OLGU SUNUMU

Glhane Tp Derg 2013; 55: 42-45

Glhane Askeri Tp Akademisi 2013
doi:10.5455/gulhane.35175

Testislerde kitle ile bavuran testikler ve

intraabdominal adrenal rest tmrl bir
konjenital adrenal hiperplazi olgusu
Metin Al (*), Levent zsar (*), Gkhan zk (*), Sinan alayan (*), M. Emin nde (*)

ZET
Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) steroid sentezindeki bozukluk sonucu
oluur. Olgularn % 90ndan fazlasnda 21-hidroksilaz enzim eksiklii vardr. 21-hidroksilaz eksikliinin fakl klinik formu vardr. Bunlar tuz kaybettiren, basit virilizan ve klasik olmayan tiplerdir. Enzim eksiklii nedeni ile
steroid sentezi azalr ve adrenokortikotropik hormon (ACTH) dzeyi artar.
Tm adrenal korteks kaynakl hcreler oalr. KAHl erkek hastalarn %
8.2sinde testikler tmr bulunur. Genellikle bilateraldir ve tedavi almayan hastalarda grlr. Fonksiyonel ve morfolojik olarak adrenal dokuya
benzedii iin testikler adrenal rest tmr (TART) olarak isimlendirilir. 20
yanda erkek hasta bilateral testikler kitle ile bavurdu. zgemii puberte
prekoks ile uyumlu olarak deerlendirildi. Yaplan tetkikleri sonucu semptomatik olmayan hipoglisemi saptand. Yaplan ileri tetkikleri sonucu primer
adrenal yetersizlik ve bilateral adrenal hiperplazi , intraabdominal ve testikler kitleler saptand. Steroid replasman tedavisi sonras bilateral oriektomi
ve unilateral adrenalektomi ve adrenal bez komuluundaki kitle eksizyonu
operasyonlar uyguland.
Anahtar kelimeler: Adrenal rest tmr, konjenital adrenal hiperplazi, hipoglisemi
SUMMARY
A Case of congenital adrenal hyperplasia with testicular and intraabdominal adrenal rest tumor presented with testicular mass
Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is a disease that occurs with enzyme
defect in steroid synthesis. 21-hydroxylase enzyme deficiency is presented
in over 90 per cent of the cases. 21-hydroxylase deficiency has three different clinical forms which are salt wasted, simple virilizing and non-classical.
Because of the enzyme deficiency, steroid synthesis decreases and adrenocorticotropic hormon release increases. All adrenal cortical cells increase.
% 8.2 of the male patients with CAH have testicular mass. It is presented in
patients with no treatment and generally bilateral. Because of the morphological and functional similarity with adrenal tissue, it is called testicular adrenal rest tumor (TART). A 20 year-old man presented with bilateral testicular masses. His history is accorded with puberty precocity. Laboratory tests
showed hypoglycemia without symptoms. Further laboratory and imaging
tests showed primary adrenal insufficiency , bilateral adrenal hyperplasia,
intraabdominal and testicular masses. After steroid replacement therapy,
bilateral orchiectomy and unilateral adrenal mass excition performed.
Key words: Adrenal rest tumor, congenital adrenal hyperplasia, hypoglycemia

* Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar Servisi, GATA Haydarpaa Eitim

Hastanesi, stanbul
Ayr basm istei: Dr. Metin ALI, GATA Haydarpaa Eitim Hastanesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar Servisi skdar/stanbul
E-mail: malis@gata.edu.tr
Makalenin geli tarihi: 14.01.2011 Kabul tarihi: 26.08.2011 evrim ii basm tarihi: 28.03.2013

