Klien mengeluuh nyeri hebat dengan skala 10 pada kaki kiri yang terdapat robekan jaringan akibat koyakan tulang yang berdiameter sekitar 3 cm.
DO: -
Terdapat robekan pada kaki kiri
Berwarna merah Berdiameter kurang lebih 3 cm RR = 24 x/mnt, N = 128 x/mnt, TD = 110/70 mmHg, CRT = 2 dtk
Etiologi: Trauma langsung (tertabrak motor) patahan tulang diskontinuitas tulang perubahan jaringan sekitar laserasi kulit dan jaringan kerusakan integritas jaringan. INTERVENSI NOC: Tissue integrity : skin and mucous membranes Wound healing : primary and secondary intention Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC : Pressure ulcer prevention Wound care -
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Monitor kulit akan adanya kemerahan Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna, cairan,
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Implementasi Memberikan informasi tentang
Klien mengatakan sudah jauh lebih nyaman
keadaan kaki klien pada keluarga
Memberikan informasi pada keluarga cara perawatan luka yang baik ketika
O:
sudah dirumah Menginstruksikan klien untuk
Evaluasi S: setelah di balut bidai
memposisikan tubuhnya secara
Klien sudah tidak menangis kesakitan
Klien mengatakan kakinya masih cenutcenut tapi tidak sesakit ketika datang.
nyaman untuk mengurangi tekanan
A:
pada luka menganjurkan keluarga klien untuk
Masalah teratasi sebagian
selalu mendampingi klien
Lanjutkan intervensi
P:
Dokumen Serupa dengan KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
