FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PSIKIATRIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA
BUDI MULIA 2 CENGKARENG

Nama

: Berliana Natalia

NIM

: 11-2012-286

TandaTangan

Dokter Pembimbing : dr.Elly Tania,SpKJ

I.IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
: Ny. ST
Tempat & Tgl Lahir
: Semarang, 31-12-1939
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Kristen
Pendidikan
:Pekerjaan
:Status perkawinan
: menikah
Alamat
: Kendal, Jateng
Masuk RS pada tanggal : 20 September 1991
Pernah dirawat di
:Rujukan, datang sendiri, diantar keluarga : kiriman dari Dinas Sosial DKI Jakarta

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 14 Mei 2013

A. Keluhan Utama
1

Jam : 11.30

Pasien mengatakan ada yang membisikan sesuatu di telinganya beberapa waktu lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien mengatakan bahwa sering mendengar ada orang yang membisikan di
telingannya dengan kalimat jangan suka ganggu anak-anak. Pasien mengatakan yang
membisikan itu adalah seorang perempuan bernama Julia. Selain mendengar pasien
juga bisa melihat perempuan tersebut. Bisikan ini sudah lama di dengar. Selain itu
pasien juga kurang bisa diajak komunikasi dengan baik, terkadang pasien ditanya
namun tidak dijawab. Tidak ada kecocokan (kesinambungan) yang baik antara jawaban
yang diberikan pasien. Tidak ada keluhan sistemik pada diri pasien seperti demam,
pusing, mual, dan lain-lain.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Gangguan Psikiatrik
Dari data status pasien dipanti : Ketika masuk ke panti sosial pasien sulit diajak
komunikasi karena apabila ditanya pasien marah-marah dan mudah tersinggung.
Pasien

kurang

memiliki

kemampuan

menyesuaikan

diri

dengan

teman

disekelilingnya.
b. Gangguan Medik
Tidak diketahui tentang riwayat gangguan medis pasien.
c. Penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan menggunakan zat
psikoaktif lain.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien tidak mengetahui riwayat masa ketika ia dilahirkan.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengetahui riwayat tumbuh kembangnya. Riwayat vaksin pasien juga
tidak diketahui.
2

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tidak mengetahui akan masa kanak-kanaknya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja
Pasien tidak mengetahui riwayat masa kanak akhir remaja.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Baik pasien maupun data dari pihak panti tidak mengetahui riwayat
pendidikannya.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak memiliki pekerjaan
c. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan sudah menikah dengan memiliki satu orang anak.
Namun, pasien tidak dapat meceritakan riwayat perkawinannya. Menurut data
rekam dari pihak panti pasien ini memiliki satu anak perempuan bernama Tari
Masturi usia 34 tahun.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Kristen Protestan. Pasien mengaku sering pergi ke gereja
selama di panti. Pasien mengaku dapat pergi ke gereja seminggu 5x.
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak mengetahui riwayat psikoseksual mengenai pasien.
f. Aktivitas Sosial
Pasien selama di panti hanya melakuakan tidur dan makan. Tidak ada
aktivitas sosial yang dilakukan pasien.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak diketahui tentang riwayat pelanggaran hukum yang dilakukan pasien.
E. Riwayat Keluarga
Pasien sudah pernah menikah dan memiliki satu orang anak perempuan. Tidak
adanya data tentang riwayat kesehatan keluarga pasien terutama dalam hal adanya
gangguan jiwa dalam keluarga.
F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien sekarang dititpkan di panti dikarenakan pasien masih mengalami gangguan

dalam hal sikap (perilaku), pola pikir, dan perasaan. Pasien tinggal di dalam panti
dengan jumlah lebih dari 10 orang dalam satu kamar. Teman sekamar pasien memiliki
riwayat gangguan kejiwaan semua. Ruangan kamar pasien terbuat kokoh, serta luas
kamar memadai, lantai terbuat dari keramik.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga
Tidak diketahui mengenai presepsi dan harapan dari keluarga pasien.
H. Persepsi dan harapan Pasien
Harapan dan motivasi pasien masih tidak diketahui. Karena pasien masih belum
bisa di ajak komunikasi dengan baik. Serta kondisi pasien belum mengalami perbaikan.
III.

STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 14 Mei 2013.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Pasien adalah seorang wanita dengan perawakan kurus, tidak terlalu
tinggi, kulit sawo matang, berpakaian daster, ekspresi wajah datar dan suara pelan
dan tidak begitu jelas dalam mengucapkan kata-kata. Pada saat wawancara pasien
jarang bertatapan mata dengan pewawancara. Ketika diwawancara pasien sedang
duduk di atas tempat tidurnya. Tidak ada kelainan bentuk tubuh pada pasien. Hanya
ditemukan luka-luka bekas garukan pada kedua kaki pasien.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama di ruangan pasien terlihat diam saja duduk di atas tempat tidurnya.
Kadang-kadang pasien mengomel-ngomel sendiri. Pasien juga tiba-tiba dapat
terdiam saja jika diberi pertanyaan.
3. Sikap terhadap Pemeriksa : Pada saat wawancara pasien jarang menatap mata
pewawancara. Pasien terlihat tenang ketika diwawancara. Terkadang pertanyaan
yang diberikan tidak dijawab semua.
4. Kualitas berbicara
4

Pasien berbicara tidak lancar, dengan suara pelan, artikulasi tidak jelas. Terkadang
jawaban pasien tidak sesuai dengan pertanyaan. Menjawab pertanyaan dengan tidak
spontan.
B. Mood dan Afek
Mood
: Eotin
Afek
: ekspresi pasif, Afek menumpul

Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : pasien mendengar suara-suara wanita yang menyuruhnya

jangan mengganggu anak-anak. Suara itu sering terdengar oleh pasien.

Halusinasi visual : pasien merasa melihat seorang perempuan, yang dikatakan

pasien adalah sebagai adik perempuannya yang bernama Julia. Julia ini sering
datang menemuinnya.

D. Pikiran
Tidak diketahui proses pikir yang dimiliki pasien.

Isi pikir : Pasien yakin ada perempuan (Julia) yang sedang ada saat proses
wawancara.

Ide-ide kebesaran : tidak ada dimiliki pasien.

E. Sensorium dan Kognisi

Taraf kesadaran
: apatis
Orientasi
:
- Waktu
: Pasien tidak mengetahui keadaan pagi, siang dan malam.
- Tempat
: Pasien tidak mengetahui tempat dia berada.
- Orang : Pasien tidak mengenali siapa saja teman-teman yang

tinggal dalam satu kamar.

Daya Ingat : daya ingat pasien baik dalam jangka panjang, jangka pendek dan

jangka segera tidak baik.

Konsentrasi dan Perhatian : sangat kurang, pasien seringkali tiba-tiba terdiam dalam

memberi jawaban.
Kemampuan Membaca dan Menulis : Pasien tidak bisa membaca dan menulis
Kemampuan visuospasial : Tidak baik, pasien tidak dapat menggambar jam.
5

Pikiran Abstrak

: Tidak baik, pasien tidak mengetahi artinya kiasan

tangan panjang

Intelegensi dan kemampuan Informasi : Tidak baik, pasien tidak mengetahui siapa
presiden sekarang.

F. Pengendalian Impuls
Baik. Pasien tidak bersikap agresif, pasien tetap duduk diatas tempat tidurnya
selama diwawancara.
G. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial : Kurang baik, pasien sering berdiam diri sendiri.
Uji Daya Nilai : tidak diketahui
Penilaian Daya Realita (RTA) : terganggu, dengan adanya halusinasi auditorik dan
visual.

