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HALAMAN PERSETUJUAN
Laporan kunjungan rumah
Nama Penderita

Nomor Register

Alamat

Pelaksana kunjungan rumah

1. .............................. (..............................) Dokter Muda Fakultas Kedokteran UWKS
2. .............................. (..............................) Dokter Muda Fakultas Kedokteran UWKS
Hari dan tanggal kunjungan :

Diterima dan disetujui

Oleh Dokter Ruang ...............

................................................................

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

Nomor register

Umur

Jenis kelamin

Pendidikan

Status perkawinan

Alamat

Diagnosa

II. SUSUNAN KELUARGA

Ayah : (..... tahun)
Ibu

: (..... tahun)

Penderita anak ke-..... dari ..... bersaudara

No

Nama

Jenis
Kelamin

Umur

Pendidikan

Status

Pekerjaan

Keterangan

Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/

................. /
Tidak

Sehat /
Sakit / ...............

L/
P / ............
...

..... th

L/
P / ............
...

..... th

L/
P / ............
...

..... th

L/
P / ............

..... th

2
...

L/
P / ............
...

..... th

L/
P / ............
...

..... th

L/
P / ............
...

..... th

L/
P / ............
...

..... th

L/
P / ............
...

..... th

10

L/
P / ............
...

..... th

SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..
Tidak
Sekolah /
SD / SLTP /
SMU / S-1 /
S-2 / S3 / .................
..

Belum
Menika
h / .......
......

Bekerja

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

Menika
h/
Belum
Menika
h / .......
......

................. /
Tidak
Bekerja

Sehat /
Sakit / ...............
.........

.........

..........

..........

..........

..........

..........

III. KESAN PENERIMAAN

Sikap keluarga terhadap dokter muda ..............................

Kunjungan

rumah

diterima

dengan

..........

oleh .............................. , .............................. , .............................. , .............................. , ........

...................... .

.............................. dan .............................. penderita menceritakan semua perihal kehidupan

penderita dan riwayat sakitnya dengan baik dan terbuka.

.............................. dan ..............................penderita menanyakan bagaimana keadaan dan

perkembangan kejiwaan penderita selama dirawat di RS Jiwa Menur Surabaya.

IV. RIWAYAT HIDUP PENDERITA

A. Masa Prenatal

Sewaktu hamil ibu penderita sedang / tidak sedang mengalami kelainan maupun
penyakit fisik.

B. Masa Natal

Penderita lahir .............................. di .............................., cukup bulan, berat lahir

.............................. gram. Setelah lahir ..............................

C. Masa Post-natal

Tumbuh kembang penderita seperti berdiri, berjalan, dan berbicara dalam batas normal
dan tidak ada kelainan / ada kelainan, yaitu ..............................

Saat bayi, balita, dan anak-anak penderita pernah / tidak pernah mengalami kejang,
panas, maupun penyakit serius.

Penderita pernah / tidak pernah mengalami cedera dan trauma kepala.

D. Riwayat Pendidikan

Penderita

pernah

mengenyam

pendidikan

di .............................., .............................. ..........................................................................

4
.............................................................................................................................................
...................................................................
E. Riwayat Sakit

Sebelum

tampak

mengalami

gangguan,

penderita ...................................................... ......................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

5
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

V. FAKTOR HEREDITER

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

VI. FAKTOR PREMORBID

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

VII. HUBUNGAN DALAM KELUARGA

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

VIII. SOSIAL EKONOMI

Keluarga

penderita

termasuk

keluarga

yang............................................................................ .......................................................................
...........................................................................................................................................................

6
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
....................................................................................
Untuk biaya pengobatan dan perawatan penderita di RS Jiwa Menur Surabaya, didapat
dari ....................................................................................................................................................
.......
IX. KEADAAN RUMAH DAN LINGKUNGAN
A. Ukuran rumah

: ..... meter x ..... meter (.....m2)

B. Status rumah

: Milik ....................................................................................................

C. Bangunan rumah

Dinding rumah terbuat dari ...................................................................................,

rumah berlantai ..............................................................................................................

Kamar mandi terbuat dari ..............................................................................................

D. Keterangan rumah

Rumah mempunyai ..... kamar tidur, ..... kamar dibagian ..... rumah dan ..... kamar
dibagian ..... rumah; hanya ..... kamar mandi; ..... dapur; dengan ruang makan di
bagian .................... rumah..

Kamar

penderita

dilengkapi ................................................................................... ..................................

........................................................................................................................................
......................................................................................................

Ruang tamu dilengkapi dengan ...................., ...................., dan ....................

Rumah tampak .................... dan tertata dengan ....................

Ventilasi dan pencahayaan rumah ....................

E. Keadaan lingkungan :

Rumah penderita terletak di .................... jalan raya

Lingkungan ....................................................................................................................
Rumah yang satu dengan yang lain ...............................................................................

X. PENYULUHAN YANG DIBERIKAN KEPADA KELUARGA

Jangan memusuhi dan mengucilkan penderita sepulang dari RS Jiwa Menur Surabaya,

Perhatikan semua kebutuhan penderita termasuk berkomunikasi, makan, minum, dan mandi,

Perhatikan hal-hal yang menimbulkan rasa sedih atau marah penderita, dan sebisa mungkin
hindarkan penderita dari hal-hal tersebut,

Motivasi dan latih penderita untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri,

Motivasi, latih, dan ajak penderita untuk mampu mengerjakan hal-hal yang berguna
(misalnya bersih-bersih rumah ataupun berbelanja kebutuhan toko pracangan) dengan
perlahan-lahan, dimulai dengan lebih sering memujinya jika penderita melakukan hal
berguna dengan baik,

Ajak penderita berbincang-bincang tentang hal-hal yang bersifat ringan dan menarik bagi
penderita seperti acara TV, sepak bola, dan lain-lain,

Jangan terlalu sering memarahi dan menasehati penderita, karena hal itu akan menjadikan
penderita merasa tertekan dan memperlambat proses rehabilitasinya,

Berikan obat sesuai dengan dosis dan petunjuk dokter, awasi penderita dalam meminumnya,
dan taati jangka waktu pemakaian obat,

Perhatikan efek samping obat yang terlihat pada penderita,

Kontrol rutin ke dokter bila obat habis atau tampak efek samping obat yang tidak biasa pada
penderita, ataupun jika tidak tampak perkembangan yang bermakna dalam kejiwaan
penderita.

XI. DENAH RUMAH (Skala 1:100)