Anda di halaman 1dari 11

Status Psikiatri

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Lengkap

:Tn. R

2. Tempat dan Tanggal Lahir

:Serang, 1982

3. Umur

:33 tahun

4. Jenis Kelamin

: Laki- laki

5. Status Perkawinan

:Belum Menikah

6. Pendidikan Terakhir

:6 SD

7. Pekerjaan

:Tidak Bekerja

8. Bangsa/ Suku

: Sunda

9. Agama

:Islam

10. Alamat

:Serang

11. Tanggal Masuk RSJSH

:18 September 2015

12. Ruang Perawatan

:R. Elang 1

13. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

:Diantar Keluarga dan polisi

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jiwa

Autoanamnesis

Tanggal 18 September 2015 pukul 15:30 di R. Elang

Tanggal 19 September 2015 pukul 10.00 di R Elang


Alloanamnesis

Tanggal 19 September 2015, pukul 11.00 melaluli telefon dengan kakak


pasien

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk-ngamuk tanpa alasan sejak tadi pagi sampai menganggu
keluarga sebelum masuk rumah sakit
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSJSH diantar polisi dan keluarganya karena membacok
tetangganya 16 hari SMRS.
Sebelumnya pasien di tahan di kantor polisi selama 2 minggu hingga akhirnya
polisi membawanya ke RSJSH. Pasien membacok dengan besi sehingga korban
mendapatkan 20 jahitan di dekat leher dan 7 jahitan di bagian muka. Pasien
mengetahui sedang berada di RS dan merasa panas badan serta pusing sehingga
akan di obati dengan dokter. Pasien jg tidak mengetahui waktu sore atau malam
hari.
Pasien mengaku mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk marah.
Pasien sering merasa sedang dibicarakan oleh orang-orang di sekitarnya. Menurut
Pasien ,pasien mempunyai musuh yang akan menyakiti dirinya.
Keluarga mengatakan bahwa pasien jarang untuk tidur dan lebih sering terlihat
berbicara sendiri. Pasien sering mengganggu warga sekitar dengan mengacak
ngacak dagangan tetangga.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut keluarganya keluan pasien timbul sejak tahun 2012 dimana pasien
mengaku mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk marah - marah. Pasien juga
sering mengamuk di rumah maupun di lingkunga sekitar.

Pada tahun 2014 pasien

sempat di buang ke daerah Tasik Malaya oleh warga yang kesal dengan pasien karena
selalu mengganggu tetangga dan menghilang selama 3 bulan. Setelah 3 bulan pasien
pulang sendiri dengan berjalan kaki dan menumpang mobil pengangkut barang.
Warga juga kerap kali mengeroyok pasien hingga pingsan jika pasien sudah mulai
mengganggu warga.
Pasien sudah berulang kali membakar barang barang miliknya di rumah.
Pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri 4x dengan menggantung diri dan
terjun ke sumur.
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya. Pasien lebih
banyak berobat ke alternative atau orang pintar tapi tidak menunjukkan perbaikan.
Pasien juga belum pernah kedokter untuk berobat.Keluarga juga beranggapan kalau
berobat ke Rumah Sakit mahal sehingga tidak pernah berobat ke Rumah sakit.
2. Riwayat Gangguan Medik
Menurut keluarganya, pasien tidak pernah mengalami kejang, trauma kepala,
diabetes mellitus pembedahan, atau maupun epilepsy.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah memiliki riwayat memakai zat psikoaktif tapi pasien
pernah meminum alcohol dan merokok.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi


1.

Riwayat Prenatal dan Perinatal


Pasien merupakan anak ketujuh dari delapan bersaudara dan merupakan anak

yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Pasien lahir spontan ditolong
oleh dukun beranak. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis dengan
berat badan lahir 3000 gram.
2.

