Anda di halaman 1dari 47

BAB I

LAPORAN KASUS
I. STATUS PENDERITA
Nomor Rekam Medik

: 415046

Tanggal dan Pukul Masuk RSAM

: 27 Mei 2015 / 14.30 WIB

I. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama

: An. Ch

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 10 bulan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Teluk Betung

Nama Ayah

: Tn. H

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Nama Ibu

: Ny.D

Umur

: 22 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama :
Demam
Keluhan Tambahan :
BAB cair
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan cukup tinggi dan dirasakan sepanjang hari, demam hanya turun
bila pasien diberikan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan buang air
1

besar cair berwarna kuning sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terdapat
ampas, tidak terdapat darah dan lendir. Frekuensi buang air besar 3x/hari,
banyaknya 1/2 gelas belimbing. Keinginan pasien untuk minum masih baik.
Riwayat mual muntah (-), riwayat epistaksis (-) perdarahan saluran cerna (-)
perdarahan gusi (-) hematuria (-) ptekie spontan (-) riwayat melena (-) riwayat
nyeri otot dan sendi tidak dapat dinilai, riwayat nyeri retro-orbita tidak dapat
dinilai, riwayat perjalanan ke pantai (-) riwayat jajan (-).
Penyakit yang pernah diderita anak :
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.
Riwayat Lingkungan Sekitar :
Terdapat penderita DBD di sekitar rumah pasien 4 rumah dari rumah pasien.

Riwayat Penyakit Kehamilan :


Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat dan tidak
memiliki riwayat penyakit dan penyulit lainnya selama kehamilan.
Riwayat Persalinan :
Pasien dilahirkan cukup bulan, dan secara normal ditolong oleh bidan. Menurut
ibu, bayi menangis kuat saat dilahirkan dan badan bayi tidak biru.
Riwayat Kelahiran :
Lahir di

: Bidan

Cukup bulan/ tidak : Cukup bulan


Berat badan

: 3200g

Panjang badan

: 48 cm

Cacat

: -

Anak ke-

: 1

Riwayat Makanan :
0 6 bulan

: ASI + bubur

6 9 bulan

: ASI + bubur

9 10 bulan

: ASI + bubur

Kesan

: Kualitas: Anak memiliki riwayat makan tidak sesuai

Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1x, pada usia 1 bulan

DPT

: 3x, pada usia 2,3,4 bulan

Campak

: 1x, pada usia 9 bulan

Hepatitis

: 4x, pada usia 0,2,3,4 bulan

Polio

: 4x, pada usia 0,2,3,4 bulan

Kesan

: Anak mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai umur

B. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Suhu

: 36,5 oC

Frekuensi nadi

: 148x/menit

Frekuensi nafas

: 58x/ menit

Berat Badan

: 8,6 kg

Lingkar Lengan

: 12 cm

Status gizi

: BB/PB = Baik

b. Status generalis

Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh


Pucat

: Tidak Ada

Sianosis

: Tidak Ada

Ikterus

: Tidak Ada

Oedem

: Tidak Ada

Turgor

: Normal

Pembesaran KGB

: Tidak terdapat pembesaran

KEPALA
Muka

: Normal

Rambut

: Tumbuh Normal, warna hitam

Ubun ubun Besar

: Lunak, tidak cekung

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik

Telinga

: Simetris, tidak ada serumen

Hidung

: Septum Deviasi (-), sekret (-), nch (-)

Mulut

: Bibir kering (-) faring hiperemis (-), lidah kotor

(-)
LEHER
Leher

: Simetris, massa (-)

Trachea

: Deviasi trakea (-), tanda infeksi (-), massa (-),

KGB

: Pembesaran (-)

THORAKS
Bentuk

: Simetris

Retraksi suprasternal

: Tidak ada

Retraksi substernal

: Tidak ada

Retraksi intercostal

: Tidak ada

Retraksi subcostal

: Tidak ada

JANTUNG
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat, tanda infeksi (-), massa

(-)
Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU
Inspeksi

: Pernapasan simetris, massa (-)

Palpasi

: Vokal fremitus simetris, NT (-)

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: Cembung dan lemas, massa (-)

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus normal

c. Status Neorologis
a) Motorik : koordinasi baik
b) Sensorik: normal
Penilaian
Gerak
Kekuatan otot
Tonus
Klonus
Atropi
c) Reflek Fisiologis

Superior ka/ki
Normal/normal
5/5
Normotonus/normotonus
-/Eutropi/eutropi

Inferior ka/ki
Normal/normal
5/5
Normotonus/normotonus
-/Eutropi/eutropi

: Patella +/+, Achilles +/+, Bisep +/+, Trisep +/+

Reflek Patologi : Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Gonda -/-,
Oppenheim -/d) Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinki I (-)
Kernig's sign (-)
e) Otonom

Miksi
Defekasi
Salivasi

: Normal
: Normal
: Normal

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin tanggal 27 Mei 2015
Hemoglobin

: 10,8 gr/dl

Hematokrit

: 35,2 %

Leukosit

: 4.370/ul

Trombosit

: 12.000/ul

Eritrosit

: 5,56 jt/ul

Pemeriksaan lain tanggal 27 Mei 2015


SGOT/SGPT : 138/26
Malaria

: (-)

Ig M/ Ig G

: (+)/(-)

E. Resume
Pasien merupakan pasien baru yang datang pada tanggal 27 Mei 2015 pukul
14.30 WIB. Pasien bernama An. Ch, perempuan, umur 10 bulan dengan BB 8,6
kg dan PB 72 cm. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan cukup tinggi dan dirasakan sepanjang
hari, demam hanya turun bila pasien diberikan obat penurun panas. Pasien juga
mengeluhkan buang air besar cair berwarna kuning sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, terdapat ampas, tidak terdapat darah dan lendir. Frekuensi buang
air besar 3x/hari, banyaknya 1/2 gelas belimbing. Keinginan pasien untuk
minum masih baik.
Riwayat mual muntah (-), riwayat epistaksis (-) perdarahan saluran cerna (-)
perdarahan gusi (-) hematuria (-) ptekie spontan (-) riwayat melena (-) riwayat
nyeri otot dan sendi tidak dapat dinilai, riwayat nyeri retro-orbita tidak dapat
dinilai.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit
sedang dan kesadaran kompos mentis. Suhu : 36,5 oC, RR : 58x/ menit, HR :
148x/menit. Tes Rumple leed (+) Pada pemeriksaan jantung dan paru tidak
ditemukan kelainan dan pada pemeriksaan abdomen tidak teraba hepar dan lien
membesar. Setelah itu dilakukan pemeriksaan darah rutin dan didapatkan hasil
Hemoglobin 10,8 gr/dl, Hematokrit 35,2 %, Leukosit

