Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember

Lampiran : 41
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
PBL KEPERAWATAN KOMUNITAS III
PSIK UNIVERSITAS JEMBER T.A 2012/2013
Nama Kepala Keluarga : __________________________________________
Alamat : Jln._____________No. _____ RT. ____RW. _______Dusun__________
Desa ______________________ Kecamatan ____________Kabupaten Jember
Jawa Timur

Kode
Kepala Keluarga

A. KOMPOSISI KELUARGA
No.

NAMA

HUBUNGAN USIA L/P PENDIDIK PEKERJAA AGAMA SUK

dgn KK
AN
N

Catat :
1. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir : _____________________
2. Penyebab meninggal : ___________________________________________
3. Usia saat meninggal : ____________________________________________

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) :

1. Berapa jumlah PUS saat ini :.................................................................................
2. Berapa usia PUS saat ini :

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

(A) < 20 tahun

(B) 20-25 tahun
(C) 25-30 tahun
(D) 30-35 tahun
(E) 35-40 tahun
(F) 40-45 tahun
(G) > 45 tahun
(H) lain-lain, sebutkan...............
Apakah saat ini PUS menggunakan alat kontrasepsi?
(A) Ya
(B) Tidak
Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan PUS :
(A) IUD (B) Pil (C) Suntik (D) Implan (E) Lain-lain, sebutkan _________
Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
(A) Mahal
(B) Tidak nyaman
(C) Dilarang agama
(E) Dilarang suami
(F) Tidak tahu (G) Lain-lain, sebutkan ________________________
Darimana PUS menerima informasi tentang Keluarga Berencana :
(A) Tenaga kesehatan
(B) Media cetak
(C) Media elektronik
(D) Keluarga
(E) Lain-lain, sebutkan ______________________
Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
(A) Ke Pelayanan Kesehatan
(B) Beli obat di warung
(C) Didiamkan saja
(D) Lain-lain, sebutkan _______________
Bila PUS sakit apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan __________________

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL :

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
1. Berapa jumlah ibu hamil................................................................................
2. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

(A) 1-3 bulan

(B) 4-6 bulan
(C) 7-9 bulan
Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus trimester
III) :
(A) < 9 kg
(B) 9-12 kg
(C) > 12 kg
Berapa kali ibu hamil makan setiap hari :
(A) 3 x makanan pokok + selingan
(B) 3 x makanan pokok tanpa selingan
(C) < 3 x makanan pokok tanpa selingan (D) Lain-lain, sebutkan ___________
Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan saat ini :
(A) Ya
(B) Tidak
Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
(A) Perawat
(B) Dokter
(C) Bidan
(D) Dukun terlatih
(E) Lain-lain, sebutkan ___________________
Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
(A) 1 x
(B) 2 x
(C) 3 x
(D) 4 x
(E) > 4 x
Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
(A) Mahal
(B) Jauh
(C) Takut
(D) Malas
(E) Tidak tahu
(F) Lain-lain, sebutkan ___________
Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan :
(A) Ya
(B) Tidak
Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT :
(A) 1 x
(B) 2 x
Bila tidak, apa alasan ibu tidak imunisasi TT :
(A) Mahal
(B) Jauh
(C) Takut
(D) Malas
(E) Tidak tahu
(F) Lain-lain, sebutkan ___________
Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
Apa yang dilakukan untuk ibu hamil yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _________
Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ______________

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS :

1. * Dibantu oleh siapa saat ibu melahirkan :
2.
3.

4.
5.
6.

(A) Perawat
(B) Dokter
(C) Bidan
(D) Dukun terlatih
(E) Lain-lain, sebutkan _______________
Apakah ibu memperoleh informasi tentang perawatan nifas :
(A) Ya
(B) Tidak
Bila iya, informasi apa yang ibu peroleh :
(A) Kebersihan diri
(B) Perawatan payudara
(C) Perawatan alat kelamin
(D) Cara memandikan bayi
(E) Perawatan tali pusat
(E) Lain-lain, sebutkan ___________
Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
Apa yang dilakukan untuk ibu nifas yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _________
Bila ibu nifas sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ______________

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI :

1. Apakah ibu memperoleh informasi tentang cara pemberian ASI :
(A) Ya

( B ) Tidak

2. Bila iya, informasi apa yang ibu peroleh :

( B )Makanan bergizi
( C )Manfaat ASI

( B ) Perawatan payudara
( D ) Teknik menyusui bayi

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
( E ) Lain-lain, sebutkan _____________________________________________

3. * Apakah ibu segera memberikan kolostrum pada bayi setelah lahir :

4.