Riwayat Perkembangan Kepribadian


a. Masa kanak-kanak ( 0 11 tahun )
Proses tumbuh kembang sesuai dengan usianya. Tidak ada
keterlambatan tumbuh kembang pada pasien. Pasien sudah mulai berjalan
pada saat berusia 9 bulan, dan berbicara pada usia 1 tahun,. Banyak teman
pasien yang suka berteman dengan pasien.
b. Masa remaja ( 12 18 tahun )
Pasien tidak menyelesaikan pendidkikan sekolah dasar karena alasan
ekonomi. Pasien merupakan anak yang ceria dan periang dan suka bermain
dengan teman sebayanya. Pasien suka keluyuran keluar rumah bersama
teman-temannya sejak berumur 13 tahun lebih. Pasien juga sering membantu
orang tua bekerja di sawah.

c.

Masa dewasa ( > 18 tahun )


Pasien mempunyai pacar dan berencana menikah tahun 2011, tapi orang
tua pihak perempuan tidak menyetujuinya dan ternyata pacar pasien menikah
dengan orang lain sehingga pasien sempat sedih. Sejak saat

itu pasien

mengalami perubahan yang aneh seperti sekarang.


3.

Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 6 SD di Serang. Pasien mengawali

kegiatan sekolah saat berusia 6 tahun di sekolah negeri yang berada di Serang .Selama
di bangku SD, pasien tidak pernah tinggal kelas.

4.

Riwayat Pekerjaan
Setelah putus sekolah pasien membantu orang tua di sawah. Pasien juga

bekerja di bagian teralis besi dengan mengelas besi dan mendapatkan penghasilan
yang lumayan. Pasien berhenti dari pekerjaannya sejak mengalami gangguan.
5.

Kehidupan Beragama
Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien
mengerjakan solat 5 waktu

meski terkadang pernah tidak mengerjakan, jarang

mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.


6.

Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual


Pasien belum pernah memiliki istri sebelumnya dan belum pernah menikah
sebelumnya.

7.

Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak memiliki pelanggaran hokum sebelumnya

8.

Riwayat sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini baik. Pasien jarang
mengalami cekcok atau permasalah lainnya dengan anggota keluarga.
Riwayat Keluarga

: Laki-laki
: Wanita
:Pasien

Ayah, abang dan adik pasien menderita sakit yang sama. Ayah dan abang
pasien sudah meninggal dunia.
D. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di daerah Serang bersama ibu serta adiknya. Rumah yang
mereka tinggalin adalah rumah milik orang tua pasien. Rumah tersebut tidak terlalu
luas atau terlalu sempit, rumah pasien berukuran 8 x 5 m2 dengan tiga kamar tidur
dan ruang tamu yang juga digunakan sebagai ruang keluarga, tidak mempunyai kamar
mandi dan mempunyai dapur. Kehidupan ekonomi keluarga pasien tergolong
menengah ke bawah.
E. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa. Menurut pasienia mendengar suara
bisikan tersebut yang berasal dari luar dan itu merupakan suatu bisikan yang harus ia
ikutin dan patuhi.
III. STATUS MENTAL (Tanggal 18 September 2015, pukul 15:30 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Kesadaran Psikiatri

:Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai dengan apa


yang diceritakan, perilaku, sikap dan gerak gerik
sesuai.

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 98x/ menit

Suhu

: 36,5oC

Pernafasan

: 18x/ menit

1.

Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berumur 32 tahun sesuai usianya,memakai baju kaos
hijau lengan pendek,celana pendek warna putih,tidak memakai sendal,tampak
tidak terawat

2.

Sikap Terhadap Pemeriksa


kooperatif
6

3.

Pembicaraan
Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi jelas, volume sedang. Tidak

terdapat hendaya atau gangguan berbicara.


B. Alam Perasaan (Emosi)
1.

Suasana Perasaan (mood)

:Eutim

2.

Afek / Ekspresi Afektif

:luas

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi

:Auditorik (ada suara suara orang yang

tidak dikenali olehnya)


b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

:Tidak ada

d)Derealisasi

:Tidak ada

e)
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

:Ide cukup

b. Kontinuitas

:koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada


2. Isi Pikir
a.

Preokupasi

:-

b.

