Syok Anak
Syok Anak
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Syok adalah suatu sindroma klinis dimana terdapat kegagalan dalam hal mengatur
peredaran darah dengan akibat terjadinya kegagalan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh. Kegagalan sirkulasi biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan (hipovolemik),
Karena kegagalan pompa atau karena perubahan resistensi vaskuler perifer.
Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan sindrom klinis yang
kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan manifestasi hemodinamik yang
bervariasi tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan.
Setiap keadaan yang mengakibatkan tidak tercukupinya kebutuhan oksigen jaringan,
baik karena suplainya berkurang atau kebutuhannya yang meningkat, menimbulkan tandatanda syok. Diagnosa adanya syok harus didasarkan pada data-data baik klinis maupun
laboratorium yang jelas yang merupakan akibat dari berkurangnya perfusi jaringan. Syok
mempengaruhi kerja organ-organ vital dan penanganannya memerlukan pemahaman tentang
patofisiologi syok.
Syok bersifat progresif dan terus memburuk. Lingkaran setan dari kemunduran yang
progresif akan mengakibatkan syok jika tidak ditangani sesegera mungkin.
Dalam menanggulangi syok hal yang harus diketahui yaitu kemungkinan penyebab
syok tersebut. Pada pasien trauma, pengenalan syok berhubungan langsung dengan
mekanisme terjadinya trauma. Semua jenis syok dapat terjadi pada pasien trauma dan yang
tersering adalah syok hipovolemik karena perdarahan. Syok kardiogenik juga bisa terjadi
pada pasien-pasien yang mengalami trauma di atas diafragma dan syok neurogenik dapat
disebabkan oleh trauma pada sistem saraf pusat serta medula spinalis. Syok septik juga harus
dipertimbangkan pada pasien-pasien trauma yang datang terlambat untuk mendapatkan
pertolongan.
Syok juga dapat di akibatkan karena hilangnya cairan dalam jumlah yang banyak.
Kehilangan cairan yang cepat dan banyak menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi
penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan hantaran oksigen
kejaringan tubuh. Pada renjatan karena perdarahan, selain terjadi penurunan cardiac output
juga terjadi pengurangan haemoglobin, sehingga transport dari oksigen ke jaringan makin
berkurang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Syok
Syok merupakan kondisi manifestasi perubahan hemodinamik (contoh hipotensi,
takikardia, rendahnya curah jantung [cardiac output, CO] dan oliguria) disebabkan oleh
defisit volume intravaskular, gagal pompa miokardial (syok kardiogenik), atau vasodilatasi
periferal (septik, anafilaktik, atau syok neurogenik). Berdasarkan masalah pada situasi ini
perfusi jaringan tidak cukup sebagai hasil dari kegagalan sirkulatori.
2.2 Jenis Syok
a) Syok Hipovolemik
Hipovolemik berarti berkurangnya volume intravaskuler. Sehingga syok hipovolemik
berarti syok yang di sebabkan oleh berkurangnya volume intravaskuler. Di Indonesia
shock pada anak paling sering disebabkan oleh gastroenteritis dan dehidrasi, dan shock
perdarahan paling jarang, begitupun shock karena kehilangan plasma pada luka bakar dan
shock karena translokasi cairan. Adapun penyebabnya adalah :
1. Perdarahan
2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar)
3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain
b) Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang
mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi
ventrikel, yang mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran
oksigen ke jaringan. Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu
menyediakan curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. Syok
kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan dijumpai
adanya penyakit jantung, seperti infark miokard yang luas, gangguan irama jantung, rasa
nyeri daerah torak, atau adanya emboli paru, tamponade jantung, kelainan katub atau
sekat jantung. Adapun penyebabnya adalah :
1. Aritmia
2. Bradikardi / takikardi
kanan
pada
medula
spinalis
seperti
penggunaan
obat
anestesi
spinal/lumbal.
Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom).
Suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut.
e) Syok Anafilaksis
Adalah suatu reaksi anafilaksis berat yang disertai dengan insufisiensi sirkulasi.