( A )Ya
( B ) Tidak
* Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :

( A )6 bulan
( B ) 6-12 bulan
( C ) 12-18 bulan
( D ) 18-24 bulan
( E ) > 24 bulan
5. Bagaimana kondisi ibu menyusui saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
6. Apa yang dilakukan untuk ibu menyusui yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______
7. Bila ibu menyusui sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan __________

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANGGOTA KELUARGA USIA

BAYI/BATITA/BALITA
(0-5 tahun)
1. Berapa jumlah balita saat ini.................................................................................
2. * Apakah ibu melaksanakan penimbangan atau pemeriksaan pada
bayi/batita/balita :
(A) Ya
(B) Tidak
3. *Apakah dalam 3 bulan terakhir bayi di timbang setiap bulan:
(A) Ya
(B) Tidak
4. Bila iya, teratur apa tidak:
(A) Ya
(B) Tidak
Bila tidak, apa alasan ibu tidak melaksanakan penimbangan pada
bayi/batita/balita :
(A) Sibuk
(B) Jauh
(C) Takut
(D) Malas
(E) Tidak Tahu
(F) Lain-lain, sebutkan ______
6. Apakah bayi/batita/balita memperoleh makanan selingan :
(A) Ya
(B) Tidak
(C) Kadang-kadang
7. Bagaimana kondisi bayi/batita/balita saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
8. Bila bayi/batita/balita sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan _______
9. Apa yang dilakukan untuk bayi/batita/balita yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______
10. Data imunisasi

5.

No.

Nama

Usia BB N/TN M K H O

JENIS IMUNISASI

KET

B D D D P P P P C H H H TL
C PTPTPTO O O O A EPEPEP BL
G 1 2 3 LI LI LI LI M A A A L
O O O O P TI TI TI
1 2 3 4 A TI TI TI
K S1 S2 S3
1.
2.
Dst
Catatan :

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
N : Normal
TN : Tidak normal
M : Garis merah

G. BILA

K : Garis kuning
TL : Tidak lengkap
L : Lengkap
H : Garis hijau
BL : Belum lengkap
O : Overweight (garis kuning diatas garis hijau )

DALAM
KELUARGA
TERDAPAT
ANAK
USIA
PRASEKOLAH/SEKOLAH (6-12 tahun)
1. Berapa jumlah anak usia sekolah/prasekolah saat ini...............................................
2. Apakah anak menggosok gigi dalam setiap hari :
(A) Ya
(B) Tidak
3. Bila ya, berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari :
(A) 1x
(B) 2x
(C) 3x
4. Bila tidak, apa alasan anak tidak menggosok gigi setiap hari :
(A) Malas
(B) Takut
(C) Tidak punya sikat gigi dan pasta
(D) Tidak tahu
(E) Lain-lain, sebutkan ______________________

5.

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
(A) Bersih dan sehat
(B) Hitam dan berlubang
(C) Sariawan
(D) Gusi bengkak dan berdarah
(E) Lain-lain, sebutkan ______________
6. Apakah anak terbiasa mencuci tangan setelah bermain-main :
(A)Ya
(B) Tidak
7. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
(A)Ya
(B) Tidak
8. Bagaimana kondisi anak saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit
9. Apa yang dilakukan untuk anak yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan ________
10. Bila anak sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan _________________

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA (13-18 tahun)