42

Giri
Konjenital adrenal hiperplazi (KAH), adrenal steroid sentezinin bozulduu kaltsal bir hastalktr (1).
Olgularn % 90nda 21-hidroksilaz enzim eksiklii
vardr (2). Glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliini telafi etmek iin adrenokortikotropik hormon (ACTH) sekresyonu artar. Adrenal bezler uyarlarak ar androjen nclleri retirler. 21-hidroksilaz
enzim eksikliinin derecesine gre farkl fenotipler
oluur. Glukokortikoid ve aldosteron eksiklii varsa
mineralokortikoid replasman yaplmaldr. Erikin
KAHl hastalarda karlalan en nemli problemlerden biri infertilitedir (3-5). En nemli nedeni ise primer gonad yetmezliine neden olan testis tmrleridir. Morfolojik ve fonksiyon olarak adrenal dokuya
benzedii iin testikler adrenal rest tmr (TART)
olarak isimlendirilirler (1). Lezyonun histopatolojik
olarak Leydig hcre tmr ile ayrm zordur(1). Her
iki testiste kitle ve intraabdominal rest tmr ile karmza gelen konjenital adrenal hiperplazili bir olgu
sunulacaktr.
Olgu Sunumu:
20 yanda erkek hasta testislerde kitle ikayeti ile
bavurdu. roloji servisinde oriektomi iin operasyon hazrl srasnda semptomatik olmayan hipoglisemi saptanmas zerine endokrinoloji servisine
danld. 10-12 yalarnda hzl boy uzamas ve virilizasyon meydana gelmi ve sakal-byk tra olmaya
balamt. Fizik muayenesinde cilt ve mukozalarda
yaygn pigmentasyon art mevcuttu. Her iki testis
skrotumda ve sert olarak palpe edildi. Biyokimyasal
tetkiklerin sonular: -HCG 0.1 mu/ml (0-2.6 mu /
ml), -fetoprotein 2,5 ng/ml (0-7 ng/ml), 17-hidroksiprogesteron 800 ng/dl (32-307 ng/dl), 17-ketostero-

idler 102 mg/dl (10-25 mg/dl), ACTH 583 pg/ml (0-46

pg/ml), aldosteron 977 ng/dl (29-313 ng/dl), testosteron 13,8 ng/dl(2.8-8.0 ng/dl), dihidroepiandosteron
slfat (DHEAS) 858 mcg/l (211-492 mcg/l), plazma renin aktivitesi 22 (0.5-1.9) , alk kan glukozu 33 mg/
dl (60-10 mg/dl), serum kortizol 12.6 mcg/dl (10 - 25),
lteinize hormon (LH) 0.27 mu/ml (1.5-7.6), folikl
stimule edici hormon (FSH) 0.68 mu /ml (1.5- 12.4
mu/ml) idi. Ksa ACTH ile uyar testine yeterli kortizol yant alnamad, 17-hidroksiprogesteron lml
yant mevcuttu (Tablo 1).
Skrotal ultrasonografide (USG) her iki testis parankimini tama yakn dolduran sada 34x23 mm., solda
26x22 mm. boyutlu mikrokalsifikasyon ieren, renkli
doppler ultrasonografide belirgin vasklarite izlenen
heterojen karakterde kitleler izlendi. Batn magnetik
rezonans incelemesinde (MRI) her iki adrenal bez
hiperplazik, sa bbrek st pol ve karacier segment
6 arasnda bulunan postkontrast serilerde heterojen
kontrastlanma gsteren 54x57x60 mm. boyutlarnda
kitle lezyonu izlendi(ekil 1). lk olarak steroid replasman sonras sa oriektomi operasyonu uyguland.
Histopatolojik incelemede testis parankiminin byk
ksmn Leydig hcresi/ leydig hcresi benzeri hcrelerden oluan nodler lezyon izlendi. Bu hcrelerdeki
Ki-67 proliferasyonindeksi % 1in altnda idi. Reinke
kristali izlenmedi. evre testis parankiminde ve seminifer tbllerde atrofi bulgular mevcuttu. Vaskler
invazyon nekroz mevcut deildi. Leydig hcreli tmr ile adrenogenital sendromun testis tmr arasnda ayrm yaplamad. Daha sonra sa adrenal bez
komuluundaki kitle eksize edildi. Bu kitlenin histopatolojik incelemesinde adrenal kortikal neoplazi,
lezyon ierisinde kemik ilii alanlar ieren ossez ve
adipoz metaplazi odaklar grld. Adrenal kortikal
adenoma ve karsinoma ayrc tansnda kullanlan
histolojik kriterlere gre maliniteye daha yatkn olmakla birlikte kesin ayrm yaplamad. Yaklak 4 ay
sonra yaplan kontrol tomografisinde sa adrenal blge komuluunda 60x55x22 mm. boyutlu bir nceki
grntleme ile benzer zelliklere sahip yeni bir kitle meydana geldi. Bu sre ierisinde ACTH hep yksek seyretti. Yeni oluan kitle de eksize edildi. Eksize

