Anda di halaman 1dari 4

No.

Tanggal :

No.

Tanggal :

Nama Pasien
Umur Pasien
Poli
:

:
:

Nama Pasien
Umur Pasien
Poli
:

:
:

Rp.

Kasir

Rp.

Apotik

Kasir

No.

Tanggal :

No.

Tanggal :

Nama Pasien
Umur Pasien
Poli
:

:
:

Nama Pasien
Umur Pasien
Poli
:

:
:

Kasir

Rp.

Rp.
(

Apotik

Apotik

Kasir

Apotik

Kasir

Apotik