Kop Surat masing-masing

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN

HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP.

Pangkat, golongan ruang

Jabatan

Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama

NIP.

Pangkat, golongan ruang

Jabatan
Pendidikan terakhir

:
:

tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin, dan tidak / belum pernah dijatuhi hukuman
disiplin sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur,
Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah

.........................................
NIP. ........................