4.370/ul,

Trombosit

12.000/ul, Eritrosit 5,56 jt/ul. Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan


yakni pemeriksaan SGOT/SGPT 138/26, Malaria (-) dan Ig M/Ig G (+)/(-).
Pasien lalu mendapatkan terapi sesuai.
Diagnosis Kerja:
Demam Dengue dengan Diare Akut tanpa dehidrasi
Diagnosis Banding:
Demam Dengue
Demam berdarah dengue
Chikungunya
Infeksi Saluran Kemih
Penatalaksanaan UGD
-

IVFD RL XV gtt/menit
Paracetamol 3x 1/2 cth

Pemeriksaan Lab dari UGD


-

DL
Malaria
IgM/IgG anti dengue

Prognosis
Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad Fungtionam

: bonam

Quo ad Sanationam

: bonam
7

FOLLOW UP ANAK TANGGAL 27 MEI 30 MEI 2015


Tanggal dan Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter
Ruangan

27 Mei 2014

S/ Demam (+) BAB cair (+)

P/

15.30 WIB

O/

- IVFD RL XV gtt/menit
- Paracetamol syr 3 x

T = 36,5 oC,

cth

HR= 148x/menit,
BB : 8,6 kg

RR= 58x/menit,
Hasil lab :
Hemoglobin

: 10,8 gr/dl

Hematokrit

: 35,2 %

Leukosit

: 4.370/ul

Trombosit

: 12.000/ul

Eritrosit

: 5,56 jt/ul

SGOT/SGPT : 138/26
Malaria

: (-)

Ig M/ Ig G

: (+)/(-)

28 Mei 2014

A/Susp Demam Dengue


S/ Demam (+) BAB cair (+)

07.00 WIB

O/

T = 37,0 oC,
HR= 148x/menit,
BB : 8,6 kg

P/
IVFD RL XIII gtt/menit
Paracetamol 3x cth
Zinc tab 1 x tab
Cek DL, Ht, Trombosit

RR= 50x/menit,
st. generalis:
Kepala : Ubun-ubun cekung (-),
mata

cekung

(-),

Conjungtiva

anemis (-), bibir kering (-), lidah


kotor (-).
Leher : simetris, pembesaran KGB

(-)
Thorak:

simetris,

retraksi

(-),

fremitus teraba (+), sonor (+),


vesikuler (+), rhonki (-), wheezing
(-), BJ I/II reguler.
Abdomen: cembung dan lemas,
massa (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, timpani, bising
usus (+) normal.
Ekstremitas: sianosis (-), edema (-),
akral hangat (+).

29 Mei 2014

A/ Demam Dengue
S/ Demam (+) BAB cair (+)

07.00 WIB

O/

- IVFD RL XIII gtt/menit


- Ampisilin 300 mg/12

T = 37,4 oC,
HR= 140x/menit,
BB : 8,6 kg

P/

RR= 48x/menit,

jam
- Paracetamol 3x cth
- Zinc tab 1 x tab

Hasil lab :
Hemoglobin

: 10,1 gr/dl

Hematokrit

: 33 %

Leukosit

: 8.770/ul

Trombosit

: 28.000/ul

LED

: 10 mm/jam

Ht : 6,67%
A/ Demam Dengue

10

30 Mei 2014

S/ Demam (+) BAB cair (-)

07.00 WIB

O/
T = 37,0 oC,
HR= 142x/menit,

BB : 8,6 kg

RR= 48x/menit,

31 Mei 2014

A/ Demam Dengue
S/ Demam (-) BAB cair (-)

07.00 WIB

O/

P/
- IVFD RL XIII gtt/menit
- Ampisilin 300 mg/12
jam
- Paracetamol 3x cth

P/
- IVFD RL XIII gtt/menit

T = 36,7 oC,
HR= 140x/menit,
BB : 8,6 kg

RR= 40x/menit,

1 Juni 2014

A/ Demam Dengue
S/ Demam (-) BAB cair (-)

07.00 WIB

O/

P/
- B-kompleks 3x1

T = 36,8 oC,
HR= 140x/menit,
BB : 8,6 kg

RR= 40x/menit,
Pasien dipulangkan dalam keadaan
baik atas izin dokter

11

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. INFEKSI VIRUS DENGUE


A. Definisi
Demam dengue ( DD ) dan Demam berdarah dengue ( DBD ) adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh arthropodborne viruses ( virus dengue )
golongan flavivirus dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan / atau
nyeri sendi yang disertai dengan leukopenia, ruam kulit, limfadenopati,
trombositopenia dan diathesis hemoragik. Dengue hemorrhagic fever adalah
demam

dengue

dengan

kondisi

hemoragik

seperti

trombositopenia,

hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit ) dan dalam beberapa kasus kasus


yang parah, protein-losing shock syndrome (dengue shock syndrome). Infeksi
virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang
bervariasi, antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness),
demam dengue, demam berdarah dengue sampai demam berdarah dengue
disertai syok (dengue shock syndrome = DSS).

Gambar 6. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011. Sumber:World
Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011
dimodifikasi.

12

B. Epidemiologi
Demam Berdarah Dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis.
Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam
jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak tahun
1968 hingga tahun 2009, World Health Organization (WHO) mencatat negara
Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara.

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) masih merupakan salah satu


masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia. Jumlah penderita dan
luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya
mobilitas dan kepadatan penduduk. Di Indonesia Demam Berdarah pertama
kali ditemukan di kota Surabaya pada tahun 1968, dimana sebanyak 58 orang
terinfeksi dan 24 orang diantaranya meninggal dunia (Angka Kematian (AK) :
41,3 %). Dan sejak saat itu, penyakit ini menyebar luas ke seluruh Indonesia.
Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di
Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DBD
oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya
angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak.

