Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PATTIMURA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Dr.Tamaela,Kampus PGSD Ambon. Telp/Fax : (0911) 344982; E-mail: fkunpatti@yahoo.com

Lembaran permohonan menjadi responden


Judul Penelitian:
Gambaran Hasil Pemeriksaan Malaria dengan Metode Mikroskopik dan Metode Rapid
Diagnostic Test (RDT) pada Penderita Malaria Klinis di RSUD dr. M. Haulussy Ambon
Peneliti:
Nama

: Andhika Norris Frabes

Status

: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon

Alamat

: BTN Passo Indah, Ambon

Peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berpartisipasi menjadi responden


tersebut di atas. Sebelumnya peneliti akan menjelaskan tentang penelitian tersebut sebagai
berikut:
Tujuan:
Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui gambaran hasil pemeriksaan malaria dengan
metode mikroskopik dan metode rapid diagnostic test (RDT) pada penderita malaria klinis.
Prosedur:
Kegiatan yang dilakukan selama penelitian ini adalah:
1. Mengumpulkan data-data pasien setelah didiagnosis sebagai malaria oleh dokter di
poliklinikPenyakit Dalam atau Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD dr. M. Haulussy
Ambon, seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, riwayat pengobatan malaria,
lama tinggal di daerah Maluku, dan lain-lain.
2. Mengambil sampel darah dari ujung jari tangan pasien dengan menggunakan lanset
untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan mikroskopik malaria dan rapid diagnostic
test (RDT) malaria.
Gambaran risiko dan ketidaknyamanan yang mungkin terjadi:

Selama proses penelitian, responden mungkin akan merasa sedikit tidak nyaman (nyeri) saat
pengambilan sampel darah tepi dan kemungkinan terdapat bekas perdarahan (hematom),
namun risiko dan ketidaknyamanan dapat diminimalkan karena semua prosedur yang
dilakukan pada pasien dalam penelitian ini merupakan prosedur yang biasa dilakukan untuk
diagnosis malaria dan sudah biasa diterapkan di RSUD dr. M. Haulussy Ambon
Manfaat bagi subjek penelitian:
Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i dapat mengetahui hasil
pemeriksaan malaria dengan dua metode diagnostik sekaligus.
Kerahasiaan identitas/ catatan penelitian:
Semua data yang didapat dari Bapak/Ibu/Saudara/i akan dijamin kerahasiaannya.
Ambon,
Peneliti

Andhika Norris Frabes

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL


UNIVERSITAS PATTIMURA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Dr.Tamaela,Kampus PGSD Ambon. Telp/Fax : (0911) 344982; E-mail: fkunpatti@yahoo.com

Lembaran persetujuan responden


Judul Penelitian :
Gambaran Hasil Pemeriksaan Malaria dengan Metode Mikroskopik dan Metode Rapid
Diagnostic Test (RDT) Pada Penderita Malaria Klinis di RSUD dr. M. Haulussy Ambon
Peneliti :
Nama

: Andhika Norris Frabes

Status

: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon

Alamat

: BTN Passo Indah, Ambon

Responden
Nama

Alamat

Saya (responden) telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan kerahasiaan
identitas saya dalam penelitian ini. Oleh karena itu, tanpa ada paksaan dari pihak lain saya
bersedia secara sukarela untuk menjadi responden dalam penelitian ini, serta mengikuti
semua proses yang dibutuhkan menjadi responden dalam penelitian ini.

Ambon
Tanda tangan peneliti

Andhika Norris Frabes

Tanda tangan responden

...