Anda di halaman 1dari 7

Kombinasi Steroid Intratimpanik dan Sistemik untuk Tuli

Sensorineural Mendadak dengan memiliki prognosis Buruk


Abstrak
Pendahuluan
Mengevaluasi efikasi kombinasi terapi steroid intratimpanik dan sistemik dengan terapi steroid
sistemik saja pada pasien Idiopatik Sudden Sensorineural Hearing Loss (ISSNHL) dengan factor
prognosis yg buruk
Metode dan Bahan
77 Pasien dengan SSNHL, yang memiliki salah satu factor prognosis yg buruk ( usia > 40 tahun,
tuli > 70 dB, atau jarak onset dan terapi lebih dari 2 minggu). Masuk kedalam penelitian ini.
Pasien secara acak dibagi menjadi grup intervensi (kombinasi intratimpanik dan sistemik steroid)
dan grup control (sistemik steroid saja). Semua pasien diberikan pengobatan oral dengan
prednisolone sistemik (1mg/kg/hari 10 hari). Acyclovir (2g/hari pada 10 hari, dibagi menjadi 4
dosis) Triamterene H(tiap hari), dan omeprazole (tiap hari, selama pengobatan steroid), dan
diberitahukan untuk mengikuti diet rendah garam. Pada grup intervensi juga diberikan injeksi
dexamethasone intratimpanik (0,4 ml dari 4 mg/ml dexamethasone) 2 kali dalam seminggu,
dalam 2 minggu terus-menerus (total 4 injeksi). Terjadi peningkatan pendengaran secara
signifikan dengan penurunan sedikitnya 15 dB pada rata-rata nada murni (pure tone average
PTA)
Hasil
Dari seluruh partisipan, 44 pasien (57,14%) menunjukan peningkatan pendengaran yang
signifikan. Banyak pasien yang memperlihatkan peningkatan pendengaran pada grup intervensi
daripada grup control (27 pasien (75%) versus 17 pasien (41,4%) P=0,001
Kesimpulan
Kombinasi intratimpanik dexamethasone dan sistemik prednisolone lebih efektif dari sistemik
prednisolone saja pada pengobatan SSNHL yang memiliki factor prognosis buruk.

Pendahuluan
Tuli Sensorineural Mendadak (SSNHL, pertama kali ditemukan oleh De Kleyn pada
tahun 1944, adalah satu dari banyak kasus yg menantang di otolaringologi. 10-15% dari SSNHL
dapat diketahui penyebabnya, sementara sisanya idiopatik. Idiopatik SSNHL secara general
didefinisikan sebagai tuli sensorineural 30dB, mempengaruhi 3 atau lebih frekuensi
audiometric secara berturut turut, dengan perjalanan penyakit yg secara tiba tiba dalam waktu 3
hari atau kurang, tanpa penyebab yang diketahui. Lainnya didefinisikan sebagai tuli
sensorineural yg memiliki onset cepat dalam waktu 24 jam.
5-10 orang dari 100.000 populasi, menderita SSNHL. Kesembuhan spontan tanpa
treatment yaitu 32-65%, dengan treatment 49-79%
Definisi peningkatan pendengaran yaitu minimal menurun 15dB dengan rata-rata
pendengaran murni (pure tone Average PTA) atau peningkatan 20% pada Speech
Discrimination Score (SDS). Berdasarkan studi sebelumnya, factor yang mempengaruhi
buruknya prognosis termasuk umur > 40 tahun, tuli severe, vertigo, tuli pada frekuensi tinggi,
dan pengobatan yg lambat.
Terapi sistemik steroid sekarang ini dilakukan untuk pengobatan ISSNHL. Intratimpanik
steroid juga telah digunakan untuk pengobatan ISSNHL berdasarkan tiga protocol utama yaitu
sebagai pengobatan awal tanpa steroid sistemik, sebagai pengobatan tambahan yang bersamaan
dengan sistemik steroid, penyelamatan terapi setelah kegagalan steroid sistemik. Penelitian
sebelumnya

memperlihatkan bahwa intratimpanik steroid

sebagai pengobatan awal dan

pengobatan penyelamatan menghasilkan keuntungan pada pengobatan pasien ISSNHL; namun


terjadi kontroversi yang didasari efek dari kombinasi terapi sistemik dan intratimpanik steroid.
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efektifitas dari kombinasi intratimpanik steroid dan
sistemik steroid dengan terapi sistemik steroid saja pada pasien ISSNHL dengan prognosis
buruk.
Alat dan Metode
Partisipan didapatkan dari kasus ISSNHL yang terdapat pada RS Amiralam,ENT center
di Tehran antara juni 2008 dan November 2009. ISSNHL didefinisikan sebagai tuli sensorineural