Angka kesakitan DBD thn 2013 tercatat 45,85 per 100.000 penduduk (112.511
kasus) dengan angka kematian sebesar 0,77 % (871 kematian). Sedangkan pada
tahun 2014 ini sampai awal bulan April tercatat angka kesakitan DBD sebesar
5,17 per 100.000 penduduk (13.031 kasus) dengan angka kematian sebesar
0,84% (110 kematian).

13

14

C. Etiologi
Virus dengue termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviruses) yang
sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai
4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu
serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan,
sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang,
sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap
serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat
terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus
dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia,
pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah
sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi

15

sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan


diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.
Ada berbagai faktor yang mempengaruhi, salah satunya faktor kependudukan
berpengaruh pada peningkatan dan penyebaran kasus DBD, antara lain:
1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi,
2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,
3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis,
dan
4. Peningkatan sarana transportasi.

C. Patofisiologi dan Patogenesis


Gigitan nyamuk Aedes menyebabkan infeksi di sel langerhans di epidermis
dan keratinosit. Kemudian menginfeksi sel - sel lainnya seperti monosit, sel
dendritik, makrofrag, sel endotelial dan hepatosit. Monosit dan sel dendritik
yang terinfeksi memproduksi banyak sitokin proinflammatori dan kemokin
yang selanjutnya mengaktivasi sel T yang diperkirakan menyebabkan
disfungsi endotelial. Disfungsi endotelial menyebabkan peningkatkan
permeabilitas pembuluh yang kemudian menyebabkan perembesan cairan di
pleura, rongga peritonium, dan syok. Sel endotelial juga dirangsang untuk
menimbulkan respons imun yang mengakibatkan permeabilitas vaskular
meningkat (Malavige & Ogg, 2012). Menurut IDAI (2012), patogenesis DHF
belum jelas namun terdapat hipotesis yang mendukung seperti heterologous
infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis yang menyatakan
bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue
pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain
dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun (IDAI, 2012).
Hingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the secondary
heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis
yang menyatakan bahwa, DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah
terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus
dengue serotip lain dalam waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

16

Pada teori the immunological enhacement hypothesis didapatkan terdapat


pembentukan antibodi yang terbentuk akibat infeksi dengue terdiri dari IgG
yang berfungsi menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu
enhancing antibody dan neutralizing antibody. Ada 2 tipe antibodi yang
dikenal yaitu (1) kelompok monoclonal reaktif yang tidak mempunyai sifat
menetralisasi tetapi memacu replikasi virus, dan (2) antibody yang dapat
menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus. Hal
ini tergantung pada adanya virion determinant specifity. Antibodi non
neutralisasi dibentuk pada infeksi primer yang nantinya akan mengakibatkan
terbentuknya kompleks imun terhadap infeksi sekunder dengan akibat
memacu replikasi virus. Dasar hipotesis ini adalah meningkatnya reaksi
imunologis (the immunological enhancement hypothesis) yang berlangsung
sebagai berikut :
a. Sel fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer
merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer.
b. Non neutralizing antibody bertindak sebagai reseptor spesifik untuk
melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear. Dan
mekanisme ini disebut mekanisme aferen.
c. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear
yang telah terinfeksi

17

d. Sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus,


hati, limpa dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen.
Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah
jumlah yang terkena infeksi.
e. Sel monosit yang telah teraktivasi mengadakan interaksi dengan system
humoral dan system komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator
yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi system
koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor.
Selain hal tersebut, limfosit T juga memegang peranan penting dalam
pathogenesis DBD. Akibat rangsang monosit yang terinfeksi virus dengue atau
antigen virus dengue, limfosit dapat mengeluarkan interferon ( IFN dan ).
Pada infeksi sekunder oleh virus dengue ( serotype berbeda dengan infeksi
pertama ), limfosit T CD4+ berproliferasi dan

menghasilkan IFN- yang

selanjutnya merangsang sel yang terinfeksi dan mengakibatkan monosit


memproduksi mediator. Oleh karena T CD4+ dan CD8+ spesifik virus dengue,
monosit akan mengalami lisis dan mengeluarkan mediator yang menyebabkan
kebocoran plasma dan perdarahan. Dengan konsep dasar dari hipotesis ini
adalah keempat serotype virus mempunyai potensi pathogen yang sama dan
gejala berat terjadi sebagai akibat serotype virus dengue yang paling virulen.

Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte, 1977, sebagai
akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi
anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi
limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di
limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus
dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang
selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan anafilatoksin (C3a
dan C5a) menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan
peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan
dalam rongga serosa.

18

Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena
infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar
untuk menderita DBD berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan
mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang
berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag.
Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif
yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah,
sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue dapat
terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi
menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue
(DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri
dari demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau
isolated organopathy. Perembesan plasma sebagai akibat plasma leakage
merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ lain serta
manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue
syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat disertai dengan
perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak.
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan
infeksi dengue, yaitu
1. Fase demam: viremia menyebabkan demam tinggi
2. Fase kritis / perembesan plasma: onset mendadak adanya perembesan
plasma dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites
3. Fase recovery / penyembuhan / convalescence : perembesan plasma
mendadak berhenti disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.

19

Macam-macam infeksi virus dengue meliputi:


1. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus)
Pada undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan
dengan penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa
makulopapular, timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan
dan saluran cerna sering dijumpai.
2. Demam dengue (DD)
Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot &
sendi/tulang, nyeri retro-orbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial
flushed, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok,
dan depresi umum.
Pemeriksaan fisik

Demam: 39-40C, berakhir 5-7 hari


Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing pada muka (muka kemerahan),

leher, dan dada


Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform

20

Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian

dorsal, lengan atas, dan tangan


Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat

pada kulit yg normal, dapat disertai rasa gatal


Manifestasi perdarahan
o Uji bendung positif dan/atau petekie
o Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran
cerna

(jarang

terjadi,

dapat

terjadi

pada

DD

dengan

trombositopenia)
3. Demam berdarah dengue
Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis,
dan masa penyembuhan (convalescence, recovery)
Fase demam
Anamnesis
Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40C, serta terjadi kejang
demam. Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan
sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah
lengkung iga kanan, dan nyeri perut.

