H E R N I A

Definisi : Tonjolan (protrusion) dari organ intra

peritoneal keluar dari rongga perut melalui lubang
(defect) dan masih diliputi peritoneum.
Lokalisasi : 75 % di pelipatan paha (groin).
MACAM I : HERNIA EKSTERNA ( tampak dari luar )
Hernia Inguinalis Lateralis.
Hernia Inguinalis Medialis.
Hernia Femoralis.
Hernia umbilikalis,Sikatrikalis,Sciatic,Petit ,
Spigelian dan Perinialis.

II : HERNIA INTERNA ( tidak tampak dari luar)

Hernia Obturatoria
Hernia diafragmatika
Hernia Foramen Winslowi
Hernia Ligament Treit
Lain lain.

Patologi Anatomi :

Isi kantong hernia: usus,omentum,buli,atau organ retroperitoneum,

Dapat pula kosong, karena isi kantong masuk cavum peritoneum.

Anatomi Pelipatan paha (groin)

1. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial
berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum
pubikum membentuk crus superior dan inferior.
2. Muskulus Obl.Abd.Internus.
3. Muskulus Transversus Abd.
Conjoined tendon
4. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS
sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi
bawah MOE.
5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.
6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.
7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined
tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan
tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.
5

8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh :

Bag.ventral : App. M.O.E.
Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.
Bag. Dorsal : Fascia transversa.
Bag. Kranial : Conjoined tendon.
9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui
anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum, pada wanita berisi
ligamentum rotundum.
10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral
musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah:
lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.
11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju
fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare
Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.
12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).

Funikulus Spermatikus
( Spermatic cord ),terdiri atas :
1.Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan
serat serat simpatis.
2.Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri
yang menuju vas deferens.
3.Vena : Pleksus Pampiniformis.
4.Muscle : Cremaster.
5.Vas deferens.
6.Kantong hernia ( hernia ing. Lat).
7

Gambar anatomi lapisan dinding perut

(groin)

Lapisan dinding perut lebih dalam.

1

2
3

A.V.Epigastrika inf.

Gambar:1

Gambar:3

Hernia ing. Lat.

Hernia ing. Med.

Gambar:2

Gambar:4

Anulus internus

Segi tiga
Hasselbach
10

PENYEBAB HERNIA :
1. Kongenital :
1 Hernia inguinalis lateralis
2 Hernia Umbilikalis
3 Hernia foramen Bochdalek

2. Acquired :
1.
2.
3.
4.

Hernia sikatrikalis
Hernia inguinalis medialis/ lateralis.
Hernia femoralis
Obturatoria, dan lain lain.
11

Hernia Inguinalis Lateralis

EmbrIologi

12

NORMAL

Scrotal Hydr.

Encyst Hydr.

Incomplete
HERNIA
Complete Hernia

13

Hernia Inguinalis latera

14

Peta anatomi
Hernia ing.
Lateralis
Usus keluar
Melalui lapisan
Lapisan
1.Peritoneum
2.Fascia transv
3. M.T.A.
4. M.O.I.
5. M.O.E.

15

Faktor penyebab acquired :

TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :

Batuk batuk khronis

Konstipasi

Gangguan miksi sering mengejan

BPH,striktur urethra,stenosis urethra

Ascites

Pekerjaan yang berat

Kelemahan otot dinding abdomen :
Obesitas
Kakeksia
16

Gejala klinis ( pemeriksaan ) :

Anamnesa :

Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang timbul

bila berdiri, mengejan atau batuk.
Bila benjolan tidak ada test VALSAVA. keluar.
Benjolan menghilang bila berbaring.
Kadang benjolan tidak bisa kembali (hilang).
Kadang kadang nyeri (kemeng).
Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang dapat
menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat :
batuk,gangguan miksi,defekasi.
Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau
bermain.
17

Test Valsalva

18

Pemeriksaan Status Lokalis :

Posisi berbaring,bila ada
benjolan masukkan dulu
(biasanya oleh penderita).

