BAB I

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

CEDERA KEPALA
A.

PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan
penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan
mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan
menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok
tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.
Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat kecelakaan.

B.

KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :
1.

Mekanisme ; berdasarkan adanya penetrasi duramater

a.

Trauma tumpul ; - kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )

- kecepatan rendah ( jatuh/dipukul )

b.

Trauma tembus ; luka tembus dan cidera tembus lainnya.

2.

Keparahan cedera
a.

Ringan ; GCS 14 15

b.

Sedang ; GCS 9 - 13

c.

Berat; GCS 3 8

3.

Morfologi
a.

Fraktur tengkorak
-

Kranium

garis

lintang,

depresi / non depresi, terbuka / tertutup.

-

Basis kranii

: dengan / tanpa kebocoran

cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan N VII.

b.

Lesi intrakranial
-

Fokal : epidural, sub dural, intra serebral.

Difus : komosio ringan, komosio klasik,

cedera aksonal difus.

C.

TANDA DAN GEJALA

Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :
1.

Gangguan kesadaran

2.

Konvulsi

3.

Abnormalitas pupil

4.

Defisit neurologis

5.

Disfungsi sensorik motorik

6.

Kejang

7.

Sakit kepala

8.

Hipovolemik Syok.

9.

Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara

dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat

10.

Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal

11.

respon pupil negatif.

D.

PATOFISIOLOGI
Trauma kepala

Cedera jaringan otak

Rusaknya sawar darah otak

Vasodilatasi dan edema otak

Peningkatan TIK

Penurunan aliran darah otak

Peningkatan P CO2, PH

Iskemi jaringan otak, Hipoksia

Sel mati
Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari
peningkatan intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan
cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi
serebral, meningitis dan cedera.

Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur

setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 48 jam untuk
mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)
mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul
merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan
pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi
lebih lambat.
Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya
TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri
dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak.

Pada umumnya

kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri.
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak
sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga
timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan
akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran
darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan
PCO2) dan kerusakan SDO lebih lanjut.
Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema
bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.
E.

MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak
dan bervariasi serta dapat tidak jelas.
1.

Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda

peningkatan TIK)

2.

Trias klasik :
Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah
Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
aptikus
Muntah, seringkali proyektil.

3.

Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan

menandakan dekompensasi otak dan kematian yang mengancam

4.

Hipertermia

5.

perubahan motorik dan sensorik

6.

Perubahan bicara

7.

Kejang

F.

PENATALAKSANAAN
Pedoman resusitasi dan penilaian awal
1.

Menilai jalan nafas

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu,
pertahan kan tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat
ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus
diintuasi.

2.

Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri
O2 melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat
seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks.

3.

Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra
abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan
darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum,
kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan
larutan kristaloid (dektrose atau dektrose dalam saline) menimbulkan
eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala.

4.

Obati kejang
Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.

5.

Menilai tingkat keparahan

a.

Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)

Skor GCS 14 15

 Tidak ada kehilangan kesadaran

Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing
Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
Tidak ada criteria cedera sedang berat.
b.

Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)

Skor GCS 9 13
Konkusi
Muntah
Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium,
otorea)
Kejang

c.

Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)

Skor GCS 3 8 (koma)
Penurunan kesadaran secara progresif
Tanda neurologis fokal
Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :
1.

Riwayat trauma

Sebab trauma

Adanya kelainan neurologik

awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan
bicara
Derajat

ketidak-sadaran

amnesia
Nyeri

muntah
2.

Pemeriksaan fisik

kepala,

mual

dan

Tanda-tanda vital

Tingkat kesadaran cedera luar

yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga,
dan hematoperiorbital
Tanda-tanda

neurologis

fokal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.

Reflek tendon

Sistem

sensorik

perlu

diperiksa, jika pasien sadar.

3.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium rutin

Foto kepala AP lateral

Foto servikal

CT Scan / MRI kepala

Arteriografi bila perlu.