Waham

: waham kejar dan rujukan

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

E. Pengendalian Impuls : baik

F. Tilikan
Derajat 1 (Pasien mengatakan sakit panas badan dan pusing sehingga di bawa ke
RS)
G. Reliabilitas

:dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien seorang laki-laki berumur 32 tahun sesuai usianya,memakai baju kaos
hijau lengan pendek,celana pendek warna putih,tidak memakai sendal,tampak
tidak terawat
Pasien datang diantar oleh keluarganya tanggal 18 September 2015 ke IGD
dengan keluhan membeacok tetangga tanpa alasan sejak 16 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pasien di tahan di kantor polisi selama 2 minggu hingga
akhirnya polisi membawanya ke RSJSH. Pasien membacok dengan besi sehingga
korban mendapatkan 20 jahitan di dekat leher dan 7 jahitan di bagian muka.
Pasien mengetahui sedang berada di RS dan merasa panas badan serta pusing
sehingga akan di obati dengan dokter. Pasien jg tidak mengetahui waktu sore atau
malam hari.
Pasien mengaku mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk marah.
Pasien sering merasa sedang dibicarakan oleh orang-orang di sekitarnya. Menurut
Pasien ,pasien mempunyai musuh yang akan menyakiti dirinya.
Keluarga mengatakan bahwa pasien jarang untuk tidur dan lebih sering terlihat
berbicara sendiri. Pasien sudah berulang kali membakar barang barang miliknya
di rumah. Pasien sering mengganggu warga sekitar dengan mengacak ngacak
dagangan tetangga.
Dari pemeriksaan psikiatri yang dilakukan di ruang perkutut pada tanggal 18
September 2015 didapatkan : Kesadaranya compos mentis, perilaku dan aktivitas
motorik tenang dan kooperatif, suasana Perasaan (mood): eutim, afek luas, terdapat
gangguan persepsi seperti halusinasi auditorik, dan adanya waham kejar dan rujukan,
produktivitas pembicaraan ide cukup, kontinuitas pembicaraan pada pasien: koheren,
daya nilai sosial tidak terganggu, daya nilai realitas terganggu, Tilikan pada pasien
derajat 1. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 18 September 2015
dalam batas normal.
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan


kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Hendaya social, hendaya fungsi sehari-hari

Distress / penderitaan: membacok, mengamuk, tidak mau tidur

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolic,


infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia pasien belum
menunjukkan adanya tanda-tanda degeneratif)

Terdapat penyalahgunaan alcohol, akan tetapi tidak ada gejala


withdrawal dan intoksikasi zat yang berkaitan dengan gejala yang
pasien alami

3. Gangguan Skizofrenia Paranoid

Adanya waham paranoid (waham kejar dan rujukan) bahwa pasien


merasa punya musuh dan curiga terhadap orang.

Adanya halusinasi auditorik: pasien mendengar suara bisikan yang ia


dengar terutama pada saat pasien menyendiri dan suara bisikan
tersebut menyuruh pasien untuk marah

Aksis II : tidak ada


Aksis III : Tidak ada
Aksis IV: Masalah lingkungan ( ditinggal nikah pacar)
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current: 40-31
GAF HLPY: 40-31
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

:F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Tidak Ada

Aksis III

: Tidak Ada

Aksis IV

: Masalah lingkungan ( ditinggal nikah pacar)

Aksis V

:GAF current: 40-31


9

GAF HLPY: 40-31

VII. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologi
: Tidak ada
B. Psikologik

: membacok,marah-marah,

tidak bisa tidur karena suara bisikan yang


menganggu dirinya, halusinasi auditorik, waham
kejar dan rujukan.
C. Sosiobudaya
:Tidak ada
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

:Dubia ad bonam (pasien mempunyai riwayat bunuh diri,


ditakutkan akan depresi)

Quo ad functionam

:Dubia

ad

malam

(pasien

sulit

diterima

masyarakat,sehingga pasien tidak melakukan apa - apa )


Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (insight yang buruk)

IX. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien membacok, berbahaya bagi warga sekitar
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x 2 mg
THP 2X2 mg
Depakote 1 x 250 mg
3. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien
agar pasien tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal,
maka pasien harus mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya

10

Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu pasien
mendapatkan obatnya secara teratur.
4. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
dalam pekerjaan sehari-hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat
tidur sendiri dan mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani.

11