Anda di halaman 1dari 11

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA


Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

PENGKAJIAN DATA DASAR


A. Biodata
1. Klien
a. Nama

: Nn.S

b. Umur

: 19 tahun

c. Agama

: islam

d. Jenis kelamin

: perempuan

e. Pekerjaan

: pedagang

f. Alamat

: Mejing, Durenrejo, Sampu Andong

g. No.Telp

:-

h. Pendidikan

: SMA

2. Penanggung Jawab
a. Nama

: Tn.S

b. Umur

: 43 tahun

c. Agama

: islam

d. Jenis kelamin

: laki-laki

e. Pekerjaan

: Swasta

f. Alamat

: Sugihan, Andong

g. Hub dgn klien

: Bapak / ayah

3. Identitas Medis
a. Tgl masuk RS

: 24 Juni 2015 (malam)

b. Tgl pengkajian

: 25 Juni 2015

c. Jam pengkajian

: 17.15 WIB

d. Diagnosa medis

: TBC

e. No.RM / Bangsal

: 108386 / ISOLASI

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

A. Keluhan Utama
Klien mengatakan batuk keluar darah.

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 24 Juni 2015 klien datang ke IGD RSUI YAKSSI dengan keluhan
batuk disertai sputum (+) darah. Pasien mengatakan sakit pada bagian dadanya.
Pasien nampak lemas dengan :
TD : 130/80 mmHg
S : 38C
Terapi di IGD
:
Opimox
1 gr / 8 jam
Tranexid
250 / 12 jam
Ranitidin
1ampul / 12 jam
Injeksi antrain
1 ampul
Injeksi. RL
20 tpm

Nadi
RR

: 69x/menit
: 25x/menit

2. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien mengatakan menderita batuk dan flu biasa namun sudah berlangsung
lama dan tidak kunjung sembuh. pasien tidak pernah dirawat / dioperasi di RS
sebelumnya. Selama pasien sakit, pasien hanya minum obat obatan warung
seperti ultraflu,; inza; mextril; konidin. Saat masih anak anak, klien pernah
menderita sakit magh dan terkena gejala amandel. Klien pernah berobat ke RS
Sari Asih di Jakarta dan melakukan pemeriksaan rontgen / photo thorax dengan
hasil terdapat flek flek di paru paru.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa ayah pasien pernah terkena TBC, dan ibu klien
pernah terkena flek paru paru.

C. Genogram

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

PENGKAJIAN DATA DASAR

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

DATA FOKUS
No. Reg : 108386
Kamar : A 013

Hari, Tanggal

Nama/Umur : Nn. S
Dokter
: dr. Imron, Sp.P

Ruang
: ISOLASI
Dx. Medis : TBC

Data Subyektif dan Obyektif

Ttd
Nama

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

Rabu, 24 Juni 2015

DS :
-

Batuk keluar darah


Nyeri pada dada
Sesak nafas
Sulit tidur
Nafsu makan berkurang (anoreksia)
Badan lemas

DO :
-

Berat badan biasanya 53 kg turun menjadi 48 kg


Tampak lemas
Batuk, sputum (+)
Mata agak cekung dan sayu
Tampak sesak

Irma

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

ANALISA DATA
No. Reg :
108386
Kamar : A 013

No
Tanggal
Dx
1 25 Juni
2015

Nama/Umur : Nn. S

Ruang

Dokter

Dx. Medis : TBC

: dr. Imron, Sp.P

Data
DS :
-

Klien mengatakan
batuk keluar darah,
dan terasa nyeri pada
dada

Problem
Bersihan jalan
nafas tidak efektif

: ISOLASI

Etiologi

Ttd
Nama

Sekret kental
(+) darah

DO :
- Klien batuk batuk
mengeluarkan sekret
(+) darah
2

25 Juni
2015

DS :
-

Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Klien mengatakan
badan terasa lemas

Ketidakseimbangan Kelelahan /
nutrisi kurang dari batuk yang
kebutuhan tubuh
sering

DO :
- Berat badan klien
yang biasanya 53 kg
turun menjadi 48 kg
- Klien tampak lemas,
mata agak cekung dan
terlihat sayu
3

25 Juni
2015

DS :
-

Bangun lebih awal


Klien menyatakan
tidak fresh sesudah
tidur / istirahat

DO :
- Penurunan
kemampuan fungsi
(konsentrasi)
- Penurunan proporsi
tidur REM
- Jumlah tidur kurang
dari normal

Gangguan pola
tidur

Lingkungan
(privacy /
kontrol tidur)

Irma

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

DAFTAR MASALAH
No. Reg : 108386
Kamar : A 013

No
Dx
1
2

Nama/Umur : Nn. S
Dokter
: dr. Imron Sp.P

Tanggal
Masalah Keperawatan
Ditemukan
25 Juni
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
2015
sekret kental (+) darah
25 Juni
2015

Ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh b.d kelelahan /
batuk yang sering

25 Juni
2015

Gangguan pola tidur b.d lingkungan


(privacy / kontrol tidur)

