak
Kelas :
4 SD
5 SD

12-13 tahun
>13 tahun
Perempuan
Betawi
Padang
Lainnya, sebutkan
6 SD

B. Faktor yang mempengaruhi persepsi

Petunjuk : isilah dengan menceklist () bagian berupa pilihan
Pekerjaan orang tua :
Bidang Kesehatan,
Bidang non-kesehatan
Sebutkan
Orang tua perokok atau bukan
Perokok, jika salah satu atau kedua orang tua merokok setiap hari selama
minimal 6 bulan dan hingga kini masih merokok
Bukan perokok
C. Persepsi siswa terhadap perilaku merokok
Petunjuk : jawablah dengan memberi ceklist () pada salah satu pilihan
Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS
: Tidak Setuju
KS
: Kurang Setuju
S
: Setuju
SS
: Sangat Setuju
No
.

Pernyataan

ST
S

TS

KS

SS

1.
2.
3.

Merokok membuat seseorang terlihat keren

Merokok simbol kedewasaan
Koordinasi gerakan saat merokok, dimulai dari
menghisap dan mengeluarkan asap sangat menarik

4.
5.

perhatian
Merokok membuat seseorang popular dan terkenal
Merokok membuat seseorang mempunyai banyak

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

teman
Wanita yang merokok terlihat lebih menarik
Merokok membuat laki-laki terlihat jantan
Merokok hanya membuang-buang uang saja
Merokok hanya membuang-buang waktu saja
Merokok dapat membahayakan diri sendiri
Merokok dapat membahayakan orang disekitar
Kebiasaan merokok seharusnya ditinggalkan
Merokok berdampak buruk bagi kesehatan
Pria yang menolak merokok terlihat seperti banci
Merokok menjadi kebutuhan remaja sat ini
Merokok membantu pelajar dalam penyerapan

17.
18.
19.
20.
21.

materi pelajaran
Merokok dapat mengurangi stress
Merokok menghilangkan kebosanan
Merokok membuat seseorang lebih percaya diri
Merokok boleh dilakukan dimana saja
Merokok menyebabkan bau yang tidak

22.
23.

menyenangkan
Merokok menjadi tren remaja saat ini
Merokok tidak boleh dilakukan di tempat fasilitas
kesehatan, tempat belajar mengajar, tempat
bermain anak, tempat ibadah, angkutan umum,

24.

tempat kerja dan tempat umum

Merokok adalah cara praktis atau mudah dalam

25.
26.

melupakan masalah
Merokok terlihat menyenangkan
Merokok membuat seseorang terlihat lebih

27.

bersemangat dan ceria

Petugas kesehatan seperti dokter, perawat,
apoteker, dan lainnya sebaiknya menjauhi perilaku
merokok

28.

Merokok membuat seseorang cepat lelah saat

29.

berolahraga
Seseorang yang merokok terlihat modern