BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini ditegakkan diagnosis trauma tumpul abdomen dan fraktur tertutup os
femur berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari hasil anamnesis, didapatkan
keluhan utama pasien nyeri di lapang perut kanan atas akibat jatuh dari ketinggian sekitar 4
meter saat sedang memperbaiki genting sejak 8 jam SMRS. Sebelum pasien jatuh ke tanah,
pasien sempat terbentur genteng dengan keras terlebih dahulu. Setelah jatuh, pasien tidak
pingsan dan masih sadar. Selain keluhan nyeri perut, pasien juga mengeluhkan mual dan muntah,
sesak napas, nyeri pada tungkai bawah kiri serta tidak dapat menggerakkan panggul kiri.
Dari primary survey yang dilakukan di IGD ketika pasien datang didapatkan, keadaan
airway pasien bebas. Breathing didapatkan pasien bernapas spontan dengan frekuensi napas
36x/menit, pergerakan dada asimetris, pada perkusi didapatkan redup setinggi ICS V lapang paru
kanan, sonor pada lapang paru kiri serta vesikuler melemah pada lapang paru kanan, vesikuler
normal pada lapang paru kiri. Dari kondisi tersebut maka pasien diberikan oksigenasi dengan
menggunakan NRM sebanyak 15 liter. Pada pemeriksaan circulation didapatkan akral dingin,
pucat, nadi regular isi lemah dengan frekuensi 120x/menit, dan tekanan darah 86/67 mmHg. Lalu
pasien dipasang kateter urine dan didapatkan inisial urine 30 ml dengan warna kuning pekat.
Pasien disimpulkan mengalami syok. Karena kondisi syok, pasien segera dipasang IV line 2
jalur dan diberikan loading kristaloid (RL 1500 ml) dan koloid (Gelofusine 500 ml) selama 1
jam. Setelah itu terjadi perubahan frekuensi nadi menjadi 102x/menit regular isi cukup, tekanan
darah 103/59 mmHg dengan MAP 71, dan pasien mengalami diuresis 0,5 ml/kgBB/jam. Pada
pemeriksaan dissability didapatkan GCS pasien 15 (E4M6V5)
Saat pemeriksaan secondary survey, didapatkan kelainan berupa konjungtiva pucat yang
menandakan bahwa pasien terjadi anemia, lalu pada pemeriksaan thorax didapatkan pergerakan
dada asimetri saat inspeksi, dan redup setinggi ICS V pada lapang paru kanan pada perkusi, serta
suara vesikular menurun pada lapang paru kanan yang menandakan adanya cairan pada lapang
paru kanan. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen buncit, terdapat nyeri tekan di
regio hipokondorium dextra dan lumbal dextra, defence muscular (+), dan pada perkusi
didapatkan shifting dullness (+), pada auskultasi didapatkan bising usus meningkat. Pada

pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat, CRT < 2 detik. dan pada status lokalis tidak
terdapat jejas pada tungkai kiri, a. dorsalis pedis teraba kuat, jari-jari kaki masih dapat
digerakkan sedangkan tungkai tidak dapat digerakkan. Status generalis lain dalam batas normal
dan pada pemeriksaan rectal touche tidak didapatkan kelainan.
Saat dirujuk ke RS fatmawati sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium di RS
sebelumnya pukul 12.00 WIB, didapatkan hasil Hb 13,8 g/dl yang menunjukkan pasien tidak
mengalami anemia. Leukosit 16.300 yang menunjukkan ada proses peradangan akibat trauma.
Hasil SGOT mengalami peningkatan yaitu 688 U/l yang menunjukkan adanya kerusakan pada
sel-sel hepar, begitupun SGPT pasien yang mengalami peningkatan yaitu 643 U/l yang juga
menunjukkan kerusakan hati. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium kembali
pukul 18.30, didapatkan hasil Hb 8,8 g/dl yang menunjukkan pasien mengalami anemia, maka
pasien dilakukan trasnfusi darah PRC dengan golongan darah O rhesus (+) sebanyak 400 cc.
Hasil glukosa darah sewaktu yaitu 247 mg/dl yang menunjukkan adanya proses hiperglikemia
reaktif. Dari hasil analisa gas darah, didapatkan pH 7,132, HCO3 12, BE -16,2, pCO2 36,9 yang
menunjukkan adanya asidosis metabolic, oleh karena itu terapi oksigenasi pada pasien tetap
dilanjutkan berupa pemberian NRM 15 liter.
Pasien dikonsultasikan ke dokter spesialis bedah dan penyakit dalam untuk dilakukan
tindakan lebih lanjut serta dilakukan pemeriksaan FAST dan CT Scan whole abdomen.
Berdasarkan algoritma trauma tumpul abdomen Mattox, saat ditemukan adanya kasus
trauma tumpul abdomen, yang perlu diperhatikan adalah mengevaluasi gejala klinis. Dikatakan
dalam algoritma tersebut bahwa jika klinis dapat dievaluasi, dan ditemukan adanya nyeri tekan
pada seluruh perut, harus langsung dibawa ke kamar operasi untuk segera dilakukan tindakan.
Sedangkan pada pasien ini tidak ditemukan nyeri pada seluruh perut, hanya nyeri pada regio
hipokondrium dextra, maka langkah berikutnya adalah dilakukan FAST. Jika hasilnya positive,
maka di cek dengan CT, jika keduanya positive, maka masuk ke kolom judgement, yaitu dokter
segera mengambil keputusan apakah pasiennya mau dioperasi atau tidak.
Pasien ini dilakukan USG abdomen terdapat kesan tampak cairan bebas sugestif massif
di hepatorenal, splenorenal, paracolica kanan kiri dan paravesika, dengan suspek hematoma
diperivesika, lesi hiperekoik di lobus kanan hepar suspek hematoma. Tidak tampak adanya ruptur

organ-organ intra abdominal yang tervisualisasi. Cairan bebas pada umumnya diasumsikan
sebagai darah pada trauma abdomen. Pada pemeriksaan CT scan, didapatkan hasil kesan laserasi
dan hematoma pada segmen 6, 7 dan 8 hepar lobus kanan dengan luas <40% grade IV tanpa
adanya gambaran perdarahan aktif pada saat ini serta terdapat cairan bebas yang massif di
intraabdominal dan pelvis (perdarahan). Organ-organ solid intraabdominal lainnya dalam
keadaan baik, tidak tampak perdarahan aktif pada organ-organ intraabdominal dan pelvis saat ini.
Fraktur collum os femur kiri.
Saat ini pasien masih diobservasi di ruang HCU, keadaan umum dan hemodinamik
pasien stabil sehingga saat ini dilakukan tatalaksana Non-operatif. Namun, apabila hemodinamik
tidak stabil maka dilakukan tindakan operatif segera.

Pasien diberikan tatalaksana medika

mentosa berupa Vitamin K 3 x i0 mg, Vitamin C ix40 mg, serta Asam Traneksamat 3 x 500 mg.
Pasien juga dilakukan skin traksi pada tungkai bawah kiri.