1. Berapa jumlah remaja saat ini dikeluarga................................................................
2. Kegiatan apa yang dilakukan remaja di luar jam sekolah :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah :
(A)Diam
(B) Marah
(C) Pergi dari rumah
(D)Bolos sekolah
(E) Lain-lain, sebutkan _____________
4. Apakah remaja merokok :
(A)Ya
(B) Tidak
5. Bila tidak, apa alasan remaja tidak merokok :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Dimarahi orangtua
(C) Pemborosan
(D) Lain-lain, sebutkan ____________________________
6. Apakah remaja mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Ya
(B) Tidak
7. Bila tidak, apa alasan remaja tidak mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Dimarahi orangtua
(C) Pemborosan
(D) Lain-lain, sebutkan_________________
8. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit
9. Apa yang dilakukan untuk remaja yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan ________
10. Bila remaja sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ______________
_______________________________________________________________

I.

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANGGOTA KELUARGA USIA

DEWASA (19-55 tahun)
1. Berapa jumlah anggota keluarga yang dewasa saat ini............................................
2. Kegiatan apa yang dilakukan anggota keluarga usia dewasa setelah lulus sekolah:
(A) Bekerja tetap
(B) Bekerja tidak tetap
(C) Menganggur
(D) Lain-lain, sebutkan _________________________________
3. Apakah anggota keluarga usia dewasa merokok :
(A)Ya
(B) Tidak
4. Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak merokok :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan ____________________________
5. Apakah anggota keluarga usia dewasa mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Ya
(B) Tidak

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
6.

Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak mengkonsumsi
miras/obat terlarang :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan ______________________________
7. Apa yang dilakukan anggota keluarga usia dewasa jika ada masalah :
(A)Diam
(B) Marah
(C) Pergi dari rumah
(D)Bolos kerja
(E) Lain-lain, sebutkan ____________________
8. Bagaimana kondisi annggota keluarga usia dewasa saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit
9. Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga usia dewasa yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan ________
10. Bila anggota keluarga usia dewasa sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya,
sebutkan ____________________________________________

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANGGOTA KELUARGA LANSIA

(>55 tahun)
Berapa jumlah lansia di keluarga saat ini...............................................................
Kegiatan apa yang dilakukan lansia saat ini :
(A) Tetap bekerja
(B) Tidak bekerja
(C) Mengasuh cucu
(D) Lain-lain, sebutkan ________________________________
3. Apakah lansia merokok :
(A)Ya
(B) Tidak
4. Bila tidak, apa alasan lansia tidak merokok :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan ______________________________
5. Apakah lansia mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Ya
(B) Tidak
6. Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak mengkonsumsi
miras/obat terlarang :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan _______________________________
7. Apa yang dilakukan lansia jika ada masalah :
(A)Diam
(B) Marah
(C) Pergi dari rumah
(D) Lain-lain, sebutkan __________________________________________
8. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit (HT/Gout/Atritis/Jantung/RPD/Stroke/Paru-paru
9. Apa yang dilakukan untuk lansia yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______
10. Bila
lansia
sakit,
apa
keluhan/diagnosa
medisnya,
sebutkan
________________________________________________________________
11. Apakah perlu pembentukan posyandu lansia :
(A)Iya
(B) Tidak
12. Alasan perlu dibentuk posyandu lansia :
(A)Jumlah lansia banyak
(B) Belum ada posyandu lansia
(C) Lain-lain, sebutkan ________________________________
13. Alasan tidak perlu dibentuk posyandu lansia :
(A)Repot
(B) Tidak penting
(C) Lain-lain, sebutkan ____________________________

1.
2.

K. PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
(A)Ya

(B) Tidak

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
2.
3.
4.

Bila iya, bagaimana kondisi anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
Bila kondisinya sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ___________
_________________________________________________________________

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______

5. Bila dalam keluarga terdapat resiko atau gangguan jiwa:

a. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap
Nama panggilan klien
Umur/TTL
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku bangsa
Status marital
Alamat lengkap

: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................

b. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien
: ...............................
Umur
: ...............................
Agama
: ...............................
Suku bangsa
: ...............................
Alamat lengkap
: ...............................
Telp yang mudah dihubungi
: ...............................
Hubungan dengan klien
: ...............................
I. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN
Usia 0-18 bulan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kemampuan
Kemampuan Klien
Menangis keras atau tangannya mencengkram saat dipisahkan dengan ibunya
Mendengarkan musik atau bernyanyi dengan senang
Menolak saat digendong oleh orang yang tidak dikenalnya
Saat menangis mudah dibujuk untuk diam atau digendong/dipeluk/dibuai
Menangis saat lapar, haus, dingin/basah, gerah, sakit
Mencari suara ibu atau orang lain yang memanggil namanya
Saat diajak bicara oleh orang asing menyembunyikan atau memalingkan wajah
dan tidak langsung menangis
Saat diajak bermain memperlihatkan wajah senang/gembira
Saat diberikan mainan meraih mainan atau mendorong dan membanting
Kemampuan keluarga
Segera mengendong atau memeluk saat bayi menangis (memberi rasa aman
dan nyaman)
Segera menyusui atau memberi makanan saat bayi haus/lapar
Segera mengganti popok/celana yang basah
Menjaga keamanan saat bayi tidur atau bermain
Sebera membawa bayi ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan kesehatan bila
sakit
Selalu mengajak bicara saat merawat bayi
Bermain dengan bayi (bersuara, menggunakan mainan/benda berwarna atau
berbunyi)
Keluarga bersabar bila bayinya rewel
Tidak melampiaskan kekesalan atau kemarahan pada bayi
Keluarga segera mendiskusikan keadaan bayi bila mengalami masalah

Ya

Ti

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
kesehatan

II. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 18 bulan 3 tahun
No

III.

Kemampuan
Kemampuan Klien
1
Mengenal dan menyebut namanya
2
Bertindak sendiri dan tidak mau diperintah
3
Mau berpisah dengan orang tua dalam waktu singkat/ sebentar
4
Sering bertanya tentang hal/benda yang asing bagi dirinya
5
Sering menggunakan kata jangan/tidak/nggak
6
Berinteraksi dengan orang lain tanpa diperintah
7
Mampu mengungkapkan rasa suka dan tidak suka
8
Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain di luar keluarga
9
Meniru kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga
Kemampuan keluarga
1
Menyebutkan cara menstimulasi perkembangan anak
2
Menentukan cara untuk menstimulasi perkembangan anak
3
Memberikan mainan yang sesuai dengan usia anak
4
Tidak menggunakan kata perintah saat berbicara tetapi memberikan
alternatif untuk memilih
5
Membuat aturan perilaku yang baik (makan, mandi, tidur bermain)
6
Memuji keberhasilan yang dicapai anak
7
Memberi kesempatan anak untuk bermain permainan yang bertujuan
menggali rasa ingin tahu
8
Segera membawa baita ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan kesehatan bila
sakit
PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Ya

Tidak

Usia 3 6 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4

Kemampuan
Kemampuan Klien
Anak aktif bertanya segala sesuatu
Mengkhayal dan kreatif mencoba hal-hal baru
Mampu mengidentifikasi jenis kelamin
Mengenal 4 warna utama
Anak mudah berpisah dengan orang tua
Anak bermain dengan teman sebaya
Belajar melakukan perilaku orang tua, ikut dalam kegiatan keagamaan
Aktif bermain menggunakan peralatan yang ada dalam rumah, alat masak
dipukul meniru suara musik, kursi disusun menjadi kereta
Mampu mengungkapkan maksud dengan rangkaian kalimat yang panjang
Anak berinisiatif melakukan kegiatan secara mandiri, mandi, berpakaian,
memakai sepatu, membereskan mainannya sendiri, dan membantu adiknya
Anak BAK/BAB di toilet
Anak menerima kehadiran adiknya dan tidak terjadi sibling rivalry
berkepanjangan
Kemampuan keluarga
Memberi kesempatan anak untuk mempelajari keterampilan baru
Menjadi contoh bagi anak dalam hal cara berinteraksi sosial dengan orang lain
dan lingkungan
Menggunakan bahasa dan kalimat positif bila melarang
Membantu anak dalam mempelajari hal-hal baru

Ya

Tida

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
5
6
7
8
9

IV.

