No RM :

CATATAN MEDIS

Nama

INSTALASI HEMODIALISA
Tanggal :

Asal pasien
I.

Tgl Lahir :

L / P*)

Jam : WIB

Rawat Jalan

Rawat Inap

Rawat Darurat

Penanggung
BPJS PBI

II.

BPJS Non PBI

Umum

Lain-lain

Kontraktor

Diagnosis Penyakit Ginjal :

Etiologi

Penyulit

:
:

III.

Penyakit penyerta
Anamnesis :

IV.

Pemeriksaan Fisik :

V.

Data Penunjang :

1. HBs-Ag

2. Ureum

..

3. Natrium

..

4. Fe Serum

..

5. Anti HCV

6. Kreatinin

..

7. Kalsium

..

8. TIBC

..

9. Anti HIV

10. Asam Urat

13. Hemoglobin

11. Posfor anorganik..

..

14. Kalium

..

15. Gula darah

12. Sat. Transferin

..
13..

..

16. Lain-lain:

VI. Target Pengobatan :

HD Akut

HD Pre-Op

SLEED

HD Rutin :
Kali / minggu
Frekwensi HD
Pencapaian Adekuasi Dialisis : ...
Lainnya
Resep Dialisis :

VII.

1. Jenis Dialisat

Bikarbonat

2. Akses Sirkulasi

Femoral

Cimino

Double lumen catheter:

3. Durasi HD (Td)

Jam

4. UF Goal

Ml

5. BB Kering

: .

Kg

6. Kecepatan aliran darah (Qb)

:
:

ml/mnt

7. Kecepatan aliran dialisat (Qd)

8. Heparinisasi

9. Program profiling
10. Suhu

Subclavia

ml/mnt

Kontinue

U/Jam

LMWH

Intermiten

U/Jam

Tanpa Heparin

UF

Na

Jugular

IU

Bicarbonat .

VIII. Terapi

*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

Dokter
()
Tanda tangan dan nama jelas

Petunjuk pengisian:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Catatan medis bisa dijadiakan AOP medis ( sesuaikan dengan kebijakan dan kebutuhan instansi)
Diisi oleh nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
Pada kondisi HD cito/akut jika tidak ada nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD boleh diisi oleh dokter jaga
atas acc nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
Di buat sesuai dengan kebijakan masing-masing instansi (tuangkan dalam kebijakan/pedoman)
Pada bagiaan laboraterium : diisi dengan hasil terakhir pemeriksaan
Pada bagian terafi ditulis terafi rutin yang diberikan termasuk terafi EPO,Zat besi dll, jika terrjadi perubahan terafi
maka catatan medic harus di ulang atau di erbaharui (cantumkan dalam kebijakan )