Tabel GCS
Buka Mata (E)
4 = Spontan

Respon Motorik (M)

6 = mengikuti perintah

Respon verbal (V)

5 = orientasi baik, sesuai

3 = dengan perintah

5 = melokalisir perintah

4 = disorientasi tempat

2 = dengan rangsang 4 = menghindari nyeri

nyeri

3 = fleksi abnormal

1 : Tidak ada respon 2 = ekstensi abnormal

membuka mata

1 = tidak ada gerakan

dan waktu
3

bicara

kacau,

mengerang
1 = tidak ada suara

BAB II
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
A.

PENGKAJIAN
Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :
KEADAAN SPESIFIK SISTEM
Sistem integumen

1.

sekunder

Imobilisasi

terhadap

cedera

PENGKAJIAN DATA

dan

penurunan

Kaji
integritas kulit

kesadaran
Intubasi menyebabkan iritasi

membran mukosa
2.

Sistem muskuloskeletal

Immobilitas

Deserebrasi/dekortikasi
menyebabkan sulit untuk positioning

3.

ROM

Sistem Gastrointestinal

Kaji
kemungkinan

Pemberian kortikosteroid

Kaji

adanya

deformitas

resiko perdarahan Gastrointestinal.

Injury ileus paralitik

Konstipasi

dapat

terjadi

karena bed rest,NPO status, restriksi

Kaji
suara abdomen dan distensi
abdomen.

cairan dan opioid untuk mengontrol

nyeri

Monitor
ing penurunan Hb

Inkontinensia

tingkat

kesadaran/penurunan status mental

4.

Sistem perkemihan
Restriksi cairan atau diuretic

perubahan urine out put

Inkontinensia urine akibat

penurunan kesadaran
5.

Catat
intake-out put

Sistem metabolic
Klien mendapat cairan IV

dalam beberapa hasil sampai dengan

Gastrointestinal dapat digunakan
Konsultasi nutrisi dalam 24

keseimbangan

48 jam pertama untuk TPN

6.

CKB tidak sadar dan

Seluruh

funsi

tubuh

Obstruksi

komplit/partial

mengurangi suplai oksigen otak

hipoksia

hipoksemia
Cedera

Kaji
tanda peningkatan TIK

Gangguan sistemik dari CKB

Kaji
tanda neurologis

Pola nafas yang terganggu

Nilai
elektrolit

Sistem Respirasi

Hemato
krit

Kontrol TIK

Catat

di

support

kepala

Monitor
kadar konvulsan dalam darah

menurunnya pusat respirasi dibatang

pola nafas, RR

Sistem Kardiovaskuler

Kaji
fungsi respirasi : suara nafas,

otak.
8.

dan

BB

penurunan fungsi neurologis

cairan

elektrolit

system Syaraf

7.

Kaji

Klien

dapat

mengalami

Kaji

disritmia, tachicardi atau bradicardi

Klien

nilai AGD

mengalami

dapat

hipotensi / hipertensi
Karena

foto

tidak

sadar

dan

imobil resiko trombosis vena

Kultur
sputum

dalam.
Klien mengalami penurunan

Rontgen

Saturasi
O2

ADH

Dapat terjadi kondisi spesifik

: DM, SIADH, ketidak-seimbangan
elektrolit,

hiperglikemi

nonketotik

hiperosmolar.
9.

tanda vital

Respon Emosional dan Psikologis

CKB tidak sadar

Kleuarga
untuk melalui krisis.

Kaji

butuh

Monitor
cardiac disritmia

support

Kaji
trombosis vena dalam dikaki

EKG

Elektrol
it

Pembek
uan darah

Kadar
gula

Kadar
aceton

Osmolal
itas

Kumpul
kan

informasi

tentang

keluarga dan kaji peran klien

dalam

keluarga

sebelum

terjadi CKB.
B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan

neurmuskuler

2.

pola

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler
3.

ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake
tidak adekuat.

4.

kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler.
5.

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

6.

Defisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

pengukuran

7.

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.

8.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus

menerus.

9.

Kerusakan integritas jaringan (mukosa, kulit, kornea) berhubungan

dengan pergesekan secara mekanik.

Masalah Kolaborasi
1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil
PK
:
Peningkatan Perawat akan mengatasi
Tekanan Intra Kranial
dan meminimalkan
komplikasi cedera kepala.