Memberi pjian yang konstruktif pada keberhasilan anak

Mendiskusikan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan angota keluarga
Memikirkan pendidikan awal yang baik bagi anak
Keluarga tidak bertengkar di depan anak
Keluarga bersikap bijak mengatasi sibing rivalry dengan melibatkan anak
untuk ikut merawat adik barunya, membantu dalam acara memandikan adik,
memakaikan bedak badan adik, baju adik
PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 6 - 12 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8

Kemampuan
Kemampuan Klien
Mampu BAK/BAB di toilet dan tidak mengompol
Mempunyai teman tetap untuk bermain
Menyukai dan ikut berperan dalam kegiatan kelompok
Berteman dengan sesama jenis
Berkompetisi dengan teman atau saudara sebaya
Memiliki hubungan yang baik dengan orang tua
Mampu menyelesaikan tugas dari sekolah
Mampu menyelesaikan pekerjaan rumah tangga secara sederhana
Mulai mengerti nilai mata uang dan satuannya
Memiliki hobby: naik sepeda, membaca buku, majalah, cerita anak
Tidak ada bekas tanda-tanda luka penganiayaan fisik dan seksual
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi anak mengikuti aktivitas kelompok
Membimbing anak dalam pencapaian tugas perkembangan sesuai
kemampuannya
Membimbing anak dalam cara berinteraksi dengan orang lain
Membimbing anak dalam kegiatan rumah: menonton TV, membaca buku
cerita, waktu belajar yang disiplin
Melibatkan dan membimbing anak dalam kegiatan keluarga: berkebun,
memasak, membersihkan rumah, rekreasi bersama
Keluarga tidak mencubit, memukul atau mencela/memaki anak bila anak
rewel
Tidak mempekerjakan anak secara paksa untuk mencari nafkah keluarga
Memberikan pendidikan yang baik

Ya

Tida

V. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 12 - 18 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kemampuan
Kemampuan Klien
Menilai diri sendiri secara obyektif, kelebihan dan kekurangan
Bergaul dengan teman sejenis dan lain jenis
Memiliki sahabat untuk teman curhat
Mengikuti kegiatan di uar aktivitas rutin (ekstra sekolah, olah raga, seni,
pramuka, pengajian)
Bertanggung jawab terhadap aktivitas yang dilakukan
Memiliki keinginan dan cita-cita masa depan
Mampu menentukan suatu keputusan meski tanpa pesetujuan orang tua
Tidak menggunakan narkoba, merokok atau terlibat perkeahian dalam
pergaulan
Tidak melakukan tindakan asusila atau seks komersial/ pribadi
Tidak menuntut orang tua secara paksa untuk memenuhi keinginan remaja

Ya

Tidak

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember

11
12
1
2
3
4
5
6
7
8

VI.

yang negatif, misal kendaraan, senajat api

Berperilaku santun, menghormati orang tua dan guru, bersikap baik dengan
teman
Memiliki prestasi atau sumber kebanggaan sebagai wujud aktualisasi diri
yang positif
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi remaja untuk mengikuti kegiatan yang positif dan bermanfaat
Tidak membatasi atau mengekang remaja dalam pencarian identitas diri
dengan alasan yang tidak rasional
Menjadi role model dalam cara berinteraksi sosial dengan orang lain
Menciptakan suasana rumah yang nyaman remaja untuk pengembangan
bakat dan kepribadian remaja
Membimbing remaja secara bijak bila remaja terlibat narkoba, merokok dan
perkelahian
Menjalin hubungan yang harmonis dengan remaja
Menyediakan waktu yang cukup untuk diskusi dengan remaja,
mendengarkan keluhan, harapan dan cita-citanya
Tidak menjadikan remaja sebagai orang yang sangat yunior dan tidak
memiliki kemampuan apapun

PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 18 25 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8

VII.

