KOP PAUD NON FORMAL

Tangerang, . 20..
Nomor
Lampiran
Perihal

: .................................
: 1 berkas (rangkap 2)
: Permohonan Izin Pendirian
PAUD Non Formal

Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk menyelenggarakan PAUD

Non Formal :
Nama Badan Hukum

: ..

Alamat Badan Hukum

: ..
..
Telp./HP

Nama Pimpinan PAUD

: ..

Alamat Pimpinan PAUD

: ..
..
Telp. /HP..

Nama PAUD Non Formal : ..

Alamat PAUD Non Formal: ..
: ..
Telp. /HP..
Dengan melengkapi berkas- berkas sebagai berikut :
1. Foto copy KTP Pimpinan PAUD
2. Pas Photo pimpinan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
3. Foto copy akte pendirian Badan Hukum
4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan/ Bukti pembayaran PBB 2 tahun
terakhir
5. Foto copy bukti kepemilikan tanah dan atau surat perjanjian sewa menyewa.
6. Daftar fasilitas kelengkapan belajar
7. Sumber dana selama setahun
8. Data warga belajar (lengkap)
9. Daftar pengurus dan pengajar (Struktur Organisasi dan Uraian Tugas)
10. Surat pengangkatan sebagai tenaga pengajar dari pimpinan PAUD Non
Formal.
11. Daftar riwayat hidup & Fotocopy Ijazah Kompetensi penyelenggara dan
tenaga pengajar
12. Surat pernyataan pimpinan PAUD bersedia menatati peraturan dan
dokuemen berkas yang dibuat adalah benar (bermaterei).
13. Surat pernyataan bersedia menjadi tenaga pengajar (bermaterei)
14. Izin tetangga (dilengkapi fotocopy KTP), diketahui kelurahan
15. Peta lokasi belajar
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, .................................

(Tanda tangan dan stempel PAUD/Badan Hukum)