ekil 1. Abdominal kitlenin MRI grnts

edilen yeni kitlenin histopatolojik incelemesinde

adrenokortikal hiperplazi gzlendi. Hastaya ayrca,
somatostatin reseptr pozitron emisyon tomografide (PET) yapld, sol testiste artm aktivite tutulumu
gzlendi (tetkik sa tarafa oriektomiden sonra yaplmtr). Son olarak sol oriektomi operasyonu uyguland. Oriektomi materyalinin histopatolojik incelemesi dier testis dokusu ile benzer rapor edildi .
Tartma:
KAHl erkek hastalarn %8.2sinde testikler kitle
geliebilir. Genellikle bilateraldir ve tedavi edilmemi hastalarda grlrler. Buna testikler adrenal rest
tmr(TART) ad verilir. Yksek miktarda ACTHya
maruz kalan testis dokusundaki kalnt adrenal benzeri hcrelerden olutuu dnlmektetdir(1).
Artm ACTH dzeylerini basklayacak dozda steroid
tedavisi ile tmr boyutlar klebilir. Testikler adrenal rest tmrler (TART) rete testisten kaynakland iin 2 cm.nin zerindeki tmrler palpe edilebilir
(5). Grntlemek iin en uygun metodlar USG ve
MRIdr(1). Bizim olgumuzda her iki testis tmr
palpe edilebilmitir. Kolay ve ucuz olmas nedeni ile
tmrn yerini ve niteliini belirlemek iin skrotal
USG tercih edilmitir.
21-hidroksilaz eksikliinde kortizol ve aldosteron
retimi azalr. Dk kortizol seviyeleri ACTH re-

Tablo I. Ksa ACTH uyar testi.

0. DAKKA

30. DAKKA

60. DAKKA

120. DAKKA

KORTZOL (MCG/DL)

13.2

14.1

14.85

16.22

17-(OH) PROGESTERON (NG/DL)

546

606

634

878

Cilt 55 Say 1

ntraabdominal adrenal rest tmr 43

timini arttrr. ACTH uyarsna maruz kalan adrenal

bezlerde hipertrofi geliir. Sonu olarak erikin dneme ulaan hastalarda balca progesteron, 17-hidroksiprogesteron, dehidroepiandrosteron slfat ve daha
dk miktarlarda androstenedion ve testosteron retimi meydana gelir (6). Heterozigot hastalarda ACTH
uyar testine 17-hidroksiprogesteron yant normal
bireylere yakn veya hafif artmken konjenital adrenal hiperplazili hastalar 1500 ng/dLnin zerine kan
belirgin yant grlmektedir . 21-hidroksilaz eksikliinin tuz kaybettiren, basit virilizan ve klasik olmayan
farkl klinik fenotipi vardr(1). Hasta zgemiinin
puberte prekoks ile uyumlu olmas, hipertansiyon
olmamas, serum elektrolitlerinin normal bulunmas
ve adrenogenital sendromun testis tmr dlanamamas bize bu vakada heterozigot basit virilizan tip
adrenogenital sendromunu dndrmtr.
TART ile malign Leyding hcre tmrlerinin histolojik olarak ayrmn yapmak gtr. Ancak klinik zelliklerine gre ayrm yapmak mmkndr.
TARTl olgularn %80den fazlas bilateraldir ve
Leydig hcre tmrlerinde grlen Reinke kristalleri
bulunmaz(1). Leydig hcre tmrlerinin % 3 bilateraldir ve %25-40 orannda Reinke kristalleri grlr(1). Bizim olgumuzda testisteki kitlenin malign
karakterde olabilecei deerlendirilmi ve ncelikle
tan koymak amal sa oriektomi uygulanmtr.
Oriektomi materyalinin histopatolojik incelemesinde Reinke kristali grlmemitir. Leydig hcre tmr ile TART arasnda ayrm histopatolojik olarak yaplamamtr. Klinik ve laboratuar bulgular adrenogenital sendromu dndrd iin testisteki kitleler
TART olarak deerlendirilmitir.
Yaplan almalarda KAHl hastalarn testislerinde adrenal beze zg enzimler bulunduu ve adrenal beze zg steroidler rettii gsterilmitir (7,8).
ACTH ve anjiotensin II reseptrleri bulunmutur (8).
Bizim olgumuzda somatostatin reseptr pozitron
emisyon tomografide (PET)sol testiste artm tutulum
gzlenmitir (tetkik sa tarafa oriektomiden sonra
yaplmtr). Bu bulgu, TARTn somatostatin reseptrne sahip olabildiini dndrmektedir.
TART l olgularn tedavisinde glukokortikoid kullanlmas yararl olabilir. Yksek glukokortikoid dozlar
ile olgularn bir ksmnda testikler tmr klebilir.
Olgularn bir ksmnda testis dokusu invazyonu fazla
deilse testis koruyucu cerrahi uygulanabilir. Testis
dokusu invazyonu fazla ise TART ileri evre kabul edilir ve bu hastalarda glukokortikoid dozu artrlsa da
44 Mart 2013 Glhane Tp Derg

