KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

BAGIAN PELAYANAN DAN KESEJAHTERAAN MAHASISWA

UNIVERSITAS MULAWARMAN
DATA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA
1. Nama Mahasiswa

: Said Fachmi Salim

2. Tempat/Tgl Lahir

: Samarinda, 23 November 1991

3. Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

: 0907055012

4. Jenis Kelamin

: Pria

5. Fakultas

: MIPA

6. Jusrusan/Program Studi

: ILMU KOMPUTER (S1)

7. Jenis Beasiswa yang dimohon

: BBM

8. Alamat Sekarang

: Jl. Biawan Gg. 2 No. 17. RT. 11 Samarinda

:Telp: - /HP: 085752826699

Pas Photo
2x3
Berwarna
Jaket
Almamater

Samarinda, 5 April 2012

Yang membuat,

Fachmi Salim
NIM. 0907055012

Catatan:
-

Mohon diisi dengan lengkap dan jelas

Mengumpulkan pas photo ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar (Almamater)
Data ini dipergunakan untuk buku direktori penerima beasiswa
Mencantumkan No. Telp/HP yang masih aktif dan mudah dihubungi