dengan perjalanan cepat yang terjadi pada 24 jam, tanpa dapat diidentifikasi penyebabnya
termasuk penyakit retrococlear atau trauma.
Kriteria inklusi yaitu memiliki sedikitnya memiliki satu factor prognosis yg buruk
diantaranya : usia >40 tahun, tuli lebih dari 70dB, atau jarak antara onset dan terapi 2minggu.
Kriteria ekslusi yaitu jika mereka memiliki hipertensi, DM, perforasi membrane timpani
di telinga yg terkena, riwayat bedah pada telinga yg terkena, SSNHL bilateral, ISSNHL pada
telinga yg dapat mendengar, jika hamil, atau jika telah menerima terapi SSNHL. Informed
concern telah didapatkan dari seluruh pastisipan sebelum mengikuti penelitian. Penelitian ini
juga telah disetujui dari komite etik local dari departemen otolaryngology di RS Amiralam.
Pada dasarnya, pemeriksaan standar THT dan dasar evaluasi audiometri (termasuk PTA,
SDS, acustic reflek) dilakukan pada semua pasien. Pemeriksaan lab termasuk penghitungan sel
darah, profil koagulasi, glukosa darah, kolesterol, nitrogen darah, creatinin, sedimen eritrosit,
CRP(C-reactive protein), antinuclear antibody(ANA), rheumatoid factor, syphilis serology,HIV
antibody, Urin analisis,. Pemeriksaan MRI pada sudut Cerebelopontine (CP), dan canal auditori
internal juga dilakukan pada semua pasien.
Pasien dilakukan pembagian random untuk grup control dan grup intervensi
menggunakan computer-generated random numbers. Grup control diberikan pengobatan oral
dengan sistemik prednisolone (1mg/kg/hari untuk 10 hari), acyclovir(2g/hari untuk 10 hari,
dibagi menjadi 4 dosis), triamterene H(harian), dan omeprazole (harian, selama pengobatan
steroid) dan dibimbing untuk mengikuti diet rendah garam. Pada grup intervensi dilakukan
pengobatan yang sama seperti grup control, dengan kombinasi dexamethasone intratimpanik
injeksi (0,4 ml dari 4 mg/ml dexamethasone) 2 kali dalam seminggu selama 2 minggu
pemantauan ( total 4 kali)
Prosedur penyuntikan dilakukan pada posisi supine dengan head tilt 45 derajat kearah yg
sehat, dibawah mikroskop. Setelah dilakukan local anastesi menggunakan lidocaine 10% pump
spray, dilakukan penusukan anterosuperior membrane timpani menggunakan needle 25 dan
insulin syringe. Pasien tidak boleh meludah atau bergerak dalam waktu 20 menit setelah
penyuntikan.

Untuk Paska Pengobatan, PTA dilakukan 2 minggu setelah pengobatan pada kedua grup.
Audiologist tidak mengetahui pasien kedua grup penelitian. PTA telah dikalkulasi dengan rata
rata ambang pada 0.25, 0.5, 1, 2, dan 4 Khz.. Peningkatan signifikan pendengaran didefinisikan
minimal 15 dB pada PTA.
Dasar karakteristik pada grup intervensi dan control dipresentasikan dengan
mean(standar deviasi) untuk variabel kontinyu, dan perbedaan antara kedua grup dianalisis
menggunakan students t-test. Pengkategorian variabel dan outcome persentasi dari partisipan
dengan peningkatan signifikan dari pendengeran menggunakan X2 test. Outcome dari seluruh
partisipan telah dianalisis berdasarkan kepada random grup yang mereka dapatkan. Seluruh
analisis statistic dilakukan menggunakan Paket Analisis Statistik untuk Social Sciences Version
13.0 (SPSS 13.0, SPSS Inc; Chicago, IL, USA) Software.
Hasil
Antara Juni 2008 dan desember 2009, 77 pasien dengan SSNHL yang sesuai dengan
kriteria inklusi dimasukan kedalam penelitian. Pasien secara random dibagi kedalam dua grup,
41 pasien pada grup control dan 36 pasien pada grup intervensi. Semua partisipan mendapatkan
terapi sesuai grupnya, dan semua pasien menyelesaikan terapi.
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dasar karakteristik antara grup intervensi dan
grup control (table 1)

MRI telah dilakukan pada

semua pasien, dan tidak memperlihatkan terdapat


kelainan neurologic atau retrococlear. Mean (SE)
peningkatan pendengaran yang telah diukur oleh
PTA secara signifikan lebih baik pada grup
intervensi dibandingkan dengan grup control yg
masing masing (22,6 (3.7) versus 13,8 (3.3); P=0.08
(Fig 1). Antara seluruh partisipan 44 pasien
(57,14%) menunjukan peningkatan pendengaran
secara signfikan,27 (75%) pada grup intervensi, dan
17(41,4%) pada grup control (P=0.001) (fig 2). 2
pasien (2,6%) terjadi perforasi membrane timpani
yang telah dilakukan kauterisasi dan paper patch
dan operasi timpanoplasty. 2 pasien terkena
sarkoidosis.