ZIEMAN TEST :

2
3
4

Hernia kanan diperiksa

dengan tangan kanan.
Penderita disuruh batuk bila
rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia ing. lat.
jari ke 3 : hernia ing. med.
jari ke 4 : hernia femoralis.
19

FINGER TEST :
Menggunakan jari ke 2 atau
jari ke 5.
Dimasukkan lewat skrotum
melalui anulus eksternus ke
kanal inguinal
Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari

Hernia ing. lateral
Bila impuls disamping jari
Hernia ing. medialis
20

THUMB TEST :
Anulus internus ditekan
dengan ibujari dan penderita
disuruh mengejan

Bila keluar benjolan

Hernia ing. medialis
Bila tidak keluar benjolan
Hernia ing. lateralis

21

Pemeriksaan lain yang berhubungan dengan

hernia :
Pemeriksaan ini mencari kemungkinan adanya
tekanan intra peritoneal meningkat sebagai
penyebab timbulnya hernia.
1.

Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?

2.

Thoraks : adakah batuk ,asthma?.

3.

Abdomen : adakah asites?,tumor?.

4.

Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.

22

Diagnosa banding :
Hernia ing. medialis atau femoralis
Limfadenitis
Absces dingin asal dari spondilitis (tuberkulosis)
Varikokel (biasanya kiri)
Tumor testis, orchitis
Kriptorkhismus

23

Pengobatan :
Paling baik adalah OPERASI
Konservatif :Sabuk TRUSS bila ada kontra indikasi
atau menolak operasi
Nama operasi HERNIOPLASTY adalah Herniotomi
disertai dengan tindakan plastik ( Hernioplasty ):
Bassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice , pemakaian
mesh (Lichten stein) dan metode Laparoskopik.
Untuk bayi/anak tak perlu plastik cukup potong dan
ligasi tinggi dan persempit (tightening) anulus inter
nus (operasi MARCy,1871).
24

Tehnik pembedahan cara Edoardo BASSINI

(1887) yaitu menjahit conj.tendon & lig.ing.

25

Tehnik hernioplasty cara Shouldice

(1953)

26

Tehnik operasi pemasangan MESH polypropylene (Lichtenstein 1986 )

Prolene mesh
dipasang untuk
menutup
Segitiga Hassel
bach dan mem
persempit anu
lus internus

Prolene mesh
27

TEKNIK LAPAROSKOPIK
PEMASANGAN MESH
IPOM : Intra peritoneal on lay of mesh.
TAPP : Trans Abdominal Pre Peritoneal
mesh technique.
TEP : Total Extra Peritoneal mesh
placement.
28

T.E.P. LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY

29

30

31

32

33

Sabuk truss dan pemakaiannya

34

Hernia Inguinalis Medialis

(directa)
Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal
meningkat dan kelemahan dinding perut
Tanda tanda klinis :

Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.

Benjolan keluar masuk dengan mudah.
Jarang didapat pada wanita atau anak anak.
Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).
Biasanya bilateral.
Benjolan keluar melalui Segitiga Hasselbach,langsung
melalui anulus eksternus.
Jarang terjadi Inkarserata.
35

Gambar hernia inguinalis

medialis dengan Hasselbach

36

Pengobatan hernia ing.medialis :

Kecil, tak perlu tindakan.
Bila benjolan besar atau mengganggu :

Konservatif Sabuk truss,

Operasi :HERNIOPLASTY.
Kantong hernia dicari didalam segitiga
Hasselbach.

37

Pembedahan pada hernia ing. Medialis:

38

Hernia Femoralis :
Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.
Predisposisi : banyak anak, berat badan turun,
dan tonus otot menurun.
Gejala klinis :

Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )

Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale disebelah
medial dari vasa femoralis.
Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa
ovalis.
Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia
keras yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati,
vasa femoralis dan fascia pektinea.
39

Hernia Femoralis

Medial

Anulus Fem.