Pemeriksaan fisik
Manifestasi perdarahan

Uji bendung positif (10 petekie/inch2) merupakan manifestasi

perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal.


Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena.
Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.
Epistaksis, perdarahan gusi
Perdarahan saluran cerna
Hematuria (jarang)
Menorrhagia
Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan
kelainan fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada
DBD.

Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak


normal, perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan

21

rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan


permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yang mengakibatkan
ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal
terjadi selama 24-48 jam.
Fase kritis

Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada
masa transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of

fever defervescence) ditandai dengan,


Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar
Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada
dinding kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral
decubitus = RLD) dan ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan

plasma tersebut.
Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3.5 g%

yang merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma .


Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran,
sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba.
Hipotensi, tekanan nadi 20 mmHg, dengan peningkatan tekanan
diastolik. Akral dingin, capillary refill time memanjang (>3 detik).
Diuresis menurun (< 1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria.
Komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan
elektrolit, kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila
syok tidak dapat segera diatasi.

Fase penyembuhan (convalescence, recovery)


Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan
kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala
umum dapat ditemukan sinus bradikardia/ aritmia dan karakteristik
confluent petechial rash seperti pada DD.
4. Expanded dengue syndrome
Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati,
ginjal, otak,dan jantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi
22

penyerta, komorbiditas, atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.


Manifestasi yang tidak biasa jarang terjadi. Dalam beberapa tahun terakhir
dengan penyebaran geografis penyakit demam berdarah dan dengan lebih
keterlibatan orang dewasa, telah terjadi peningkatan laporan DF dan DHF
dengan manifestasi yang tidak biasa. ini meliputi: hati, syaraf, ginjal dan
keterlibatan organ terisolasi lainnya. ini dapat dijelaskan sebagai
komplikasi syok mendalam parah atau berhubungan dengan host kondisi /
penyakit yang mendasari atau koinfeksi.
Manifestasi sistem saraf pusat termasuk kejang-kejang, spastisitas,
perubahan kesadaran dan paresis transien telah diamati. penyebab
tergantung pada waktu manifestasi ini dalam kaitannya dengan viremia,
plasma kebocoran atau pemulihan.
D. Diagnostik
Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari.
Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan
muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan
faring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk
pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan
dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama
pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple
Leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan
intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia
halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum
mole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan
perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat
ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just
palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Sekalipun pembesaran
hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesaran
hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.

23

Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi
penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi
yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi
ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat
penderita dapat mengalami syok.
Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium
(WHO, 2011).
Kriteria klinis
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus

menerus selama 2-7 hari


Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena


Pembesaran hati
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20
mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien
tampak gelisah.

Kriteria laboratorium

Trombositopenia (100.000/mikroliter)
Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar
/ menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan,

Dua

kriteria

klinis

pertama

ditambah

trombositopenia

dan

hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit > 20%.


Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
Dijumpai tanda perembesan plasma
o Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)
o Hipoalbuminemia
o Perhatian
Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang
jelas, mendukung diagnosis DSS.
o

Nilai LED rendah (<10mm/jam) saat syok membedakan DSS dari


syok sepsis.

24

Gambar 6. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011. Sumber:World
Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011
dimodifikasi.

Derajat penyakit DBD berdasarkan WHO, 2011:


Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
demam berdarah dengue antara lain:
1. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis,
hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1
setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari
sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis
awal menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan
penyakit DD/DBD.
2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,
mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/

menghilang pada akhir minggu keempat sakit.


Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada
hari sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun.

25

Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada

hari sakit ke-2.


Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari
infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi
primer namun apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi
sekunder.

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral


decubitus dilakukan atas indikasi,

26

Distres pernafasan/ sesak


Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat
kelainan radiologis terjadi apabilapada perembesan plasma telah

mencapai 20%-40%
Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk

menilai edema paru karena overload pemberian cairan.


Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru
terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak
dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada

kanan, dan efusi pleura.


Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan
dinding vesika felea, dan dinding buli-buli.

E. Penatalaksanaan

Gambar 8. Jalur triase kasus tersangka infeksi dengue (WHO 2011) Sumber:World
Health Organization South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO;
2011dengan modifikasi.

27

Tanda kegawatan
Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit
infeksi dengue, seperti berikiut.

Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa

transisi ke fase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit


Muntah yg menetap, tidak mau minum
Nyeri perut hebat
Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak
Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi

yang hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria


Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh)
Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab
Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam

Monitor perjalanan penyakit DD/DBD Parameter yang harus dimonitor


mencakup:

Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, dan tanda dan gejala

lain
Perfusi perifer sesering mungkin karena sebagai indikator awal tanda syok,

serta mudah dan cepat utk dilakukan


Tanda vital: suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, diperiksa minimal

setiap 2-4 jam pada pasien non syok & 1-2 jam pada pasien syok.
Pemeriksaan hematokrit serial setiap 4-6 jam pada kasus stabil dan lebih

sering pada pasien tidak stabil/ tersangka perdarahan.


Diuresis setiap 8-12 jam pada kasus tidak berat dan setiap jam pada pasien

dengan syok berkepanjangan / cairan yg berlebihan.


Jumlah urin harus 1 ml/kg berat badan/jam ( berdasarkan berat badan
ideal)

Indikasi pemberian cairan intravena:

Pasien tidak dapat asupan yang adekuat untuk cairan per oral ataumuntah
Hematokrit meningkat 10%-20% meskipun dengan rehidrasi oral
Ancaman syok atau dalam keadaan syok

28

Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya
pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan
dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena
tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang
intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan
salin) maupun koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid
sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid,
kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang
sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat
bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak
mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.
Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan
efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan
kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan
hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam
pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan
menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang
singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial
(ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut
dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular
dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial. Namun demikian, dalam
aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain
mudah tersedia dengan harga terjangkau, komposisi yang menyerupai
komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari
kemungkinan reaksi anafilaktik.
Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan
yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume
plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama
di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan
oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil. Beberapa