Intervensi
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan
TIK
a. Pantau status neurologis teratur
dengan skala koma Glasgow
b. Kaji perubahan tanda vital ;
1)
Nadi : frekuensi lambat
sampai 60 atau kurang atau
frekuensi meningkat sampai 100
atau lebih.
2)
Ketidakteraturan pernafasan :
frekuensi melambat dengan
pemanjangan periode apnea
3)
Peningkatan
TD
atau
pelebaran tekanan nadi..
c. Kaji respon pupil
1) Periksa pupil dengan senter
untuk mengevaluasi ukuran,
konfigurasi dan reaksi terhadap
cahaya. Bandingkan kesamaan
dan perbedan kedua pupil.
2) Evaluasi pergerakan mata untuk
menentukan apakah berkonjugasi
(bergerak bersamaan). Atau
pergerakan mata abnormal.
3) Evaluasi
kemampuan
mata
adduksi dan abduksi
d. Perhatikan hal berikut: :muntah

Rasional
1.

Pemant
auan TIK merupakan indikator
dari perfusi jaringan serebral
a.
Td
k
ada
respon
berarti
kerusakan otak
b.
Per
ubahan tanda vital merupakan
peningkatan TIK
c.
Per
ubahan
pada
pupil
menurunkan tekanan pada
saraf optik
d.
Aki
bat tahanan pada medula
merangsang pusat muntah
otak, merupakan peningkatan
TIK
2.
Kepala
yang miring pada salah satu
sisi akan menekan vena
jugularis,
sehingga
menghambat aliran darah dan
meningkatkan TIK
3.
Hal-hal
tersebut dapat meningkatkan
TIK

2.

3.

4.
5.
6.

sakit kepala (konstan, peningkatan

intensitas, makin parah dengan
gerakan
atau mengedan).,
perubahan yang jelas (contoh:
Letargi, gelisah ,nafas kuat,
gerakan yang tidak bertujuan, dan
perubahan fungsi mental).
Tinggikan kepala tempat tidur 15
30 jika tidak ada kontra indikasi.
Hindari perubahan posisi yang ketat.
Hindari hal-hal berikut
a. Massage carotis
b. Fleksi leher/rotasi > 45
c. Rangsangan anal dengan jari
d. Menahan nafas
e. Mengedan (valsava manuver),
fleksi ekstrem panggul dan lutut.
Konsul dokter untuk mendapatkan
pelunak feses (jika perlu)
Pertahankan lingkungan tenang,
sunyi dan redup, rencanakan aktivitas
untuk menurunkan gangguan.
Kolaborasi
a. Batasi pemberian cairan sesuai
indikasi
b. Beri tambahan O2 sesuai
indikasi
c. Pantau AGD
d. Beri obat sesuai indikasi ;
Diuretik, Steroid, Antikonvulsan,
Klorpromasin,
Analgetik,

4.

Laksati
f untuk menurunkan pasien
mengejan (mengejan dapat
meningkatkan TIK)
5.
Untuk
mengurangi stimulus pada
pasien,
meminimalkan
rangsangan dan menurunkan
TIK
6.
a.
Unt
uk mencegah udem cerebri
b.
Me
ningkatkan perfusi jaringan
otak
c.
Unt
uk mengetahui kadar O2
dalam darah
d.
Unt
uk menurunkan udem cerebri

Pola nafas tidak efektif Setelah

dilakukan
b.d
kerusakan tindakan
keperawatan
neurovaskuler.
selama. x 24 jam
Klien dapat mencapai:
Definisi;
1. Status respirasi :
Status dimana pola nafa
Ventilasi pergerakan
klien
(inhalasi
atau
udara kedalam dan
ekshalasi) tidak adekuat
keluar paru
dalam pengisian atau 2. Status tanda vital :
pengosongan paru
RR,
TD
dalam
rentang
yang
diharapkan
Kriteria :
1. Kedalaman inspirasi
dan
kemudahan
bernafas
2. Ekspansi
dada
simetris
3. Suara nafas tambahan
tidak ada
4. Nafas pendek tidak
ada