KANTONG HERNIA
40

Hernia Femoralis

41

Diagnosa banding :
hernia ing.lateralis atau medialis
varises vena saphena
limfadenopati
lipoma
Terapi :

Sebaiknya operasi karena

sering inkarserata
Tehnik operasi melalui
inguinal atau dapat pula
melalui femoral atau
kombinasi keduanya.

42

Operasi pada hernia femoralis :

Operasi melalui
inguinal atau
Upper approach
( above )

Operasi lewat femoral

atau below approach
43

DD HERNIA DIPELIPATAN PAHA

HERNIA INGUINALIS
LATERALIS

HERNIA INGUINALIS
MEDIALIS

HERNIA
FEMORALIS

PENYEBAB

CONGENITAL +
ACQUIRED

ACQUIRED

ACQUIRED

UMUR

ANAK / DEWASA MUDA

PRIA > WANITA

DEWASA TUA
PRIA > WANITA

DEWASA / TUA
WANITA > PRIA

BENTUK

LONJONG BOTOL

OVAL / BULAT

OVAL / BULAT

LETAK

DIATAS LIG. ING.

SAMPAI SKROTUM

DIATAS LIG. ING.

TIDAK SAMPAI
SKROTUM

DIBAWAH LIG. ING.

SAMPAI FOSSA
OVALIS

MENGEJAN

KELUAR DARI LAT.

MED. LAMBAT
KEMBALINYA LAMBAT

LANGSUNG DI MED.
- CEPAT DAN
KEMBALINYACEPAT

DI MEDIAL MED
DARI VASA
FEMORALIS

THUNB TEST

TIDAK KELUAR
BENJOLAN

KELUAR

KELUAR

FINGER TEST IMPULS DI UJUNG JARI IMPULS DISISI /

SAMPING JARI

BAGAIMANA ZIEMAN TEST ???

44

Hernia Umbilikalis
Penyebab :
Kongenital :terjadi sejak lahir.
Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas,
tumor abd.besar.
Gejala pada anak :
bila menangis umbilikus menonjol.
jarang terjadi inkarserata.
bila diameter < 2cm menutup sendiri.
terapi dibantu dengan pemasangan uang
logam,bila > 2 cm sebaiknya operasi.
45

Hernia Umbilikalis

46

47

Hernia umbilikalis dewasa :

Gejala :

Mual mual dan kadang muntah.

Nyeri di perut bagian atas.

Benjolan berbentuk bulat, isi kantong

omentum,lobulated seperti lipoma.
Kadang mengalami inkarserata.

Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo

48

49

Hernia Epigastrikalis
Kantong keluar melalui linea alba diantara
xyphoid dan umbilikus,karena adanya kelemahan
atau tempat keluarnya nervus dan pembuluh
darah.
Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.
Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar
kebelakang, kadang disertai mual-muntah.
Pada perabaan ada massa lunak,kadang
membesar bila mengejan.
Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.
Terapi : eksisi kantong dan menutup defect.
50

Gambar hernia Epigastrikalis

dengan penampangnya

51

Hernia Sikatrikalis :
Timbul akibat operasi laparotomi, appen
dektomi, kholesistektomi.
Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak
menutup timbul hernia.
Faktor penyebab :

umur (tua ),
- keadaan umum jelek,
obesitas
- infeksi
ascites
- tekanan intra abd.
kesalahan operator, pemilihan bahan jahitan.

Terapi : pasang korset, Operasi.

52

Hernia ventralis

H.Sikatrikal

53

Hernia Obturatoria
Termasuk hernia interna, diagnosa sukar
ditegakkan, biasanya diketemukan saat Operasi
ileus.
Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan
muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda
ileus obstruksi.
Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.
Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks
tensi adduksi atau endorotasi ) nyeri :( + ).
VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.
Terapi : Laparotomi tutup defect.