29

kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko


anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis
koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah
(contoh: hetastarch). Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada
sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi
hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan hasil sebanding pada
kedua jenis cairan. Sebuah penelitian lain yang menilai efektivitas dan
keamanan penggunaan koloid pada penderita dewasa dengan DBD derajat 1
dan 2 di Indonesia telah selesai dilakukan, dan dalam proses publikasi.
Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya kebocoran
plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut masih akan
berlangsung. Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2, cairan diberikan untuk
kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat
kebocoran plasma. Secara praktis, kebutuhan rumatan pada pasien dewasa
dengan berat badan 50 kg, adalah sebanyak kurang lebih 2000 ml/24 jam;
sedangkan pada kebocoran plasma yang terjadi seba-nyak 2,5-5% dari berat
badan sebanyak 1500-3000 ml/24 jam. Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan
pada DBD dengan hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24
jam. Namun demikian, pemantauan kadar hematokrit perlu dilakukan untuk
menilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah cairan
awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah. Pemantauan lain
yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien, stabilitas hemodinamik
serta diuresis. Pada DBD dengan kondisi hemodinamik tidak stabil (derajat 3
dan 4) cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara 6-10 mg/kg berat
badan, dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan
dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar 6 dan
7). Pada kondisi di mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun
kondisi hemodinamik belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan
hematokrit perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan terjadinya perdarahan
internal.

30

Prinsip umum terapi cairan pada DBD


Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis.

Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat,


dan tidak ada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang

diberikan.
Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga

volume dan cairan intravaskular yang adekuat.


Pada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan

untuk menghitung volume cairan.


Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis.
Transfusi suspensi trombosit pada trombositopenia untuk profilaksis tidak

dianjurkan
Pemeriksaan laboratorium baik pada kasus syok maupun non syok saat
tidak ada perbaikan klinis walaupun penggantian volume sudah cukup,
maka perhatikan ABCS yang terdiri dari, A Acidosis: gas darah, B
Bleeding: hematokrit, C Calsium: elektrolit, Ca++ dan S Sugar: gula
darah (dekstrostik)

31

Sumber: World Health Organization-South East Asia Regional Office.


Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and
Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011dengan modifikasi.

Tata laksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit Fase


Demam
Pada fase demam, dapat diberikan antipiretik + cairan rumatan / atau cairan
oral apabila anak masih mau minum, pemantauan dilakukan setiap 12-24 jam

Medikamentosa
o Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan
aspirin.
o Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan
(misalnya antasid, anti emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi
obat dalam hati.
o Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati apabila terdapat
perdarahan saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.
o Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati.

Supportif
o Cairan: cairan pe oral + cairan intravena rumatan per hari + 5% defisit
o Diberikan untuk 48 jam atau lebih
o Kecepatan cairan IV disesuaikan dengan kecepatan kehilangan plasma,
sesuai keadaan klinis, tanda vital, diuresis, dan hematokrit

Fase Kritis
Pada fase kritis pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan rumatan
+ deficit, disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6 jam.

32

Sumber : World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive


Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India:
WHO; 2011dengan modifikasi.

1. Kasus DBD yang diperkenankan berobat jalan


Bila penderita hanya mengeluh panas, tetapi keingingan makan dan
minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi yang mendadak
diperkenankan memberikan obat panas paracetamol 10 15 mg/kg BB
setiap 3-4 jam diulang jika simptom panas masih nyata diatas 38,5 0C.
Obat panas salisilat tidak dianjurkan karena mempunyai resiko terjadinya
penyulit perdarahan dan asidosis. Sebagian besar kasus DBD yang berobat
jalan ini adalah kasus DBD yang menunjukkan manifestasi panas hari
pertama dan hari kedua tanpa menunjukkan penyulit lainnya. Apabila
penderita DBD ini menunjukkan manifestasi penyulit hipertermi dan
konvulsi sebaiknya kasus ini dianjurkan di rawat inap.

2. Kasus DBD derajat I & II


Pada hari ke 3, 4, dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita ini
mempunyai resiko terjadinya syok. Untuk mengantisipasi kejadian syok

33

tersebut, penderita disarankan diinfus cairan kristaloid dengan tetesan


berdasarkan tatanan 7, 5, 3.
Pada saat fase panas penderita dianjurkan banyak minum air buah atau
oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare. Apabila hematokrit
meningkat lebih dari 20% dari harga normal, merupakan indikator adanya
kebocoran plasma dan ssebaiknya penderita dirawat di ruang observasi di
pusat rehidrasi selama kurun waktu 12-24 jam.
Penderita DBD yang gelisah dengan ujung ekstremitas yang teraba dingin,
nyeri perut dan produksi air kemih yang kurang sebaiknya dianjurkan
rawat inap. Penderita dengan tanda-tanda perdarahan dan hematokrit yang
tinggi harus dirawat di rumah sakit untuk segera memperoleh cairan
pengganti.
Volume dan macam cairan pengganti penderita DBD sama dengan seperti
yang digunakan pada kasus diare dengan dehidrasi sedang (6-10%
kekurangan cairan) tetapi tetesan harus hati-hati. Kebutuhan cairan
sebaiknya diberikan kembali dalam waktu 2-3 jam pertama dan
selanjutnya tetesan diatur kembali dalam waktu 24-48 jam saat kebocoran
plasma terjadi. Pemeriksaan hematokrit ecara seri ditentukan setiap 4-6
jam dan mencatat data vital dianjurkan setiap saat untuk menentukan atau
mengatur agar memperoleh jumlah cairan pengganti yang cuykup dan
cegah pemberian transfusi berulang. Perhitungan secara kasar sebagai
berikut :
(ml/jam) = ( tetesan / menit ) x 3

Jumlah cairan yang dibutuhkan adalah volume minimal cairan pengganti


yang cukup untuk mempertahankan sirkulasi secara efektif selama periode
kebocoran (24-48 jam),

pemberian cairan yang berlebihan akan

menyebabkan kegagalan faal pernafasan (efusi pleura dan asites),


menumpuknya cairan dalam jaringan paru yang berakhir dengan edema.
Jenis Cairan

34

1. Kristaloid
Ringer Laktat
5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Laktat
5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Ashering
5% Dekstrose di dalam larutan setengah normal garam fisiologi (faali),
5% Dekstrose di dalam larutan normal garam fisiologi (faali)
2. Koloid
Plasma expander dengan berat molekul rendah (Dekstran 40)
Plasma