Anafilaksis merupakan kondisi alergi di mana curah jantung dan tekanan arteri
seringkali menurun dengan hebat. Adapun penyebabnya adalah :
o Makanan : kacang, telur, susu, ikan laut, buah.
o Allergen immunotherapy
o Gigitan atau sengatan serangga
o Obat-obat : penicillin, sulpha, immunoglobin (IVIG), serum, NSAID
o Latex
o Vaksin
o Exercise induce
Anafilaksis idiopatik : anafilaksis yang terjadi berulang tapa diketahui
penyebabnya meskipun sudah dilakukan evaluasi/observasi dan challenge test, diduga
karena kelainan pada sel mast yang menyebabkan pengeluaran histamine.
2.3 Patofisiologi Syok
- Syok merupakan hasil dari kegagalan sistem sirkulatori untuk mengantarkan oksigen
(O2) yang cukup ke jaringan tubuh secara normal atau berkurangnya konsumsi O 2.
Mekanisme umum patofisiologi dari jenis syok yang berbeda-beda hampir sama
-
Redistribusi dari aliran darah keluar dari jalur GI dapat mengakibatkan gastritis tes,
iskemia gut, dan pada beberapa kasus infark, akibatnya adalah pendarahan GI.
Pengurangan aliran darah hepatik terutama pada berbagai bentuk vasodilatori syok
dapat merubah metabolisme komponen endogen dan obat. Kerusakan progresif hati
(syok liver) manifes sebagai peningkatan transaminase hepatik serum dan bilirubin
tidak terkonjugasi. Kekuranag sintesa faktor pembekuan dapat meningkatkan waktu
protrombin (protrombin time, PT), rasio normalisasi internasional (INR), dan waktu
tromboplastin teraktivasi sebagian (aPTT, activated partial thromboplastin time).
Parameter
Tekanan darah sistol/diastol (Blood Pressure, BP)
Rata-rata tekanan arteri (Mean Arterial Pressure,
MAP)
Tekanan arteri pulmonal (Pulmonary Artery
Pressure, PAP)
Rata-rata tekanan arteri pulmonal (Mean
Pulmonary Artery Pressure, MPAP)
Tekanan vena sentral (Central Venous Pressure,
CVP)
Tekanan oklusi arteri pulmonal (Pulmonary Artery
Occlusion Pressure, PAOP)
Detak jantung (Heart Rate, HR)
Curah jantung (Cardiac Output, CO)
Indeks Jantung (cardiac Input, CI)
Indeks Stroke Volume (Stroke Volume Index,
SVI)
Indeks resistensi vaskular sistemik (Systemic
Vascular Resistance Index, SVRI)
Indeks resistensi vaskular pulmonal (Pulmonary
Vascular Resistance Index, PVRI)
Saturasi oksigen arteri (Arterial Oxygen
Saturation, SaO2)
Saturasi oksigen vena campuran (Mixed Venous
Oxygen Saturation, SvO2)
Kandungan oksigen arteri (Arterial Oxygen
Content, CaO2)
Kandungan oksigen vena (Venous Oxygen
Content, CvO2)
Perbedaan kandungan oksigen (Oxygen Content
Difference, C(a-v)O2)
Indeks
penggunaan
oksigen
(Oxygen
Consumption Index, VO2)
Indeks penyakuran oksigen (oxygen Consumption
Index,DO2)
Rasio ekstraksi oksigen (Oxygen Extraction Ratio,
O2ER)
pH intermukosa (intramucosal pH, pHi)
Indeks
-
Nilai Normal
100-130/70-85 mmHg
80-100 mmHg
25/20 mmHg
12-15 mmHg
2-6 mmHg
8-12 mmHg (normal), 15-18 mmHg
(ICU)
60-80 detak/menit
4-7 L/menit)
2,8-3,6 L/menit/m2
30-50-mL/m2
1300-2100 dyne.detik/ m2cm5
45-225 dyne.detik/ m2cm5
97 % (95%-100%)
75% (60%-80%)
20,1% vol. (19-21)
15,5% vol (11,5-16,5)
5% vol. (4-6)
131 mL/menit/m2 (100-180)
578 mL/menit/m2 (370-730)
25% (22%-30%)
7,40 (7,35-7,45)
Parameter yang diindeks dari luas
permukaan tubuh
Pada individu normal, konsumsi oksigen (Vo2) bergantung pada penghantaran oksigen
(DO2) hingga pada tahap kritis tertentu (ketergantungan aliran (V O2). Pada bagian ini
penerimaan oksigen di jaringan terpisah dengan baik dan lebih jauhnya peningkatan
DO2 tidak akan merubah VO2 (ketidaktergantungan aliran). Bagaimanapun, uji pada
penderita yang sakit akan menunjukkan kelanjutan, patologi ketergantungan hubungan
DO2 dan VO2. Indeks parameter ini dikalkulasikan sebagai berikut: DO2 =
9
CI x CaO2 dan VO2 = CI x (CaO2 CVO2), dimana CI adalah indeks jantung, CaO2 adalah
kandungan oksigen, dan CVO2 gabungan oksigen di vena. Saat ini data yang ada tidak
mendukung konsep bahwa bertahannya penderita dirubah oleh penanganan yang
langsung mendapatkan level supranormal dari DO2 dan VO2.