Tilikan

: derajat 1, pasien tidak mengetahui dirinya sakit dan tidak memerlukan

pertolongan obat-obatan.
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum pasien tidak dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internistik
Keadaan
Kesadaran
Status Gizi
Tanda-tanda vital
Mata dan THT
Mulut dan Gigi
Thorax
Abdomen

Ekstermitas

: Baik
: apatis
:: - (pasien tidak dapat diperiksa)
: dalam batas normal
: sudah ompong
::: ditemukan luka-luka bekas garukan pada kedua kaki

B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
: tidak diketahui (-), pasien tidak dapat diperiksa
Tanda-tanda efek ekstrapiramidal
- Tremor tangan : 6

V.

Akatisia
:Bradikinesia : Cara berjalan : tidak diketahui, pasien tidak mau disuruh berjalan
Keseimbangan : -

Rigiditas

Motorik
Sensorik

:: baik
: tidak baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Neuropsikologik 1
Tes apersepsi tematik (TAT) dan rorschach umumnya menunjukan respon yang
aneh.Uji projektif didapatkan bahwa bila dibandingkan orang tua dari control normal,
orang tua pasien skizofrenia menunjukan lebih banyak deviasi dari normal.
Halstead reitan battery menunjukan adanya atensi dan intelegensi yang terganggu,
turunnya waktu retensi, dan gangguan kemampuan pemecahan masalah. Pasien skizofrenia
memiliki IQ lebih rendah dibandingkan pasien non skizofrenia. Penurunan IQ ini terjadi
dengan progesi penyakitnya.
Klasifikasi tes Neuropsikologik : tes proyektif, tes objektif, test individual atau

VI.

kelompok, tes berderetan (battery test).

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang wanita berusia 74 tahun, agama Kristen Protestan, suku Jawa,
status menikah memiliki satu orang anak perempuan. Berdasarkan data status pasien di
panti ketika pertama masuk ke panti sosial pasien sulit diajak komunikasi karena apabila
ditanya pasien marah-marah dan mudah tersinggung. Pasien kurang memiliki kemampuan
menyesuaikan diri dengan teman disekelilingnya. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa
pasien mengalami halusinasi yakni halusinasi auditorik dan visual.
Pada saat anamnesis kesadaran pasien apatis, dimana pasien terkadang menjawab
pertanyaan yang diberikan. Pasien juga memberikan jawaban yang tidak sesuai dengan
pertanyaan. Pasien juga jarang menatap ke arah pewawancara. Selama anamnesis pasien
menunjukan ekspresi datar, afek tumpul. Pada anamenesis pasien juga, berbicara dengan
suara yang pelan dan artikulasi tidak jelas. Pasien juga terkadang sering mengomel-ngomel
sendiri. Dalam pengamatan pasien hanya sering duduk diam diatas tempat tidurnya. Dalam
pengamatan terdapat luka-luka garuk pada kedua kakinya.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit sekarang, pengamatan, dan pemeriksaan
terhadap pasien, ditemukan adanya penyimpangan dari pikiran dan presepsi, serta afek
yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Pada pasien juga ditemukan
hendaya (disability) dalam fungsi sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.2
Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat koaktif
sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga
kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat koaktif juga
dapat disingkirkan (F 10-19). 2
Pada pasien saat anamnesis dan pengamatan tidak ditemukan perubahan suasana
perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang
menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Pada pasien dengan
gejala ini, perubahan afek biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan
tingkat aktifitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu
(F 30-39). 2
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan atau penyimpangan yang fundamental
dan karateristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate)
atau tumpul (blunted). Pasien mengalami halusinasi auditorik dan visual, serta afek yang
menumpul dimana memperlihatkan ekspresi wajah yang datar atau kurang, tatapan kosong,
suara pelan dan monoton, sikap yang apatis, bicara yang jarang, bahasa tubuh yang kurang,
tilikan yang kurang. Gejala psikopatologi ini sudah berlangsung lama. Berdasarkan PPDGJ
III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
(undifferentiated).
Pada pasien ini tidak ditemukan gangguan kepribadian yang bermakna, sehingga
diagnosis Aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada pasien ini juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga
diagnosis Aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada Aksis IV terdapat masalah bahwa pasien tidak bersosialisasi dengan temanteman sekamarnya. Pasien lebih sering terlihat diam saja, duduk diatas tempat tidurnya.
Sudah sejak lama pasien ini tidak memiliki pekerjaan atau aktivitas bermakna. Pada
Aksis V GAF pada saat wawancara 30-21, disabilitas berat dalam komunikasi, daya nilai,
tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.
8