Kebutuhan Cairan
Tabel 1. Kebutuhan cairan untuk dehidrasi sedang
Berat waktu masuk (kg)
<7
7 11
12 18
> 18

Jumlah cairan ml/kg BB per hari


220
165
132
88

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur
dan berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma sesuai dengan
derajat hemokonsentrasi yang terjadi. Pada anak yang gemuk, kebutuhan
cairan disesuaikan dengan berat badan ideal anak umur yang sama.
Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungkan dari tabel berikut.
Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan (kg)
10
10 20
> 20

Jumlah cairan (ml)


100 per kg BB
1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
1500
0 x kg (diatas 20 kg)

3. Kasus DBD derajat III & IV


Dengue Shock Syndrome (sindrome renjatan dengue) termasuk kasus
kegawatan yang membutuhkan penanganan secara cepat dan perlu
memperoleh cairan pengganti secara cepat. Biasanya dijumpai kelaian asam
basa dan elektrolit (hiponatremi). Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan
dapat terjadi DIC. Terkumpulnya asam dalam darah mendorong terjadinya

35

DIC yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan hebat dan renjatan yang
sukar diatasi.
Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan garam
isotonik (Ringer Laktat, 5% Dekstrose dalam larutan Ringer Laktat atau 5%
Dekstrose dalam larutan Ringer Asetat dan larutan normal garam faali) dengan
jumlah 10-20 ml/kg/1 jam atau pada kasus yang sangat berat (derajat IV)
dapat diberikan bolus 10 ml/kg (1 atau 2x).
Jika syok berlangsung terus dengan hematokrit yang tinggi, larutan koloidal
(dekstran dengan berat molekul 40.000 di dalam larutan normal garam faal
atau plasma) dapat diberikan dengan jumlah 10-20 ml/kg/jam.
Selanjutnya pemberian cairan infus dilanjutkan dengan tetesan yang diatur
sesuai dengan plasma yang hilang dan sebagai petunjuk digunakan harga
hematokrit dan tanda-tanda vital yang ditemukan selama kurun waktu 24-48
jam. Pemasangan cetral venous pressure dan kateter urinal penting untuk
penatalaksanaan penderita DBD yang sangat berat dan sukar diatasi. Cairan
koloidal diindikasikan pada kasus dengan kebocoran plasma yang banyak
sekali yang telah memperoleh cairan kristaloid yang cukup banyak.
Pada kasus bayi, dianjurkan 5% dekstrose di dalam setengah larutan normal
garam faali (5% dekstrose NSS) dipakai pada awal memperbaiki keadaan
penderita dan 5% dekstrose di dalam 1/3 larutan normal garam faali boleh
diberikan pada bayi dibawah 1 tahun, jika kadar natrium dalam darah normal.
Infus dapat dihentikan bila hematokrit turun sampai 40% dengan tanda vital
stabil dan normal. Produksi urine baik merupakan indikasi sirkulasi dalam
ginjal cukup baik. Nafsu makan yang meningkat menjadi normal dan produksi
urine yang cukup merupakan tanda penyembuhan.
Pada umumnya 48 jam sesudah terjadi kebocoran atau renjatan tidak lagi
membutuhkan cairan. Reabsorbsi plasma yang telah keluar dari pembuluh
darah membutuhkan waktu 1-2 hari sesudahnya. Jika pemberian cairan
berkelebihan dapat terjadi hipervolemi, kegagalan faal jantung dan edema
baru. Dalam hal ini hematokrit yang menurun pada saat reabsorbsi jangan
36

diintepretasikan sebagai perdarahan dalam organ. Pada fase reabsorbsi ini


tekanan nadi kuat (20 mmHg) dan produksi urine cukup dengan tanda-tanda
vital yang baik.

DBD dengan syok berkepanjangan (DBD derajat IV)

Cairan: 20 ml/kg cairan bolus dalam 10-15 menit, bila tekanan darah

sudah didapat cairan selanjutnya sesuai algoritma pada derajat III


Bila syok belum teratasi: setelah 10ml/kg pertama diulang 10 ml/kg, dapat
diberikan bersama koloid 10-30ml/kgBB secepatnya dalam 1 jam dan

koreksi hasil laboratorium yang tidak normal


Transfusi darah segera dipertimbangkan sebagai langkah selanjutnya

(setelah review hematokrit sebelum resusitasi)


Monitor ketat (pemasangan katerisasi urin, katerisasi pembuluh darah vena

pusat / jalur arteri)


Inotropik dapat digunakan untuk mendukung tekanan darah

Apabila jalur intravena tidak didapatkan segera, coba cairan elektrolit per oral
bila pasien sadar atau jalur intraoseus. Jalur intraoseus dilakukan dalam
keadaan darurat atau setelah dua kali kegagalan mendapatkan jalur vena
perifer atau setelah gagal pemberian cairan melalui oral. Cairan intraosesus
harus dikerjakan secara cepat dalam 2-5 menit

Perdarahan hebat
Apabila sumber perdarahan dapat diidentifikasi, segera hentikan. Transfusi
darah segera adalah darurat tidak dapat ditunda sampai hematokrit turun
terlalu rendah. Bila darah yang hilang dapat dihitung, harus diganti. Apabila
tidak dapat diukur, 10 ml/kg darah segar atau 5 ml/kg PRC harus diberikan
dan dievaluasi.

Pada perdarahan saluran cerna, H2 antagonis dan penghambat pompa


proton dapat digunakan.

37

Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan komponen darah seperti


suspense trombosit, plasma darah segar/cryoprecipitate. Penggunaan
larutan tersebut ini dapat menyebabkan kelebihan cairan.

DBD ensefalopati
DBD ensefalopati dapat terjadi bersamaan dengan syok atau tidak.

Ensefalopati yang terjadi bersamaan dengan syok hipovolemik,

maka penilaian ensefalopati harus diulang setelah syok teratasi.


o Apabila kesadaran membaik setelah syok teratasi, maka kesadaran
menurun atau kejang disebabkan karena hipoksia yang terjadi pada
syok
o Pertahankan oksigenasi jalan napas yg adekuat dengan terapi

oksigen.
Jika ensefalopati terjadi pada DBD tanpa syok dan masa krisis sudah
dilewati maka,
o Cegah / turunkan peningkatan tekanan intrakranial dengan,
Memberikan
cairan
intravena
minimal
mempertahankan

volume

intravaskular,

total

untuk
cairan

intravena tidak boleh >80% cairan rumatan


Ganti ke cairan kristaloid dengan koloid segera apabila
hematokrit terus meningkat dan volume cairan intravena
dibutuhkan pada kasus dengan perembesan plasma yang

hebat.
Diuretik diberikan apabila ada indikasi tanda dan gejala

kelebihan cairan
Posisikan pasien dengan kepala lebih tinggi 30 derajat.
Intubasi segera untuk mencegah hiperkarbia dan

melindungi jalan napas.