Rasio VO2 terhadap DO2 (rasio ekstraksi oksigen, O2ER) dapat digunakan untuk
mengestimasi kebutuhan perfusi dan respon metabolik. Penderita yang dapat
meningkatkan VO2 saat DO2 diturunkan dapat dikatakan penderita tersebut mampu
bertahan. Tetapi, rendahnya nilai VO2 dan O2ER menyatakan rendahnya penggunaan
oksigen dan mengarah ke mortalitas.
Laktat serum dapat digunakan sebagai pengukuran lain untuk oksigenasi jaringan dan
dapat menunjukkan korelasi yang baik daripada parameter oksigen transport pada
beberapa penderita.
Tonometry gastrik mengukur PCO2 usus luminal pada kesetimbangan dengan mengatur
suatu balon permeabel yang berisi gas saline pada lumen gastrik. Peningkatan P CO2 di
mukosal dan penurunan pH intramukosal (pHi) disertai dengan hipoperfusi mukosal
dan mungkin dapat meningkatkan mortalitas. Tetapi manifestasi gangguan respiratori
asam-basa, pemberian bikarbonat secara sistemik, pengukuran eror pada gas di daerah
arteri, masuknya cairan konsumsi, dan darah atau feces di usus dapat membingungkan
determinasi pHi. Kebanyakan para ahli percaya bahwa P CO2 mukosal gastrik lebih
akurat dibandingkan pHi.
BAB III
PEMBAHASAN
10
dengan hipovolemia.
Suplementasi oksigen sebaiknya diutamakan pada gejala awal syok mulai dari 4
perfusi masker
pada jaringan tidak m
sampai 6 L/menit melalui kanula hidung atau 6Apakah
sampai diperkirakan
10 L/menit melalui
wajah.
Ya
Cairan yang cukup untuk pemulihan diberiakan untuk menjaga sirkulasi volum darah
Tidak
Ya
Tidak
20Berat
ml/kg<LR
60(atau
kg infus cepat secar
Tidak
Ya
Ya
Pemantauan
kontinyu & periodic
+ infus
jika pulm
dibu
Dopamin 5 g/kg/min
+ pertimbangan
untuk kateter
arteri
11
Perf
20 ml/LR (atau infus yang cepat dan kontinyu) + pertimbangkan penambahan obat jika tidak ada respon dalam pemb
Jika TDS < 70, tambah atau naikkan dosis norepinefrin atau jika TDS
12
13
Cairan pemulih utama mengandung kristaloid isotonic (0,9% natrium klorida atau
cairan Ringer laktat), koloid (5% plasmanat atau albumin, 6% hetastarch), atau
darah keseluruhan. Pilihan larutan ini berdasarkan pada kapasitas pembawa oksigen
(contoh, hemoglobin, hematokrit), penyebab syok hipovolemik, penyakit suplemen,
tingkatan kehilangan cairan tubuh, dan mendapatkan penghantaran cairan dengan cepat.