Kemampuan
Kemampuan Klien
Mempunyai konsep diri dan pedoman hidup yang realistis
Mengerti arah dan tujuan hidup yang diinginkan
Merasa mampu untuk mandiri, bertanggung jawab secara ekonomi dan sosial
Memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain
Mempunyai hubungan dekat dengan pacar atau sahabat
Memiliki kehidupan sosial yang berarti
Mempunyai komitmen yang jelas dalam bekerja dan berinteraksi
Mampu mengendalikan emosi secara konstruktif dan bertanggung jawab
Membentuk keluarga baru
Menyukai dirinya, mampu mengatasi stress dalam kehidupannya
Tidak menjadi pelaku tindak kriminal atau terlibat dalam masalah narkoba
Kemampuan keluarga
Membantu individu memilih nilai dan pedoman hidup yang positif
Membimbing individu menentukan pilihan pekerjaan sesuai bakat dan
kemampuan
Membimbing individu menentukan pasangan hidup
Membimbing individu mengambil keputusan penting dalam hidup, menikah
dan punya anak
Membimbing individu untuk mandiri dengan kehidupannya sendiri
Memfasilitasi individu menentukan tujuan hidup
Segera menghubungi pusat layanan kesehatan bila menjumpai masalah
dengan kesehatannya
Membimbing secara bijak bila terlibat tindak kriminal atau masalah narkoba

Ya

Tida

PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 25 65 tahun
No

Kemampuan
Kemampuan Klien

Ya

Tidak

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5

VIII.

Penerimaan perubahan diri dan proses penuaan

Menghargai diri sendiri, menikmati hidup dan mandiri
Memiliki pekerjaan sebagai profesi yang disukainya
Merasa nyaman dan menikmati hasil dari profesi pekerjaannya
Menyesuaikan diri dengan perubahan peran dalam kehidupannya
Berinteraksi baik dengan pasangan hidup, berbagi aktivitas dan tanggung
jawab rumah tangga
Membimbing, menyiapkan dan membina generasi di bawah usianya
Memperhatikan kebutuhan orang lain
Mengembangkan minat dan hobby
Menilai pencapaian tujan hidup
Menyesuaikan diri dengan orang tua dan orang yang sudah lansia
Memiliki koping yang konstruktif bila mengalami stress
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi perubahan peran dalam keluarga
Membantu individu mencapai tujuan jangka panjang
Menjadi role model dan sebagai teman diskusi bagi individu
Mendukung individu dalam pengambilan keputusan bersama keluarga
Menyadari pentingnya pusat layanan kesehatan sebagai tempat rujukan bagi
masalah kesehatan yang dialami

PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia lebih dari 65 tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kemampuan
Kemampuan Klien
Berpartisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan (arisan, rapat
Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok (pengkajian, senam lansia, Posyandu
lansia)
Menceritakan keberhasilan atau prestasi di masa lalu
Merasa dicintai dan berarti dalam keluarga
Mempunyai sistem nilai dan pandangan agama
Melaksanakan kegiatan ibadah rutin sesuai keyakinan dan agama
Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri
Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian pasangan (suami/isteri)
Menyiapkan diri menghadapi kematian
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi lansia dalam kegiatan sosial
Memfasilitasi lansia dalam kegiatan kelompok
Memfasilitasi lansia dalam kegiatan agama
Mendiskusikan dengan lansia keberhasilan dan prestasi masa lalu
Memenuhi kebutuhan atau merawat lansia saat sakit
Memenuhi kebutuhan cinta dan kasih sayang lansia
Memperlakukan lansia sebagai orang yang berarti dalam keluarga
Memfasilitasi lansia menemukan dan menjalankan hobi yang disukainya
Tidak mempekerjakan lansia secara paksa sebagai pencari nafkah utama
dalam keluarga
Tetap menjadikan lansia sebagai nara sumber dalam diskusi atau rapat
keluarga

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU SEHAT :

1. Pengolahan sayuran sebelum dimasak :
( a ) Dipotong baru dicuci

( b ) Dicuci baru dipotong

Ya

Tida

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
( c ) Lain-lain, sebutkan _______________________________

2.

Penyajian makanan setelah dimasak :

( a ) Tertutup

3.

( b ) Terbuka

Kebiasaan menggantung pakaian :

( a ) Ya

4.