Dipertimbangkan steroid untuk menurunkan tekanan intrakranial, dengan
pemberian deksametasone 0,15mg/kg berat badan/dosis intravena setiap 6-

8 jam.
o Menurunkan produksi amonia
Berikan laktulosa 5-10 ml setiap 6 jam untuk menginduksi diare osmotik.

38

Antibiotik lokal akan mengganggu flora usus maka tidak diperlukan


pemberian
o Pertahankan gula darah 80-100 mg/dl, kecepatan infus glukosa
yang dianjurkan 4-6 mg/kg/jam.
o Perbaiki asam basa dan ketidakseimbangan elektrolit
o Vitamin K1 IV dengan dosis:umur < 1tahun: 3mg, <5 tahun: 5mg,
>5 tahun:10mg.
o Anti kejang phenobarbital, dilantin, atau diazepam IV sesuai
indikasi.
o Transfusi darah, lebih baik PRC segar sesuai indikasi. Komponen
darah lain seperti suspense trombosit dan plasma segar beku tidak
diberikan karena kelebihan cairan dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
o Terapi antibiotik empirik apabila disertai infeksi bakterial.
o Pemberian H2 antagonis dan penghambat pompa proton untuk
mencegah perdarahan saluran cerna.
o Hindari obat yang tidak diperlukan karena sebagai besar obat

dimetabolisme di hati.
Hemodialisis pada kasus perburukan klinis dapat dipertimbangkan.

Fase Recovery
Pada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral, serta
monitor tiap 12 24 jam.

Indikasi untuk pulang


Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai berikut.

Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik


Nafsu makan telah kembali
Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi

teratur
Diuresis baik

39

Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok


Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada
umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5
hari.

Konseling dan Edukasi


a. Prinsip konseling pada demam berdarah dengue adalah memberikan
pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan
tatalaksananya, sehingga pasien dapat mengerti bahwa tidak ada
obat/medikamentosa untuk penanganan DBD tetapi hanya bersifat suportif
dan mencegah perburukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai dengan
perjalanan alamiah penyakit.
b. Modifikasi gaya hidup
1. Melakukan kegiatan 3M, menguras, mengubur, menutup.
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengonsumsi makanan
bergizi dan melakukan olehraga secara rutin.
F. Prognosis
Kematian oleh demam dengue hampir tidak ada, sebaliknya pada DBD/ DSS
mortalitasnya cukup tinggi. Dan prognosis DBD akan lebih berat apabila disertai
penyakit lain seperti diabetes, asma bronkial, thalasemia, demam tifoid,
bronkopneumonia, kelainan pembekuan darah, kehamilan dll.

40

41

BAB III
ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, anak adalah perempuan usia 10 bulan, berat badan 8,6 kg datang
dengan keluhan demam tinggi 4 hari SMRS BAB cair sebanyak 3x/hari dalam 3
hari terakhir. Pada kasus ini, anak mendapat diagnosis kerja demam dengue sudah
tepat karena dilihat dari gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan.
Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh adanya riwayat
demam yang sudah berlangsung selama 4 hari. Demam dirasakan menetap
sepanjang hari dan pada pemberian obat penurun panas demam turun namun
muncul kembali. Dari hasil anamnesis tidak didapatkan riwayat gusi berdarah
ataupun epitaksis. Selain itu didapatkan pula riwayat BAB cair sebanyak 3x dalam
sehari, berwarna kuning dan berampas.
Dari pemeriksaan fisik terlihat pasien dalam keadaan sakit sedang dengan suhu
36,5, frekuensi nadi 148x/menit dan frekuensi nafas 58x/menit.Tes rumple leed
(+). Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan konjungtiva anemis dan tidak
ditemukan tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun besar tidak cekung, bibir dan
mukosa mulut tidak kering. Pada pemeriksaan thoraks, jantung dan paru tidak
ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan
dan tidak tampak tanda-tanda dehidrasi akibat diare yang ditandai dengan turgor
kulit yang normal.
Dari pemeriksaan penunjang didapatakan hasil kadar Hb pasien yang normal yaitu
10,8 gr/dL, hematokrit 35,2%, leukosit 4.370/ul, trombosit 12.000/ul, hal ini
menunjukkan pasien dalam keadaan trombositopenia tanpa adanya peningkatan
kadar hematokrit. Dari hasil pemeriksaan serologi dengue didapatkan IgM postif
sedangkan IgG negatif.

42

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang


diduga pasien dapat terkena penyakit seperti demam dengue, demam berdarah
dengue, chikungunya atau infeksi saluran kemih. Penegakan diagnosis pada kasus
ini adalah demam dengue tanpa perdarahan. Hal ini sesuai ditunjukan dari
manifestasi klinis pasien yaitu berupa demam yang sifatnya akut tanpa disertai
dengan perdarahan spontan, tes rumple leed positif serta adanya trombositopenia
tanpa disetai dengan peningkatan kadar hematokrit. Hal ini juga diperkuat dengan
tes serologi yang menunjukkan serologi dengue yaitu IgM postif yang
menyatakan infeksi virus dengue bersifat primer pada pasien tersebut
(SEARO,2011).
Pada chikungunya yang terjadi pada anak dimulai dengan demam yang mendadak,
diikuti kulit yang merah. Kejang dapat terjadi pada sepertiga pasien. Setelah 3-5
hari demam, timbul ruam makulopapuler minimal dan limfadenopati, injeksi
konjungtiva, pembengkakan kelopak mata, faringitis, dan gejala-gejala seta tandatanda dari penyakit traktus respiratorius bagian atas sering terjadi. Infeksi
chikungunya lebih cepat durasinya dibandingkan dengan dengue, hampir 50%
anak dengan chikungunya mengalami demam yang berakhir dalam 72 jam setelah
onset (IDAI, 2012). Diagnosis chikungunya pada pasien tidak dapat ditegakkan
sebab pasien demam sudah 4 hari SMRS, selain itu gejala-gejala lain seperti kulit
yang merah, limfadenopati, injeksi konjugtiva, pembengkakan kelopak mata, dan
faringitis tidak ditemukan pada pasien.

