Anda di halaman 1dari 26

MORNING

REPORT
08 Juli 2015

IDENTITAS
PASIEN
Nama
Umur
Jenis

Kelamin

TTL
Alamat
Status
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku/Bangsa
MRS

tanggal

: Nn. S
: 24 th
: perempuan
: Nganjuk, 5 Mei 1991
: Jln. Irian RT 14/ RW 06 Ds Bodor Nganjuk
: Belum menikah
: Tidak bekerja
: SMP
: Islam
: Jawa / Indonesia
: 06 Juli 2015

HETERO
ANAMNESA

KU : marah-marah
RPS :
heteroanamnesa :Ny. S (Ibu kandung )
Pasien datang ke IGD RSJ Menur dengan keluhan marahmarah sejak satu bulan yang lalu, marah-marah hingga
membanting barang tapi tidak mencelakai dirinya maupun
orang lain. Pasien marah-marah ke pada ibunya dan setiap
orang yang ada dirumahnya. Pasien marah-marah hanya di
dalam rumah, pasien berteriak-teriak mengatakan ibunya
tidak sayang dan peduli dengan dirinya yang sehabis patah
hati.

Gejala
Tambahan
Sejak satu bulan ini pasien mengusir ibunya dan
hanya tinggal seorang diri di rumah. Pasien
hanya menyendiri dalam kamar, tidak mau
beraktivitas tidak mau beraktivitas hanya
menyanyi-nyanyi di rumah. Terkadang pasien
berteriak-teriak sambil tertawa sendiri. Ibunya
menyuruh tetangganya untuk menjenguk pasien
tiap harinya, untuk mengantarkan makanan dan
melihat kondisi anaknya. Menurut keterangan
ibunya 3 hari ini pasien memutus semua jaringan
listrik dirumahnya dan hidup bergelap-gelapan.

ADL (3hr
terakhir) :
Makan
: Pasien makan 3x sehari
Mandi
: Pasien mandi harus disuruh terlebih
dahulu, terkadang minta dibuatkan air
panas dan jika tidak dituruti oleh
ibunya
dia akan marah-marah
Tidur
: Pasien tidur dengan baik
Ibadah
: Pasien kadang-kadang masih ingat
beribadah tetapi terkadang doanya
salah
Aktifitas : Pasien sehari-hari hanya di rumah
berdiam diri tidak mau membantu ibu
bekerja, tidak mau bertemu dengan
ibunya.

KRONOLOGI

4 tahun yang lalu pasien bekerja di hongkong sebagai TKW.


Saat itu pacarnya ingin melamar pasien melalui orangtuanya
hanya lewat sms.
Namun, menurut keterangan ibunya
pacarnya salah mengirimkan sms sehingga orangtuanya tidak
ada menerima lamaran tersebut. Pacarnya marah karena
menurutnya orangtua pasien tidak merestui hubungannya
sehingga pasien diputus begitu saja. Setelah mendengar
kabar itu ketika di hongkong pasien menjadi sering
mengurung diri tidak mau bekerja, tertawa sendiri dan
kadang menangis, sehingga dipulangkan ke indonesia.
Sepulangnya dari hongkong, pasien mencari pacarnya namun
tidak bisa dihubungi lagi. Sejak kejadian itu pasien sering
tertawa sendiri lalu menangis dan membakar semua bajunya,
dan yang paling parah pasien mencoba bunuh diri dengan
meminum obat serangga. Sehingga oleh keluarganya pasien
dibawa ke puskesmas rejoso dan dirawat selama 1 minggu.
Setelah itu pasien dan keluarganya pindah ke kalimantan
karena ayahnya bekerja disana.

KRONOLOGI

Saat di kalimantan, pasien sudah dapat bekerja lagi, pasien


bekerja sebagai PRT dan sudah bisa beraktivitas kembali. Di
kalimantan pasien mempunyai pacar baru namun 2,5 tahun
yang lalu pasien diputus oleh pacarnya karena pasien
mendesak untuk segera dinikahi. Sejak saat itu pasien
kembali mengurung diri dan marah-marah kepada
keluarganya, menyalahkan keluarganya karena dirinya
yang putus dengan pacarnya. Karena kondisi pasien yang
seperti itu keluarganya memutuskan untuk pindah ke
nganjuk (kampung halamannya).
Saat di nganjuk pasien merasa putus asa, mengurung diri,
membenci keluarganya, dan sangat membenci laki-laki.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien hanya berdiam diri
di rumah, tidak mau bekerja lagi.