Diskusi
Pada Penelitian ini kita menemukan kombinasi terapi intratimpanik dan sistemik steroid
lebih efektif dibandingkan sistemik steroid saja pada pengobatan prognosis buruk SSNHL.
Peningkatan pendengaran setelah pengobatan secara signifikan meningkat pada grup intervensi
dibandingkan grup control (75% vs 41,4%).
Steroid intratimpanik hanya memiliki tingkat kesakitan minor yg local, dan efekasi pada
terapi lini pertama tanpa sistemik steroid pada SSNHL telah diperlihatkan. Konsentrasi lebih
tinggi pada agen terapeutik di koklea dihubungkan dengan penyembuhan pendengaran yang

lebih baik pada percobaan terhadap hewan. Hal ini dibuktikan oleh penelitian pada guinea pigs,
ketika medikasi dilakukan melalui rute transtimpanik, konsentrasi yang lebih banyak dari steroid
tercapai dibandingkan dengan administrasi sistemik. Hal ini telah diperlihatkan pada model
hewan bahwa penyebab dari intratimpanik steroid

tidak ada morfologi dan fungsional

compromise,walaupun terdapat beberapa laporan membrane timpani perforasi dan otitis media
sekunder ke proses perfusi pada penelitian manusia. Ini juga memperlihatkan terdapat
kesempatan untuk menyelamatkan penurunan pendengaran jika waktu interval antara pemaparan
dan administrasi dari terapi steroid intratimpanic setelah kegagalan oral steroid meningkat. Jika
intratimpanik steroid ingin digunakan, maka dari itu harus digunakan secepatnya setelah hal itu
menjadi clear dimana steroid sistemik tidak efektif, terutama pada 2 minggu dari waktu
pemaparam. Sampai saat ini, beberapa percobaan klinik telah dilakukan dengan kombinasi
intratimpanik dan steroid terapi. Pada terapi kombinasi, pasien secara teori mendapatkan
keuntungan dari efek terapeutik antara sistemik dan lokal steroid.
Untuk memantapkan keilmuan, penelitian dari Battaglia et al. hanya mengacak percobaan
klinikal pada terapi kombinasi. Ahn et al mengevaluasi efikasi terapeutik dari intratimpanik
dexamethasone injeksi diberikan kepada sistemik steroid terhadap pasien SSNHL, dan
menyimpulkan bahwa perbandingan dengan hanya sistemik steroid, terapi ini tidak menunjukan
hasil peningkatan yang signifikan pada pengobatan ISSNHL. Battaglia mengevaluasi efikasi
terapeutik dari menambahkan pemberian intratimpanik dexamethasone kepada tapering
prednisolone dosis tinggi (HDPT) pada pengobatan SSNHL, dan mengusulkan bahwa kombinasi
tersebut menawarkan kemungkinan yang tinggi pada penyembuhan ISSNHL dibandingkan
HDPT saja. Arslan et al. menghubungkan hasil pendengaran pada pasien ISSNHL yang
dilakukan pengobatan dengan intratimpanik methylprednisolone dan sistemik steroid terhadap
sistemik steroid saja dan menyimpulkan bahwa penambahan pemberian intratimpanik
methylprednisolone kepada sistemik terapi meningkatkan probabilitas penyembuhan pada pasien
ISSNHL.
Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah kita memilih
subgrup prognosis buruk dari pasien SSNHL. Alasan untuk melakukan penelitian pada subgroup
ini adalah untuk menginvestigasi pengobatan secara ketat pada lini pertama terapi untuk pasien
dengan prognosis terburuk.

Keterbatasan dari penelitian ini bahwa komite etik lokal pada departemen otolaryngology
tidak memperbolehkan kita untuk menggunakan injeksi intratimpanik dengan syringe yang
kosong pada grup control untuk mengeliminasi efek placebo dari injeksi, dan sehingga pasien
diperlakukan sama. Kedua, kita tidak memasukan vertigo kedalam factor buruk prognosis untuk
kriteria inklusi. sekalipun tidak ada perbedaan statistic pada insiden vertigo antara kedua grup.
Kesimpulan
Percobaan klinik ini memperlihatkan bahwa kombinasi intratimpanik dan sistemik steroid
lebih efektif dibandingkan steroid sistemik saja pada pengobatan pasien SSNHL dengan
memiliki factor yg memperburuk prognosis. Pada penelitian kedepannya diharapkan dapat
memperlihatkan efek dari kombinasi terapi lini pertama pada semua pasien dengan ISSNHL.