Sedatif, Antipiretik
1. Airway management
1.
a.
Awasi factor penyebab
a. Mengetahui
penyebab
b.
Awasi penggunaan otot
untuk
penanganan
tambahan pernafasan
selanjutnya
c.
Awasi tanda-tanda vital dan
b. Penggunaan
otot
suara nafas tambahan
pernafasan
tambahan
d.
Posisikan
semifowler
mengindikasikan pola nafas
dengan kepala lebih tinggi
yang tidak efektif
c. Untuk mengetahui adanya
2. Terapi oksigen
perubahan polapernafasan
a.
Kolaborasi
pemberian
d. Posisi yang tepat untuk
oksigen
pemasukan
dan
b.
Pelihara oksigen aliran
pengeluaran oksigen
rendah
2. Untuk membantu pemenuhan
c.
Laporkan
perubahan
kebutuhan oksigen
sensori, suara pernafasan, pola 3. Frekuensi dan irama pernafasan
pernafasan, nilai AGD.
yang cepat dan tidak teratur
d.
Informasikan pada pasien
dapat disebabkan posisi yang
dan keluarga tehnik relaksasi
tidak tepat atau kurangnya
untuk
meningkatkan
pola
pemenuhan kebutuhan oksigen
pernafasan.
4. Untuk emastikan / menjaga
3. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
kebersihan jalan nafas
pernafasan, suara nafas tambahan
5. untuk mencegah komplikasi
4. Catat kemempuan klien untuk
selanjutnya
melindungi jalan nafas sendiri atau
perlunya dilakukan suction.
5. Pantau AGD, X-ray ulang, beri O2
dan lakukan fisioterapi dada jika ada
indikasi.

Bersihan jalan nafas tidak Setelah

dilakukan 1. Airway management :
1.
efektif b.d disfungsi tindakan
keperawatan
a. Buka jalan nafas dengan tehnik
neuromuskuler
selama x 24 jam
Jaw
Thrust
sejauh
klien dapat mencapai
memungkinkan
Definisi:
Status respirasi :Jalan
b. Posisikan klien pada posisi yang
Ketidakmampuan untuk nafas pasien dengan
memungkinkan
ventilasi
membersihkan
sekresi kriteria
maksimal
atau
obstruksi
dari 1.
Menunjukkan
c. Lakukan suction dan anjurkan
saluran pernafasan untuk
batuk efektif dan suara
batuk untuk mengeluarkan secret
mempertahankan
nafas bersih
d. Ajarkan tehnik nafas dalam,
kebersihan jalan nafas
2.
Bebas sianosis
lambat dan batuk efektif.
dan dyspnea
e. berikan
bronkodilator
bila
Batasan karakteristik:
3.
Setiap
saat
dibutuhkan.
jalan nafas paten
f. Monitor status oksigenasi dan
Dyspnea
respirasi.
Penurunan suara nafas
2. Airway suctioning :
a. Pastikan kebutuhan oral /
Kelainan suara nafas
tracheal suctioning
b. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
c. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
d. Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.

a.
uk
mempermudah
pernafasa
b.
mbebaskan
sekret

jalan

c.
uk membantu
sekret

nafas

Unt
fungsi
Me
dari

Unt
mengeluarkan

d.

Me
rilekskan otot halus, menurunkan
kongesti lokal, menurunkan
spaqsme jalan nafas, mengi dan
produksi mikus.
e.
Kel
embaban menurunka kekentalan
sekret,
mempermudah
pengeluaran
dan
dapat
membantu
menurunkan/
mencegah pembentukan mukosa
tebal pada bronkus.
f.
Me
mbuat dasar untuk pengawasan
kemajuan/kemunduran
proses
penyakit dan komplikasi

2.
a. Menghindari kesalahan dalam

memberikan tindakan.
b. mengevaluasi
keberhasilan
suction
c. Memberikan pengetahuan untuk
meningkatkan partisipasi.
d. Menghindari
kekurangan
oksigen saat suction dilakukan
Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan
b.d
kerusakan tindakan keperawatan
neuromuskuler
selama kemampuan
mobilitas optimal
Definisi :
Keterbatasan dalam
Kriteria:
kebebasn untuk
1. Rom meningkat
pergerakan fisik tertentu
2. Kekuatan otot
pada bagian tubuh atau
meningkat
satu atau lebih
3. Postur seimbang
ekstremitas
4. Dapat berpindah
Batasan karakteristik:
Keterbatasan
dalam melakukan
motorik kasar
Keterbatasan
ROM

1. Exercize therapy-joint mobility ;

a. Pastikan keterbatasan sendi dan
efek dalam fungsi
b. Jelaskan pada klien dan keluarga
tentang joint excercize
c. Lakukan ROM exercize
d. Lindungi klien dari trauma
selama exercize
e. Bantu klien dalam posisi badan
optimal untuk pergerakan sendi
aktif / pasif

1.
a.

b.
c.

