Anda di halaman 1dari 1

KUISIONER DERMATITIS

A. Identitas Responeden
Nama responden
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

B. Umum
1. Apakah anda pernah mengalami gatal-gatal ?
a. Ya, di bagian mana saja : ..
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengalami kemerahan pada kulit?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda pernah mengalami bintik-bintik pada kulit ?
a. Ya
b. Tidak
C. Perilaku
1. Apakah anda sering menggunakan perhiasan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam sehari anda mandi ?
a. 2
b. Lebih dari 2
3. Bagaimana cara anda mencuci pakaian ?
a. Pakai tangan
b. Mesin cuci
c. Laundry
D. Lingkungan
1. Apakah sumber air yang anda gunakan ?
a. Sumur air
b. PAM
c. Lain-lain
2. Apakah kondisi lingkungan rumah anda berdebu ?
a. Ya
b. Tidak
c.