( b ) Tidak

Pembuangan sampah :

( a ) Diambil petugas
( d ) Ditumpuk
5. Persediaan air bersih:

( b ) Dikubur
( c ) Dibakar
( e ) Lain-lain, sebutkan _________

( a ) PAM
( b ) Sumur
( c ) Lain-lain, sebutkan _________
6. Pemnfaatan air minum:
( a ) PAM
( b ) air minum steril
( c ) Lain-lain, sebutkan _________

7.

Penyediaan air minum :

( a ) PAM/ledeng
( c ) Sungai
8. Pengelolaan air minum:

( b ) Sumur gali
( d ) Lain-lain, sebutkan __________

( a ) tidak dimasak
( c ) kadang dimasak

9.

( b ) selalu dimasak

Kondisi air minum :

( a )Berasa
( d ) Ada endapan

( b ) Berbau
( c ) Berwarna
( e ) Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna

10. Kondisi penutup air untuk dimasak :

( a )Tertutup

( b ) Terbuka

11. Jarak sumber air dengan septic tank :

( a ) < 10 meter

( b ) > 10 meter

12. Kebiasaan membuang sampah:

( a ) diangkut petugas
13. Pembuangan air limbah:
( a ) Got

( b ) lain-lain sebutkan.............
( b ) lain-lain sebutkan.............

14. Keadaan pembuangan air limbah:

( a ) meluber kemana-nama
15. Kepemilikan kandang ternak
( a ) ya

( b ) Lancar

( b ) tidak

16. Letak kandang ternak:

( a ) didalam rumah

( b )diluar rumah

17. Kebiasaan keluarga mandi :

( a )< 2x / hari

( b ) > 2x / hari

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember

18. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :

(a )Sendiri-sendiri

( b ) Bersama-sama

19. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air :

( a )< 1x seminggu

( b ) 1 x seminggu

( c ) > 1x seminggu

20. Kebersihan kamar mandi/WC :

( a )Ya

( b ) Tidak

21. Keluarga memiliki WC :

( a )Ya

( b) Tidak

22. Bila ya, bentuk WC yang dimiliki :

( a )Septi tank
( b ) Sumur cemplung
( c ) Lain-lain, sebutkan ______________________________________

23. Bila tidak, bagaimana keluarga membuang limbah WC :

( a )WC umum
( b ) Got/kali/sungai
( c ) Kolam ikan
( d ) Lain-lain, sebutkan __________________
24. Type rumah
(a) Type A (tembok)
(b) Type B (setengah tembok)
c. Lain-lain sebutkan..................
25. Status rumah
(a) Milik sendiri
(b) kontrak
c.lain-lain
26. lantai rumah:
(a) tegel
c. tanah

(b)semen
d. Lain-lain sebagainya

27. Luas kamar tidur

(a) Memenuhi syarat
28. Sinar matahari masuk kedalam rumah :
( a )Ya

(b) tidak memenuhi syarat

( b ) Tidak

29. Pencahayaan didalam rumah :

(b )Terang

( b ) Kurang terang

( c ) Tidak terang

30. Penataan perabot didalam rumah :

( a )Rapi

( b ) Berantakan

31. Kebersihan lantai rumah :

( a )Ya

( b ) Tidak

32. Pencemaran lingkungan :

( a )Ya

( b ) Tidak

33. Sumber pencemaran lingkungan :

( a ) Pabrik
( b ) Kendaraan
( c ) Peternakan
( d ) Industri rumahtangga
( e ) Lain-lain, sebutkan _______________

34. Pemanfaatan pekarangan rumah :

( a )Ya

( b ) Tidak

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
35. Pemanfaatan pekarangan rumah untuk :
( a ) Taman
( b ) Kebun sayur/buah
( d ) Lain-lain, sebutkan ________________________________

( c ) Toga

36. Vektor penyakit didalam/disekitar rumah :

( a ) Nyamuk
( d ) Lalat
37. Distribusi penyakit:
( a ) TB paru
( c ) Hipertensi

( b ) Kecoa
( c ) Tikus
( e ) Lain-lain, sebutkan____________
( b ) ISPA
( d ) DM