54

Gambaran Hernia Obturatoria

For.obturator
Gambar

55

HERNIA HIATAL

Adannya kelemahan phrenoesophageal

ligament, lambung masuk kerongga toraks
melalui hiatus osopagus.
Ada 3 tipe :
1.
Sliding bagian distal esopagus dan cardia
masuk kerongga toraks.
2.
Paraosopageal Defek pada
paraesopageal membran sehingga lambung
menonjol ketoraks.
3.
Kombinasi keduanya.
56

HERNIA HIATAL
TIPE SLIDING

HERNIA HIATAL
TIPE PARA ESO
PHAGEAL
57

Tanda tanda klinis :

SLIDING HERNIA

Nyeri dada.
Regurgitasi.
Tanda osofagitis.
Tekanan spingter
menurun.
Pemeriksaan PH
rendah.

PARA ESOFAGUS

Jarang ada gejala.

Kadang disfagia.
Rasa kembung .
Nyeri epigastrik.
Terjepit timbul
inkarserata

58

Diagnosa :
Chest X ray : air fluid level dibelakang
mediastinum pada foto lateral.
Barium swallow ( intake ).
Osofago gastro duodenoskopi.
Manometri dari osofagus.

59

Terapi :
Operasi mengembalikan lambung dan
esofagus distal kedalam abdomen.
Menutup defek ( lubang hernia )
Pencegahan refluks dengan melakukan
tindakan NISSEN atau D. OR. yaitu
funduplikasi ( plikasi fundus lambung
melingkari esofagus ).

60

H E R N I A

D I A F R A G M A T I K A

OPERASI REPOSISI HERNIA DAN FUNDUPLIKASI NISSEN

61

Komplikasi hernia :
1. Irreponible ( Irreducable ). Adalah hernia
yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa
adanya gangguan pasase dan atau vaskuler.
2. Inkarserata : adalah irreponible dimana isi
kantong terjepit pada daerah cincin hernia
sehinnga terjadi gangguan pasase dan atau
vaskuler.
3. Strangulata : adalah irreponible disertai
gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi
dengan gejala nyeri didaerah benjolan,keme
rahan, kadang isi kantong nekrose.
62

Hernia inkarserata atau strangulata :

Strangulata-ischemia

Inkarserata

63

Istilah-istilah pada Hernia :

Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat.
menonjol sampai diluar anulus eksternus.
Hernia inkompleta : kantong belum
mencapai anulus eksternus.
Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya
suatu divertikel Meckel.
Hernia Richter : isi kantong sebagian dari
dinding usus, walau inkarserata kadang
tidak mengalami gangguan pasase usus.
64

RICHTER

LITRE

65

Istilah lanjutan :
Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia
isi kantong suatu organ retro peritoneal, contoh
buli-buli, sekum.
Pantaloon hernia : adalah hernia ing.med. Dan
hernia ing.lat, berada dalam satu sisi.
Maydel (W lis ) hernia : adalah hernia inkarserata isi (usus) terjepit berbentuk huruf W, perlu
eksplorasi usus yang didalam nekrose??.
Reposition en mass : adalah hernia inkarserata
karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan
seolah olah kembali,tapi tidak masuk kerongga
peritoneum, masih ada jepitan oleh cincin hernia66

Bagian dalam nekrose

Bagian luar

MAYDEL HERNIA atau W Lis

67

Pada hernia tipe W lis perlu

diperhatikan :
Bagian dalam dari usus yang terjepit :
Perlu eksplorasi bagian dalam dengan
memotong cincin hernia.
Biasanya bagian dalam lebih ischemia
sehingga memerlukan tindakan reseksi.
Usus yang terjepit dikatakan baik (viable)
apabila warna menjadi kemerahan,
adanya peristaltik dan pulsasi arteri
mesenterika.
68

Pada hernia inkarserata, benjolan

hilang /masuk, penderita perlu masuk
R.S. untuk observasi :
1. Isi kantong masuk membaik,
penderita operasi elektif dg. Persiapan.
2. Isi kantong masuk tapi usus nekrose perforasi PERITONITIS Op.emergency.
3. Isi kantong seolah olah masuk,
penderita masih nyeri dan kembung
ada tanda ileus obstruksi (REPOSITION
EN MASS) harus segera dioperasi.
69

Harus dioperasi

Reposition en mass (reduction en mass)

70

71