tmr klmez. Bu yzden bu olgulara glukokortikoid tedavi yararszdr (1,9). Testikler hipofonksiyon gelimemi TARTl hastalarda testis koruyucu
cerrahi uygulanabilir ancak ileri evre olgularda oriektomi operasyonu tercih edilir leri evre TART testis
dokusunun ounu kaplayan tmrler olarak deerlerndirilir (1, 6). Bizim olgumuzda da testisin tamama
yakn ksmn dolduran tmr saptanm , ileri evre
TART olduu dnlerek steroidden yarar grmeyecei dnlmtr. Bu yzden bilateral oriektomi
tercih edilmitir.
Ge tan konmu ve TART gelimi bu hastada
adrenal yetmezlik bulgularnn, adrenal bez dnda fonksiyon gren zona fasiklata ve glomeruloza
hcrelerince maskelendii dnlmtr. Bizim
olgumuzda olduu gibi TART oluumundaki muhtemel mekanizma ile benzer ekilde, adrenal bez komuluundaki kitlenin adrenal benzeri kalnt nc
hcrelerden geliebilecei dnlmtr. Adrenal
bez komuluundaki bu kitle intraabdominal adrenal rest tmr olarak yorumlanmtr ancak kitlenin
histpatolojik zellikleri TARTdan farkldr. Kitlenin
Eksizyonundan sonra muhtemelen yksek miktarda
ACTHya maruz kalan adrenal benzeri kalnt hcrelerden, ksa sre ierisinde adrenal bez komuluunda yeni kitle olumutur. KAHl hastalarda testikler
rest tmrn yan sra, intraabdominal yerleimli adrenal rest tmr geliebilecei akla gelmelidir.
Kaynaklar
1. H.L. Claahsen-van der Grinten, B.J. Otten, M.M.L.
Stikkelbroeck,
F.C.G.J. Sweep, A.R.M.M. Hermus.
Testicular adrenal rest tumors in congenital adrenal
hyperplasia. Clinical Endocrinology and Metabolism.
2009; 23: 209-220.
2. Speiser PW & White PC. Congenital adrenal hyperplasia. The New England Journal of Medicine 2003; 349:
776-788.
3. Jaaskelainen J, Kiekara O, Hippelainen M et al. Pituitary
gonadal axis and child rate in males with classical
21-hydroxylase deficiency. Journal of Endocrinological
Investigation 2000; 23: 23-27.
4. Cabrera MS, Vogiatzi MG & New MI. Long-term outcome in adult males with classic congenital adrenal
hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 2001; 86: 3070-3078.
5. Stikkelbroeck NMML, Otten BJ, Pasic A et al. High
prevalence of testicular adrenal rest tumours, impaired
spermatogenesis, and Leydig cell failure in adolescent
and adult males with congenital adrenal hyperplasia.
The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
2001; 86: 5721-5728.
Al ve ark.

6. R.J.Auchus. Management of the adult with congenital

adrenal hyperplasia. International Journal of Pediatric
Endocrinology 2010; 2010: 614107
7. Bercovici JP, Fiet J, Gibault L et al. Testicular adrenal
rest tumours in salt wasting congenital adrenal hyperplasia (in vivo and in vitro studies). The Journal of
Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2005; 93:
67-72.

Cilt 55 Say 1

8. Blumberg-Tick J, Boudou P & Nahoul K. Testicular tumors in congenital adrenal hyperplasia: steroid measurements from adrenal and spermatic veins. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
1991; 73: 1129-1133.
9. Tugrul Tiryaki, Zehra Aycan, Sema Hcmenolu, Halil
Atayurt. Testis sparing surgery for steroid unresponsive
testicular tumors of the congenital adrenal hyperplasia.
Pediatr Surg Int 2005; 21: 853-855.

ntraabdominal adrenal rest tmr 45