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
PENGKAJIAN UMUM
1. Fasilitas Umum dan Kesehatan
a. Fasilitas umum
Sarana pendidikan formal
a) jumlah TK
b) Jumlah SD/sederajat
c) Jumlah SLTP/sederajat
d) Jumlah SMU/sederajat
e) Jumlah PT/sederajat
Fasilitas kegiatan kelompok
a) Karang taruna
b) Pengajian
c) Ceramah agama
d) PKK
e) Lain-lain
Sarana ibadah
a) Jumlah masjid
b) Musola
c) Gereja
d) Pura/vihara
Sarana olahraga
a) Lapangan sepak bola
b) Lapangan bola voli
c) Lapangan bulu tangkis
d) Lain-lain
b. Fasilitas kesehatan
a) Puskesmas pembantu
b) Jarak dari desa
c) Puskesmas
d) Jarak dari desa
e) Rumah sakit
f) Jarak dari desa
g) Praktek dokter swasta
h) Praktek bidan
i) Praktek kesehatan lain
j) Tukang gigi
2. Sosial ekonomi
Karakteristik pekerjaan
a) jenis pekerjaan

:
:
:
:
:

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

:
:
:
:
:

kelompok
kelompok
x/bulan
x/bulan
kelompok

:
:
:
:

buah
buah
buah
buah

:
:
:
:

buah
buah
buah
buah

:
:
:
:
:
:
:
:
:

PNS / ABRI
:
Pegawai swasta
:
Wiraswasta
:
Buruh tani/ pabrik
:
pensiun
:
status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
a) penduduk bekerja
b) Penduduk tidak bekerja
pusat kegiatan ekonomi
a) Pasar tradisional
:
b) Pasar swalayan
:
c) Pasar kelontong
:

buah
Km
buah
Km
buah
Km
buah
buah
:
buah

buah

jiwa
jiwa
jiwa
jiwa
jiwa
:
:
buah
buah
buah

jiwa
jiwa

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember

3.

4.

5.

6.

Penghasilan rata rata perbulan

: Rp.
Pengeluaran rata rata perbulan
: Rp.
Keamanan dan transportrasi
a. Keamanan
sarana keamanan
a) poskamling
:
buah
b) pemadam kebakaran
:
buah
c) instansi polisi
:
buah
b. Transportasi
fasilitas tranportasi
a) jalan raya
:
m
b) jalan tol
:
m
c) jalan setapak
:
m
c. alat transportasi yang dimiliki
Tidak punya
:
jiwa
Sepeda pancal
:
jiwa
Mobil
:
jiwa
sepeda motor
:
jiwa
becak
:
jiwa
d. penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
angkutan / kendaraan umum
:
jiwa
Kendaraan pribadi
:
jiwa
Politik dan Pemerintahan
a. Stuktur organisasi pemerintahan
(a) Ada
(b) Tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat ( PKK, karang taruna, panti, LKMD,
posyandu)
(a) Ada
(b) Tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
(a) Ada
(b) Tidak ada
d. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan
(a) Tidak ada
(b) Tidak ada
Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
Radio
:
jiwa
TV
:
jiwa
Telepon
:
jiwa
Majalah/ Koran
:
jiwa
b. Teknik penyampaian komunikasi kepada masyarakat
(a) papan pengumuman
(b) Melalui pengeras suara
Rekreasi
a. Tempat wisata alam
:
buah
b. Kolam renang
:
buah
c. Taman kota
:
buah
d. Lain-lain
:
buah

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III2015

- PSIK Universitas Jember
Jember, _________________________2015
Tanggal Pengkajian
PEMBERI DATA

Tanggal
Validasi

PENERIMA DATA

KETERANGAN

___________________ ___________________
Nama dan tandatangan
Nama dan tandatangan
KK/mewakili/pemberi
penerima data
data
DIKETAHUI
PEMBIMBING DARI
TUTOR
PUSKESMAS (bila ada) PSIK UNIV. JEMBER
___________________
Nama dan tandatangan ____________________
Nama dan tandatangan

Catatan :
* Tutor dari PSIK Universitas Jember akan melakukan validasi terhadap isi
pengkajian yang telah dilaksanakan mahasiswa.