Ruang
: ISOLASI
Dx. Medis : TBC

Tanggal
Teratasi

Ttd
Nama

Irma

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

PERENCANAAN
No. Reg :
108386
Kamar : A 013

No
Dx
1

Nama/Umur : Nn. S
Dokter

Ruang

: dr. Imron Sp.P

: ISOLASI

Dx. Medis : TBC

Rencana
Tujuan dan Kriteria
(NOC dan Indikator)
Kriteria hasil :
- Klien mampu
mempertahankan jalan nafas
- Mengeluarkan sekret (batuk
efektif) tanpa bantuan
- Berpartisipasi dalam program
pengobatan
- Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
penyebab

Klien dapat menunjukkan status


nutrisi : asupan makanan dan cairan
yang adekuat pada tanggal 27 Juni
2015
Kriteria hasil :
BB normal

Klien dapat menunjukkan


Tingkat kenyamanan / kualitas tidur
yang baik
Kriteria hasil :
- Jumlah jam tidur dalam batas
normal
- Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
- Perasaan fresh sesudah tidur/
istirahat
- Mampu mengidentifikasikan
hal hal yang meningkatkan
tidur

Tindakan
(NIC dan Aktivitas)
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan nafas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
Auskultasi suara nafas
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret

Manajemen aktivitas nutrisi :


1. Tanyakan apakah pasien
mempunyai alergi makanan
2. Pastikan makanan pasien sesuai
dengan kebutuhan
Berikan kalori sesuai kebutuhan
tubuh dan gaya hidup

Determinasi efek efek


medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pola tidur yang
adekuat
Fasilitas untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Kolaborasi pemberian obat
tidur

Ttd
Nama

Irma

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

CATATAN KEPERAWATAN
No. Reg :
108386
Kamar : A 013

Hari/Tanggal
Jam
Rabu, 25 Juni
2015
08.00

Nama/Umur : Nn. S

Ruang

Dokter

Dx. Medis : TBC

: dr. Imron Sp.P

: ISOLASI

No
Dx
1

Tindakan Keperawatan
dan Respon
Melakukan fisioterapi dada dan mempertahankan
hidrasi yang adekuat
RS : Klien mau melakukannya
RO : Sekret encer dan bisa keluar

Memberikan asupan makanan dengan kalori dan


nutrisi yang tepat.
RS : Klien mau makan
RO : Klien habis dari porsi yang diberikan
Monitor intake cairan yang adekuat
RS : Klien mau minum
RO : Klien minum

13.15

Menciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman


RS : Keluarga mau menjaga kebersihan di ruang
isolasi pasien dan sekitarnya
RO : Klien tampak lebih nyaman

Kamis, 26
Juni 2015

Mengatur posisi, melakukan nafas dalam dan


batuk efektif
RS : Klien mau melakukannya
RO : Klien menunjukkan partisipasi dalam program
pengobatan, klien dapat mengeluarkan sekret dengan
efektif

14.30

Jumat, 27
Juni 2015
20.00
21.00

Memberikan asupan makanan dengan kalori dan


nutrisi yang tepat.
RS : Klien mau makan
RO : Klien makan habis 1 porsi diberikan

Auskultasi suara nafas


RS : Klien mengatakan sesaknya berkurang
RO : Klien menunjukkan respirasi yang bagus, RR :
20x / menit

Membatasi jam berkunjung


RS : Klien mengatakan dapat tidur / istirahat dengan
nyaman
RO : Klien tampak tidur lebih awal, dan dengan
kualitas tidur yang nyaman

Ttd
Nama

Irma

Irma

Irma

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

CATATAN PERKEMBANGAN
(PROGRES NOTE)
No. Reg : 108386
Kamar : A 013

Nama/Umur : Nn. S
Dokter
: dr. Imron Sp.P

No.
Dx
1

Ruang
: ISOLASI
Dx. Medis : TBC

Ttd
Nama

Pencapaian Indikator

Indikator
1.

Klien mampu
mempertahankan
jalan nafas

2.

Berpartisipasi
dalam program
pengobatan
Mengeluarkan
sekret (batuk
efektif) tanpa
bantuan
Mampu
mengidentifikasik
an dan mencegah
faktor penyebab

3.

4.

P
-

S
-

M
-

S
1

P
-

S
+

M
+

S
4

P
+

S
+

M
+

S
5

Indikator
1.
2.
3.
4.

Jumlah jam tidur


dalam batas
normal
Pola tidur,
kualitas dalam
batas normal
Perasaan fresh
sesudah tidur/
istirahat
Mampu
mengidentifikasi
kan hal hal
yang
meningkatkan
tidur

Irma

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

EVALUASI
No. Reg :
108386
Kamar : A 013

Hari/Tanggal
Jam
Rabu, 25 Juni
2015

Nama/Umur : Nn. S

Ruang

Dokter

Dx. Medis : TBC

No
Dx
1

: dr. Imron Sp.P

EVALUASI
(SOAP)
S : Klien mengatakan
- Jika batuk tidak terlalu lelah
- Batuk bisa keluar sekret
O:
Indikator
1. Klien mampu
mempertahankan
jalan nafas
2. Berpartisipasi dalam
program pengobatan
3. Mengeluarkan
sekret (batuk
efektif) tanpa
bantuan
4. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah
faktor penyebab
A : Klien batuk keluar sekret encer
P : memperbaiki rencana tindakan

: ISOLASI

Ttd
Nama

Irma
Jumlah
score
5
5
5