Mengidentifikasi
kemungkinan kerusakan secara
fungsional
mempengaruhi
intervensi
Agar keluarga dapat
mengerti
tentang
manfaat
intervensi yang dilakukan
Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi dan
menurunkan terjadinya vena
stasis
Mencegah komplikasi
yang dapat terjadi
Proses penyambuhan
sering menyertai trauma kepala
dan pemulihan secara fisik
penting
dalam
program
pemulihan

d.
2. Posisioning :
a. Elevasikan kepala tempat tidur e.
jika memungkinkan
b. sokong bagian-bagian tubuh
yang memerlukan
c. pasang foot-board pada tempat
tidur
2.
d. gunakan tehnik log roll untuk
a.
merubah posisi.
ningkatkan

Me

sirkulasi/pertukaran O2
b.

Pen
ggunaan bantal, alas tidur
dapat membantu mencegah
terjadinya rotasi abnormal
pada bokong
c.
Me
nghindari foot-drop
d.
Me
nghindari valsava manuver
dan
perubahan
yang
mendadak

Nyeri akut b.d agen injuri

fisik: kerusakan jaringan
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional
yang muncul secara
aktual maupun potensial
kerusakan jaringan, atau
menggambarkan adanya
kerusakan: serangan
mendadak, intensitasnya
dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi

Setelah
dilakukan 1. Manajemen nyeri :
1.
tindakan
keperawatan
a. Gunakan skala nyeri untuk
a.
Membantu evaluasi
selama X24 jam
mengidentifikasi intensitas nyeri.
derajat ketidaknyamanan dan
klien dapat mengontrol
b. Bersama klien, mengidentifikasi
keefektifan analgesik atau
nyeri dengan kriteria:
posisi dan hal-hal yang dapat
menyatakan adanya
1.
Nyeri
mengurangi
nyeri
dan
komplikasi
berkurang (penurunan
meningkatkan kenyamanan
b.
Perhatian perawat
skala nyeri)
c. Identifikasi pengalaman klien
dapat mempengaruhi
2.
Klien tidak
dalam mengurangi nyeri yang
keinginan klien untuk
mengeluh nyeri
serupa dengan saat ini
melaporkan nyeri dan
3.
Tanda-tanda
d. Ajarkan tehnik mengurangi nyeri
penggunaan analgesik.
vital normal, stabil
secara non farmakologis ; tehnik
c.
Intensitas nyeri dan
distraksi, Guided imagery
ketidaknyamanan dapat
dikaji dan didokomentasikan
2. Medication administration
dari laporan terbaru klien
a. Berikan analgetik sesuai dengan
akan nyerinya.Untuk

dengan akhir yang dapat

diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6
bulan
Batasan karakterisrik:
- Laporan secara
verbbal atau non
verbal
- Gangguan tidur
- Tingkah laku
distraksi
- Tingkah laku
ekspresif
(gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
irritabel, nafas
panjang)
Risiko
integritas
penekanan

program terapi, monitor tandatanda efek samping pemberian

analgetik.
b. Bantu pasien dalam meminum
obat.
c. Berikan
obat
menggunakan
tehnik dan rute yang benar.

kerusakan Setelah
dilakukan 11. Pressure management :
kulit
b.d tindakan
keperaawatan
a.
Monitor kulit dari dari area
selama.x
24
jam
kemerahan.
kerusakan integritas kulit a. Monitor mobilitas dan aktifitas
tidak terjadi
klien
Definisi:
b. Monitor daerah yang mengalami
Status dimana kondisi
Kriteria Hasil :
penekanan
kulit individu beresiko
1.Menunjukkan kondisi c. Perubahan posisi tiap 2 jam untuk
untuk mengalami
kulit yang intak
menghindari
penekanan
terus-

menambahkan data dalam

merencanakan pengobatan
nyeri, untuk mengetahui
riwayat pengobatan.
d.
Membantu klien
untuk istirahat lebih efektif
dan memfokuskan kembali
perhatian.
2.
a.

b.
c.