Kebanyakan para ahli setuju bahwa kristaloid lebih baik dari koloid sebagai terapi
utama untuk penderita luka bakar karena kurangnya kemungkinan yang menyebabkan
akumulasi cairan interstsial. Jika volum resusitasi suboptimal disertai dengan beberapa
liter kristaloid, penggunaan koloid juga dipertimbangkan. Beberapa Penderita dapat
menerima produk darah untuk menjaga kapasitas penghantaran oksigen sebagai faktor
pembekuan darah dan platelet untuk hemostasis darah.
3.4 Kristaloid
Kristaloid mengandung elektrolit (contoh Na +, Cl, dan K +) dalam larutan air tanpa
atau dengan dekstrosa. larutan ringer laktat mungkin lebih disukai karena tidak
menyebabkan metabolik asidosis hiperkloremik melalui infus atau saline normal
volume intravaskular.
Keuntungan dari kristaloid mencakup kecepatan dan kemudahan pemberian,
kompatibilitas dengan sebagian besar obat, tidak adanya kenyerian serum, dan cukup
murah.
Kerugian utama adalah besarnya volume yang diperlukan untuk mengganti atau
menambah volume intravaskular. Sekitar 4 L saline normal harus diinfuskan untuk
mengganti kehilangan 1 L darah. Selain itu, cairan tekanan onkotik koloid
menyebabkan edema paru lebih mungkin untuk mengikuti kristaloid dibandingkan
resusitasi koloid.
3.5 Koloid
Koloid adalah larutan dengan bobot molekul yang cukup besar (> 30000 dalton) telah
direkomendasikan untuk digunakan bersama dengan atau sebagai pengganti larutan
kristaloid. Albumin adalah koloid monodisperse karena semua molekulnya memiliki
14
bobot molekul yang sama, sedangkan hetastrach dan dekstran merupakan larutan
hidroksietil majemuk polidispersi dengan bobot molekul yang bervariasi. Koloid
sangat berguna karena dapat meningkatkan bobot molekul serta waktu retensi
intravaskular (tidak adanya peningkatan permeabilitas kapilari). Meskipun dengan
semua permeabilitas kapilari, molekul koloid pada akhirnya akan melalui membran
kapilari.
Konsentrasi Albumin 5% dan 25% tersedia. Hal ini membutuhkan sekitar tiga sampai
empat kali lebih banyak larutan ringer laktat atau larutan saline nomal untuk
pembesaran
15
Koloid (terutama albumin) merupakan larutan yang mahal dan ada uji yang
melibatkan 7.000 pasien sakit kritis tidak menunjukan perbedaan yang signifikan pada
mortalitas selama 28 hari antara pasien diresusitasi dengan larutan saline normal atau
albumin 4%. Karena alasan inilah kristaloid harus dipertimbangkan sebagai terapi lini
Keseluruhan darah dapat digunakan untuk kehilangan darah dalam volume besar,
tetapi harus diketahui komponen terapinya dengan kristaloid atau koloid digunakan
perdarahan lainnya.
Platelet digunakan untuk perdarahan akibat plateletopenia parah (jumlah platelet <
10.000 / mm3) atau pada pasien dengan jumlah platelet cepat turun seperti yang
tetapi dapat digunakan sesekali untuk defisiensi spesifik yang telah terbukti.
Risiko yang disertai dengan infus produk darah termasuk reaksi yang berhubungan
degan transfusi, penularan virus (jarang), hipokalsemia akibat penambahan sitrat,
peningkatan kalium dan fosfor konsentrasi serum dari penggunaan darah yang
disimpan yang telah hemolyzed, peningkatan kekentalan darah dari ketinggian
hematokrit atas normal, dan hipotermia dari kegagalan untuk tepat larutan hangat
16
Pilihan vasopresor atau obat inotropik pada syok septik sebaiknya dibuat berdasarkan
kebutuhan penderitanya. Prosedur penggunaan obat ini dalam septik syok ditunjukkan
Gambar 2. Pendekatan secara tradisional dimulai dengan dopamin, kemudian
norepinefrin; penambahan dobutamin untuk curah jantung yang lemah, dan
epinefrin, serta fenilefrin digunakan jika dibutuhkan. Meskipun observasi saat ini
memberikan hasil yang lebih baik dengan norepinefrin dan penurunan perfusi secara
regional dengan dopamin masih dipertanyakan kembali dopamin sebagai obat tahap
pertama.