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I
: F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (undifferentiated)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: - Pasien tidak bersosialisasi dengan teman sekamarnya
- Pasien terlihat sering diam saja, duduk di atas tempat tidurnya
Aksis V
: GAF 30-21, disabilitas berat dalam komunikasi, daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang.
IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

Hal-hal yang memperingan prognosis :

-

Riwayat respons terapi sebelumnya yang cukup baik.

Keluarga mendukung pengobatan pasien.

Fungsi kognitif yang cukup baik

Hal-hal yang memperberat prognosis :

X.

Adanya gejala psikotik ; halusinasi auditorik dan visual. Waham rujukan (delusion of

refference).
Pengetahuan keluarga mengenai penyakit gangguan jiwa kurang baik.
Pasien dan keluarga pasien dengan penghasilan yang tidak tetap
Pasien tidak mendapatkan pengobatan yang tepat, adekuat, dan cepat.

DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik : Tidak dapat diketahui (tidak adanya data yang dari panti sosial
ataupun anamnesis pasien)
B. Psikologik
:
Halusinasi Auditorik yang bersifat commanding dan visual
Adanya afek tumpul
Sikap yang apatis
C. Sosial/Keluarga : penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial

XI.

TERAPI
Farmakologik :3
Klozapine , terapi awal 12,5 mg 2x/hr pada hari-1
Hari ke-2 25 mg 1 atau 2 tablet.
Dosis dapat ditingkatkan secara perlahan dari 25-50 mg sampai 300mg
9

/hari dalam waktu 2-3 minggu. Selanjutnya dosis dapat ditingkatkan

s/d 50-100 mg tiap minggu.

Psikoterapi :
Program dukungan (terapi suportif) : Terapi suportif mungkin berguna bagi banyak
orang dengan skizofrenia. Teknik perilaku, seperti pelatihan keterampilan sosial,
dapat digunakan untuk meningkatkan fungsi sosial dan pekerjaan.

Terapi sosial :
- Terapi kelompok: fokus pada dukungan dan pengembangan keterampilan sosial
(aktivitas sehari-hari). Kelompok khususnya berguna mengurangi isolasi sosial dan
-

menambah uji realita.

Terapi keluarga: dapat secara berarti mengurangi angka relaps untuk anggota
keluarga skizofrenik. Interaksi keluarga berekspresi emosi tinggi dapat dikurangi
dengan terapi keluarga.

Terapi seni: Terapi seni dirancang untuk mempromosikan ekspresi kreatif. Bekerja
dengan terapi seni dalam sebuah kelompok kecil atau individu dapat
memungkinkan pasien untuk mengekspresikan pengalamannya sendiri. Beberapa
orang menemukan bahwa mengekspresikan hal-hal dalam cara non-verbal melalui
seni dapat memberikan pengalaman baru bagi pasien skizofrenia dan membantu
mereka mengembangkan cara-cara baru berhubungan dengan orang lain. Terapi
seni telah ditunjukkan untuk mengurangi gejala negatif dari skizofrenia pada
beberapa orang.

XII.

TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)

Tidak mempunyai data pasien yang lengkap

DAFTAR PUSTAKA

1. Harold I Kaplan, Benjamin J.S. Buku Saku Psikiatri Klinik. Jakarta: Binapura
Aksara;2002.h.85-101.
2. Rusdi Maslim. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Jakarta:2003.h.46-52.
3. MIMS Bahasa Indonesia. Jakarta : PT Bhuana Ilmu Populer;2010.hal 138.

10