LAPORAN JAGA

CEDERA KEPALA RINGAN

SKDI :
EDH 2
ICD X :
S 06.4
S 52. 601 A
S 82. 4
S 82. 2
Rizqina Putri
1008151821

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Mr. R
Jenis
: Laki-laki
Usia
: 7 tahun
Tanggal masuk : 17 September 2014

PRIMARY SURVEY
Airway & C-spine control :
a. Objective:

Pasien dapat menjawab pertanyaan

Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stidor).
Tidak terdapat jejas di atas klavikula.

b. Assessment:

Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)

Airway clear

c. Action (-)

Breathing & Ventilation

a. Objective
Inspeksi :Nafas spontan, gerakan dinding dada simetris,
tidak ada bagian dinding dada yang tertinggal , tidak ada
menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 20 x/
menit.
palpasi : krepitsasi (-)
Perkusi
: sonor / sonor
Auskultasi
: vesikuler, suara jantung normal
b. Assessment
Breathing clear
c. Action (-)

Circulation
a. Objective
Pasien composmentis
Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
TD 110/ 70 mmHg
Nadi 94 x/menit

b. Assessment

Sirkulasi baik

c. Action
Pasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm
d. Evaluasi
Produksi urin, frekuensi nadi, tekanan darah dan CRT.

Disability :
Pupil isokor
Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
GCS: E3V5M6

Exposure
Suhu tubuh 36,5 C (suhu aksila)
Akral hangat
Pasien diselimuti

SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS

Alloanamnesis.
Keluhan utama:

Sakit kepala dan bahu sejak 9 jam SMRS (Sebelum Masuk Rumah
Sakit) akibat kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Penyakit Sekarang

9 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada kepala, akibat kecelakaan

lalu lintas. Pasien mengendarai motor dengan kecepatan 60
km/jam dan terjatuh . Pasien tidak memakai helm. Pada saat
kejadian pasien sadar, muntah (-), keluar darah dari hidung (-),
mulut dan telinga (-). Pasien kemudian dibawa ke puskesmas, lalu
dirujuk ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma (-), alergi obat tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan riwayat asma, hipertensi dan DM.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran :

Komposmentis

Keadaan Gizi

GCS

Vital Sign

15 (E4 V5 M6)
Baik

TD :

110/70 mmhg

Suhu

Nadi

94 kali/menit
36,5C

Pernafasan:

20 x/menit

Kepala & Leher

Toraks :

Abdomen

DBN
:

Ekstremitas
KGB

status lokalis

DBN
:

DBN

Genitourinarius

DBN
:

DBN

STATUS LOKALIS
Kepala dan Leher
Regio os parietalis sinistra
Look : terdapat hematom
Feel : nyeri tekan (+)

Refleks patologis

Refleks

Dekstra

Sinistra

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Tidak
dilakukan

Gordon

Tidak
dilakukan

Schaffer

Tidak
dilakukan

Patologis

DIAGNOSIS KERJA

Cedera Kepala Ringan dengan susp. Lesi

intrakranial

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Foto Rontgen Thoraks

CT-Scan Kepala

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 8 Mei 2014
WBC : 11.730/mm3
HB : 12,76 g/dL
HT : 36,75 %
PLT : 183.500/mm3

RONTGEN
THORAKS

CT-SCAN
KEPALA

DIAGNOSIS AKHIR

Cedera kepala ringan suspek Hematoma Epidural

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm

Inj Ceftriaxon 2 x 500 mg

Ranitidin 2 x 0,5 tablet

TERIMAKASIH