Selektivitas reseptor dari vasopresor dan inotrop diberikan pada Tabel 2. Secara
umum obat ini bereaksi cepat dengan durasi yang pendek dan diberikan sebagai infus
yang berkelanjutan. Vasokonstriksi yang poten seperti norepinefrin dan fenilefrin
sebaiknya diberikan melalui vena utama karena kemungkinan ekstravasasi dan
kerusakan jaringan melalui pemberian perifer. Pengawasan seksama dan kalkulasi laju
infus disarankan karena perubahan dosis sering terjadi dan variasi konsentrasi
digunakan pada penderita dengan volum yang terbatas.
17
Pemberian cairan
Hipotensi
Kardiak output
memadai
Dobutamin
(boleh dinaikan sampai dosis vasopresor
jika TD turun ketika dobutamin
ditambahkan)
Gambar 14.2. Pendekatan prosedur terhadap penggunaan vasopresor dan inotropik pada
septik syok. Pendekatan direncanakan untuk digunakan kombinasi disertai keputusan klinis,
pengawasan parameter hemodinamik, dan terapi akhir.
Dopamin sering digunakan sebagai vasopresor utama pada septik syok karena obat
ini
meningkatkan
BP
melalui
peningkatan
kontraktilitas
miokardial
dan
18
disritmogenik
dibandingkan
dopamin.
Secara
klinis,
meningkatnya
kontraktilitas miokardial dan diikuti oleh reduksi refleks tonus simpatetik mengarah
kepada menurunnya resistensi vaskular (SVR). Meskipun dobutamin optimal
digunakan untuk menurunkan CO dengan tekanan pengisian yang tinggi atau syok
kardiogenik, vasopresor diperlukan untuk melawan vasodilatasi arteri. Penambahan
dobutamin (dengan laju konstan 5 mcg/kg/menit) ke regimen epinefrin dapat
19
meningkatkan perfusi mukosal yang terukur oleh pHi dan konsentrasi laktat arteri.
Dobutamin sebaiknya dimulai dengan rentang dosis 2,5 sampai 5 mcg/kg/menit.
Dosis diatas 5 mcg/kg/menit memberikan keuntungan efek yang terbatas dalam nilai
transport oksigen dan hemodinamik serta dapat meningkatkan efek samping jantung.
Laju infus diberikan dengan acuan poin akhir klinis. Penurunan Pao2 dan peningkatan
Pvo2 sebagai efek samping miokardial seperti takikardi, perubahan iskemia di ECG,
takidisritmia, dan hipotensi juga terlihat.
Tabel 14.2. Farmakologi Reseptor dari Inotropik yang terpilih dan Obat vasopresor yang
Digunakan untuk Septik syok.
Agen
DA
+
++
0
0
++++
++++
++
+++
0
0
0
0/+
+++
0
0
0
++++
++++
++
++++
++++
0
++
++++
++
++++
++++
+++
+++
0
0
+++
+++
+++
+/+ +
+++
2-10 mcg/kg/menit
>10-20 mcg/kg/menit
Dopamin (800 mg/250 ml D5W atau NS)
1-3 mcg/kg/menit
3-10 mcg/kg/menit
>10-20 mcg/kg/menit
Epinefrin (2 mg/250 ml D5W atau NS)
0,01-0,05 mcg/kg/menit
>0,05 mcg/kg/menit
Norepinefrin (4 mg/250 ml D5W atau NS)
Ket : Aktivitas diukur dari tidak ada aktivitas (0) sampai aktivitas maksimal ( + + + + ) atau ?
jika aktivitas tidak diketahui, DA : dopaminergik.