Infeksi Saluran Kemih juga tidak dapat ditegakkan sebagai diagnosis. Pada infeksi
saluran kemih biasanya didapatkan demam, berat badan menurun, tidak dapat
tumbuh dengan baik, nausea, muntah, diare, urin berbau busuk dan ikterus.
Terkadang dapat terjadi hematuria, menggigil, dan nyeri tekan perut (Nelson,
2000). Walaupun pada pasien terdapat diare namun tidak ditemukan adanya
penurunan berat badan (status gizi baik), muntah, urin berbau busuk maupun
ikterus. Sehingga pemeriksaan penunjang seperti biakan bakteri dari urin tidak
diperlukan.

43

Keputusan untuk merawat anak di rumah sakit bergantung pada situasi klinis dan
keadaan keluarga. Anak sebaiknya dirawat di rumah sakit jika hasil pemeriksaan
laboratorium minimal didapatkan Hb, Ht normal dan nilai trombosit < 100.000/ul
(IDAI,2012). Pada kasus ini, hasil pemeriksaan lab anak didapatkan Hb 10,8 gr/dl
dan trombosit 12.000, sehingga pasien dirawat atas indikasi keadaan klinis pasien
yang tampak sakit sedang yang disebabkan oleh demam disertai BAB cair
sebanyak 3x/hari.
Untuk tatalaksana pasien rawat inap, pengobatan bersifat simptomatis dan
suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan yang merupakan pokok utama
dalam tatalaksana Demam dengue. Pada pasien demam dengue anak dianjurkan
cukup minum (1,5-2 liter/hari) untuk mencegah dehidrasi. selain ASI dapat
ditambah dengan air putih atau teh, namun lebih baik jika diberikan cairan
elektrolit seperti jus buah, oralit, atau air tajin (IDAI, 2014). Cairan kristaloid
isotonik bisa dijadikan cairan tambahan untuk pasien ini. Apabila cairan oral tidak
dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang
berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Pemilihan jenis dan
volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan berat badan pasien serta
derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada
anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak
umur yang sama. Banyak ditemukan di klinis adalah pasien yang belum
menunjukan peningkatan hematokrit yang berarti namun di khawatirkan
merupakan fase awal, maka volume cairan yang diberikan cukup rumatan atau
kebutuhan. Apabila hematokrit meningkat jumlah cairan harus dinaikkan dan bila
menurun jumlah cairan harus dikurangi (IDAI, 2012). Pada pasien ini diberikan
cairan dengan kecepatan XIII (tetesan makro) yang didapatkan dari rumus:
kebutuhan cairan berdasarkan usia x berat badan x jenis infus (20)
24 (jam) x 60 Menit
Terapi simptomatik yang dapat diberikan berupa antipiretik yaitu parasetamol 1015mg/KgBB/kali diberikan apabila suhu >38C dengan interval 4-6 jam. Pada
44

pasien ini diberikan parasetamol sirup dengan dosis cth atau 93,75mg/kali
pemberian, dosis yang seharusnya diberikan berdasarkan berat badan pasien yakni
86 mg-129 mg. Dosis ini sudah sesuai dengan kebutuhan dan keadaan pasien.
Antipiretik kadang- kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik
tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Pasien harus diawasi ketat
terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi.Periode kritis adalah waktu transisi,
yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar
hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk
pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran
plasma dan pedoman kebutuhan cairan intravena. Hematokrit harus diperiksa
minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Pasien
harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah,
letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan
nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan
mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus
walaupun telah diberi cairan intravena (IDAI, 2012).
Untuk mengatasi diare akut pada anak tanpa tanda dehidrasi pasien dapaat
diberikan zinc dan oralit (Lintas Diare, 2011). Pada pasien telah diberikan zinc
tab/hari untuk menghentikan BAB cair. Dosis yang seharusnya diberikan untuk
usia pasien adalah 1 tablet/hari sehingga dosis yang diberikan kurang sesuai. Pada
pasien juga seharusnya diberikan oralit sebanyak 50-100 ml setiap kali pasien
BAB cair yang pada kasus ini belum diberikan.
Pada pasien ini diberikan antibiotik menurut kami tidak sesuai, karena indikasi
pemberian antibiotik pada anak adalah jika penyakit yang diderita disebabkan
bakteri seperti penyakit ISPA yang tidak sembuh, demam tinggi yang susah
sembuh. Pada anak tidak ditemukan lagi tanda-tanda adanya infeksi oleh bakteri,
karena anak sudah tidak demam, dan tidak BAB cair lagi sehingga tidak perlu
diberikan antibiotik. Dari sini bisa dilihat bahwa pada kasus ini pemberian
antibiotik kurang tepat.

45

Prognosis pada kasus ini bonam. Walaupun demam dengue/ demam berdarah
dengue mengkhawatirkan bagi orangtua, prognosis pada anak cukup baik. Hal ini
disebabkan oleh keinginan minum anak yang cukup baik, kebutuhan cairan yang
selalu tercukupi, dan kondisi anak yang sudah tidak tampak sakit sedang lagi dan
sudah bergerak aktif. Kriteria memulangkan pasien adalah tidak demam selama
24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan / minum membaik, secara klinis tampak
perbaikan, hematokrit stabil, , jumlah trombosit >50.000/ml, dan tidak dijumpai
distress pernapasan.

46

DAFTAR PUSTAKA

Ahmadi, UF. 2010. Buletin Jendela Epidemiologi Demam Berdarah Dengue.


Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. Jakarta.
Hadinegoro, Sri Rezeki dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi
Kedua. 2012. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Hadinegoro, Sri Rezeki dkk. 2014. Pedoman Diagnostik dan Tatalaksana Infeksi
Virus Dengue pada Anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia Edisi Satu Cetakan Pertama.
World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention and
Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Ferver. India. SEARO
Technical Publication Series No.60

47