KRONOLOGI

6 bulan kemudian ayah pasien meninggal, namun pasien tidak mau


melihat jenasahnya sehingga dia tinggal di rumah tantenya. Setelah
ayah nya di makamkan pasien kembali ke rumah. Namun setelah
ayahnya meninggal permintaan pasien semakin banyak, permintaan
nya harus dituruti namun melihat kondisi ekonomi yang tidak
memungkinkan ibu pasien tidak bisa menuruti permintaannya dan
ketika diberitahu ibu nya pasien marah-marah hingga membanting
barang. Menurut pengakuan ibunya setelah ayahnya meninggal
pasien semakin manja seperti anak kecil.
Kondisi pasien yang terus memburuk membuat ibunya mengajak
untuk berobat tetapi pasien selalu menolak, hingga suatu saat ada
puskesmas keliling dari RSJ lawang dan mengunjungi rumahnya.
Menurut keterangan ibunya pasien hanya diberikan obat penenang,
obat tidur, dan obat untuk mengendalikan emosi tapi ibunya lupa
nama dan warna obatnya. Pasien hanya mau minum obat saat ada
petugasnya hari itu saja. Setelah petugas pulang pasien tidak mau
minum obat ataupun diajak ke rumah sakit.
Selama 2 tahun terakhir pasien hanya berdiam diri dirumah tidak
mau bekerja lagi. Pasien tidak suka jika ada lelaki yang masuk ke
dalam rumah dan marah-marah jika adiknya dekat dengan laki-laki.

KRONOLOGI

1 bulan terakhir pasien pasien mengusir ibunya dan


hanya tinggal seorang diri di rumah. Pasien hanya
menyendiri dalam kamar, tidak mau beraktivitas hanya
menyanyi-nyanyi di rumah. Terkadang pasien berteriakteriak sambil tertawa sendiri. Ibunya menyuruh
tetangganya untuk menjenguk pasien tiap harinya,
untuk mengantarkan makanan dan melihat kondisi
anaknya. Menurut keterangan ibunya 3 hari ini pasien
memutus semua jaringan listrik dirumahnya dan hidup
bergelap-gelapan. Karena takut kondisi anaknya
semakin memburuk atau mencoba bunuh diri lagi
seperti kejadian 4 tahun yang lalu ibunya memaksa
pasien ke RSJ Menur dengan bantuan puskesmas
keliling. Setibanya di RSJ Menur pasien sudah difiksasi.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Kejang
Trauma capitis
Riw. HT
Riw. DM
Merokok
Alkohol
NAPZA
Alergi

:
:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

Riw. Pendidikan : SMP (lulus tepat waktu)


Riw. Pernikahan
: belum menikah
Riw. Pekerjaan
:
sempat bekerja di jakarta di toko bunga selama 1
tahun
pindah ke lamongan bekerja di rumah makan selama
3 bulan.
Ikut pamannya bekerja di hongkong selama 3 bulan
sebagai TKW
Bekerja sebagai PRT di kalimantan selama 1 tahun
Riw. Pengobatan: pasien pernah MRS dirumah sakit
Rejoso selama 1 minggu karena mencoba bunuh
diri dengan meminum obat serangga. Sempat minum
obat dari puskesmas keliling tapi hanya sehari.
Riw. Keluarga
: tidak ada keluarga yang sakit
seperti ini

Faktor
Faktor

premorbid

organik
Faktor pencetus
Faktor lingkungan
Faktor keluarga

: terbuka dan mudah


bergaul
: tidak ditemukan
: diputus pacar
: belum ditemukan
:tidak ada keluarga
yang sakit seperti ini.

GENOGRAM

Px merupakan anak pertama dari 2 bersaudara


Tidak ada keluarga yang seperti pasien
sebelumnya

Autoanamne
T: selamat sore mbak, saya dokter muda minta ijin waktu nya untuk
sa
tanya tanya sebentar ya
J: sore (tersenyum)
T: namanya siapa mbak?
J: mbak s
T: mbak s tadi kesini sama siapa?
J: sama puskesmas keliling
T: kenapa kok bisa dibawa kesini?
J: nggak tau itu saya dipaksa sama mbak itu
T: mbak itu siapa?
J: itu cucu kedua nenek saya
T: oh adiknya mbak ya?
J: mungkin, orang dia serumah sama aku, ya bisa dibilang begitu
T: oh jadi mbak gak pengen kesini sebenernya.
J: ya enggak, orang ini bukan tempat saya (cekikikan)
T: memangnya seharusnya tempatnya dimana?
J: ya di rumah
T: memang di rumah tinggal sama siapa?