(4 sampai
21
1. Pengawasan utama bagi penderita yang tidak terbukti mengalami depresi volum
sebaiknya terdiri dari tanda penting, keluaran urin, status mental, dan tes fisik.
2. Penetapan tahap CVP memberikan estimasi yang berguna (walaupun secara tidak
langsung dan tidak sensitive) dalam hubungan antara tekanan atrium kanan dan curah
jantung.
3. Indikasi untuk kateterisasi arteri pulmonary masih kontroversial. Hal ini karena adanya
kekurangan dari data yang dihasilkan yang berhubungan dengan prosedur kateter ini.
Digunakan untuk menjelaskan kasus rumit dari syok tidak berhubungan dengan cairan
konvensional dan terapi medikasi. Komplikasi yang terkait dengan insersi, penanganan,
dan perubahan kateter adalah kerusakan pembuluh dan organ selama insersi, aritmia,
infeksi, dan kerusaskan tromboembolik.
4. Uji laboratorium mengindikasikan pengawasan
berkelanjutan
syok
termasuk
diantaranya yaitu elektrolit dan uji fungsi ginjal (BUN, serum, keratinin); perhitungan
darah lengkap untuk melihat kemungkinan infeksi, kapasitas darah dalam
menghantarkan oksigen, dan pendarahan yang terus menerus; PT dan aPTT untuk
melihat kemampuan pembekuan; dan konsentrasi laktat serta deficit basa untuk
mendeteksi perfusi jaringan yang tidak mencukupi.
5. Parameter kardiovaskular dan respiratori sebaiknya diawasi terus-menerus (lihat tabel
1). Saat ini, sebelum CVP spesifik atau angka PAOP sebaiknya diawasi karena diantara
penderita memberikan responj yang berbeda.
6. Resusitasi yang berhasil meningkatkan SBP (diatas 90 mmHg), CI (diatas 2,2
L/menit/m3), dan keluaran urin (0,5 sampai 1) sedangkan SVR menurun ke kisaran
normal (900 sampai 1200 dyne/detik/cm5). MAP lebih besar dari 60 mmHg harus dapat
dicapai untukmendapatkan cerebral yang sesuai dan tekanan perfusi coroner.
7. Volum intravaskuer yang berlebihan dikarakterisasi melalui tekanan pengisian yang
tinggi (CVP lebih dari 12 sampai 15 mmHg, PAOP diatas 20 sampai 24mmHg) dan
penurunan CO (kurang dari 3,5 L/menit) jika terjadi kelebihan volum, furosemide 20
sampai 40 mg sebaiknya diberikan melalui iv lambat untuk menghasilkan diuresis yang
cepat dari volum intravascular dan unload jantung melalui dilatasi vena.
8. Masalah koagulasi berhubungan dengan rendahnya kadar factor pembekuan yang
terdapat didalam darah sebagai dilusi factor pembekuan endogen dan platelet diikuti
dengan pemberian darah akibat panel koagulasi (PT, INR, aPTT) sebaiknya diperiksa
pada penderita yang mengalami pergantian 50 sampai 100% volum darah selama 12
sampai 24 jam.
22
BAB IV
KESIMPULAN
1. Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan sindrom klinis yang
kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan manifestasi hemodinamik
yang bervariasi tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi
jaringan.
2. Ada 5 jenis syok :
Syok kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)
Syok hipovolemik (akibat kehilangan cairan/darah)
Syok anafilaktik (akibat reaksi alergi)
Syok septik (berhubungan dengan infeksi)
Syok neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Hayes, Peter C., Mackay, Thomas W., alih bahasa, Devy H. Ronardy, 1997, Buku
Saku Diagnosis dan Terapi, Jakarta : EGC
2. Franklin C M, Darovic G O, Dan B B. Monitoring the Patient in Shock. Dalam
buku: Darovic G O, ed, Hemodynamic Monitoring: Invasive and Noninvasive
Clinical Application. USA : EB. Saunders Co. 1995 ; 441 499.
3. Robbins, dkk. (2007).Buku ajar patologi Vol.1, 7th edition. Hal.111
24