Untuk
menghilangkan nyeri
meningkatkan kenyamanan
dan meningkatkan istirahat
Meningk
atkan partisipasi klien
Mencega
h terjadinya kesalahan dalam
memberikan terapi.

1. Meminimalkan tekanan pada

bagian tubuh
2.
Mence
gah terjadinya luka akibat
penekanan pada klien yang
beresiko tinggi mengalaminya.

kerusakan.
Batasan karakteristik: -

2.

Tidak
terjadi
kerusakan pada kulit

menerus jika memungkinkan

2. Pressure ulcer prevention:
a.
Inspeksi kulit pada bagian bony
prominence
b.
Jaga agar linen tetap kering
c.
Gunakan pelembab bila kulit
kering

Resiko
infeksi
b.d Selama
dilakukan 1. Infection Control
prosedur
infasif, tindakan
keperawatan a. Lakukan teknik isolasi bila perlu
imunosupresif
status infeksi tidak terjadi b. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kriteria hasil :
melakukan tindakan
1.
c. Berikan higiene yang baik
Definisi :
Suhu 36-37,5oC
d. ajarkan pengunjung dan keluarga
Peningkatan
resiko 2.
cara mencuci tangan yang benar
masuknya
organisme AL dbn
e. tingkatkan nutrisi, cairan dan
patogen
3.
istirahat
Tidak ada tanda-tanda f. Gunakan baju khusus
Batasan karakteristik : infeksi lokal atau
sitemik
2. Infection Protection
a.
Monitor tanda vital tiap 6 jam
b.
Monitor tanda infeksi lokal dan
sistemik
c.
Amati
faktor
yang
menuingkatkan infeksi
3.
Environmental management
a.
Jaga kebersihan ruangan
dan tempat tidur
b.
Batasi
pengunjung,
hindarkan klien dari kontak dengan
penderita infeksius

1.
2.
3.
4.
5.

Meminimalkan
resiko terjadinya infeksi
Tanda-tanda infeksi
dapat
terdeteksi
seawal
mungkin
Unruk mencegah
dan meminimalkan infeksi
pad daerah luka
Lingkungan yang
bersih dapat meminimalkan
terjadinya infeksi
Meningkatkan
pengetahuan
dan
meningkatkan partisipasi

4.
a.

Health Education
Jelaskan pada keluarga
tentang tanda infeksi
b.
Jelaskan pada keluarga
tentang
kondisi
anak
yang
memungkinkan resiko terjadi infeksi
5.
a.

Sindrom defisit self care

b.d. kelemahan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawtan
selama . Klien dapat
Definisi:
melakukan self care:
Gangguan kemampuan
activities daily living
melakukan aktivitas
(ADLs) dengan criteria
perawatan diri secara
hasil :
mandiri
4.
Badan tidak berbau dan
Batasan karakteristik:
menunjukkan kulit
- ketidakmampuan untuk
yang bersih.
membersihkan
badan 5.
atau bagian badan,
Menunjukkan
kemampuan
perawatan diri yamg
mandiri

Medication Administration
Kolaborasi
pemberian
antibiotik bila perlu
Pantau efek terapi tersebut
1. Self care assistance (mandi,
berpakaian, berhias, makan, toileting)
d.
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
e.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
f.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu
secara
utuh
untuk
melakukan self-care.
g.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
h.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
i.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika

1.
a.

b.
c.
d.

e.

me
mbantu dalam mengantisipasi
/ merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual
me
ngidentifikasi kebutuhan yang
diperlukan klien
Me
mbantu
klien
dalam
pemenuhan kebutuhan klien
Me
lakukan untuk diri sendiri
akan meningkatkan harga diri.
Kegagalan
dapat
menyebabkan putus asa dan
depresi.
Me
ningkatkan
kerjasama
perkembangan kemandirian

j.

pasien
tidak
mampu
untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.

klien
f.

Me
ningkatkan kemandirian dan
harga diri klien.
g.
Me
ningkatkan kemampuan dan
kemandirian klien.
Memberi bantuan sesuai
dengan tingkat
ketergantungan