J: saya mandiri
T: mandiri? Apa maksudnya?
J: ya mandiri
T: loh gak tinggal bersama ayah ibu?
J: enggak tinggal sama nenek, orang dari kecil yang merawat aku
nenek, mana ada itu ibunya dia merawat aku(sambil menunjuk
adiknya)
T: loh memangnya kenapa?
J: iya dari kecil aku gak dirawat ditinggal kerja kata orang-orang, terus
waktu aku perdarahan pertama kali mana ada itu dia merawat aku,
malah aku disinisin
T: disinisin kayak gimana?
J: ya itu kalau sama nenek kan enak isi kata permohonan, kalau dia
nyuruh-nyuruh aku disinisin gitu
T: hmm begitu, sekarang jadinya tinggal sama nenek?
J: nggak nenek sudah meninggal waktu saya kerja tiba-tiba aku
pulang dapet kabar nenek sudah meninggal.
T: terus kamu tinggal sama siapa?
J: ya aku tinggal sendiri aja, mandiri gitu

T: kenapa kok tinggal sendirian?


J: ya lagi pengen aja
T: biasanya di rumah ngapain?
J: ya nggak ngpa-ngapain ya nyapu ya tidur
T: terus kamu dapet uang darimana kalau kamu tidak bekerja?
J: ya sedang belum butuh uang aku, orang minum aja cukup bisa
mikir, bisa jalan minum tok
T: terus kamu gak lapar?
J: kan ada oksigen, jadi gak laper. Ya makan oksigen cukup minum aja
bisa nafas
T: masa orang hidup gak makan?
J: iya orang hidup cuman perlu air dan makan oksigen, gak ada itu
makan yang lain.
T: hmm begitu. Mbak s sudah menikah?
J: gak ada menikah
T: maksudnya gimana?
J: ya tidak ada itu menikah, aku sedang sendiri begitu
T: tapi nanti mau menikah?
J: aku belum mikir, kalau menikah nanti aku jadi gak konsen bisa
kecelakaan gak ngurus diri (cekikikan) aku gak pernah pacaran

T: memang selama ini mbak belum pernah pacaran?


J: ya aku terlalu sibuk jaga diri aja gitu
T: memang menurut mbak pandangannya tentang lelaki bagaimana?
J: seperti anak kecil yang suka main ayunan. Sibuk main ayunan
mungkin waktu aku kecil makanya gak pacaran
T: sekarang sudah dewasa apa gak mau pacaran?
J: ya ya masih ada masih ada main ayunan (tertawa) kainnya itu lebih
bagus banding laki-laki, mungkin (tertawa)
T: kain apa maksudnya?
J: Kain buat ayunan masih lebih bagus dibanding laki-laki (tertawa)
T: lebih bagus gimana?
J: (tertawa) ya lebih bagus kalau laki-laki kan gak bisa buat ayunan
T: kok tertawa cekikikan terus sih mbak, ada denger suara-suara
yang lucu?
J: mana ada yang kayak gitu ini saya denger suara anda.
T: hmm begitu ya, ya sudah mbak istirahat dulu terimakasih atas
waktunya
J: (tertawa) iya

Keadaan umum
Tensi
Nadi
Suhu
RR
K/L
Rongga dada
reguler
Perut
Ekstremitas

Status
Interna

:kompos mentis ( GCS/456 )


:110/70 mmHg
: 96x/mnit
: 36,4 C
: 22x/m
: a/i/c/d (-)
: rh -/-, whz -/-, S1 S2 single
: Bu (+) N, supel
: akral hangat kering, oedem (-)

Status
Neurologis
Meningeal

sign
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis

: (-)
: (+)
: (-)

Ku

STATUS
PSIKIATRI

: perempuan menggunakan jilbab,


difiksasi, pasien cukup kooperatif.
Kesadaran: berubah
Kontak
: Verbal(+)/Relevan/Lancar
Orientasi : W/T/O (+/+/+)
M/A
: Inappropiate
PB
: B : Non Realistik
A : Asosiasi longgar
I : waham bizarre
Intelegensi : cukup
Daya ingat: cukup
Kemauan : menurun
Psikomotor: meningkat
Persepsi : Halusinasi (-)

DIAGNOSA
MULTIAKSIAL

Axis I
Axis II

: Schizofrenia Hebefrenik (F 20.1)


: terbuka dan mudah bergaul (faktor
premorbid)
Axis III
: belum ditemukan
Axis IV
: belum ditemukan
Axis
:GAF Scale 40-31
(beberapa distabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)

TERAPI
Non medikamentosa
1. Terhadap pasien

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur


dan rajin kontrol
Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan
aktivitas sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

Memberikan pengertian dan penjelasan kepada


keluarga pasien tentang gangguan yang dialami
pasien
Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih
berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara
teratur seperti memberikan suasana atau
lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar
teratur minum obat, serta mengantar pasien saat
pasien kontrol

Medikamentosa
MRS
Konsul

Sp. KJ
Haloperidol 2 x 5mg

PROGNOSIS
Dubia

ad malam

Sekian
Terima kasih