Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN Y

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHD (ATTENTION DEFICITED HIPERAKTIVITY


DISCORDER)
DI POLI TUMBUH KEMBANG RSUProv. NTB
TANGGAL 11-16 SEPTEMBER 2015

A. PENGKAJIAN
Ruangan
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
I.

: Poli Tumbuh Kembang


: 12-09-2015
: 12-09-2015

Identitas Data
a.) Klien
Nama
Tempat tanggal lahir
Umur
Diagnosa Medis
No. RM
b.) penanggung jawab
Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Alamat
Agama
Hubungan dengan klien

: An Y
: RSAD, 01-12-2012
: 2 tahun 9 bulan
: ADHD
: 121302
: Yasid
: Rukmini
: PNS
: IRT
: S1
: SMA
: Batu Layar
: Islam
: Orang Tua

II.

Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan klien tidak bisa diam dan aktivitasnya berlebihan

III.

Keluhan Saat Dikaji


Ibu klien mengatakan klien belum bisa berbicara dengan jelas

IV.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


1. Prenatal

Ibu klien mengatakan tidak pernah sakit selama hamil, ANC setiap bulan
selama kehamilan, TT 1 kali pada saat trimester pertama, tidak ada riwayat
abortus, selama hamil tidak pernah minum jamu, minum minuman beralkohol.
2. Natal
Ibu mengatakan proses persalinannya normal di RSAD dan di tolong oleh
bidan, umur kehamilan 36 minggu, klien lahir pada tanggal 01-12-2012 pada
pukul 10.00
3. Post Natal
Ibu klien mengatakan klien lahir dengan keadaan sehat dan menangis spontan,
BB = 3650 gr, PB = 50cm, LK = 48cm, A S = 6 8
V.

Riwayat Masa Lampau


1. Penyakit waktu kecil
2. Pernah dirawat dirumah sakit
3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelakaan
7. Imunisasi

: batuk, pilek, demam


: tidak pernah
: paracetamol dan fludane
: tidak pernah
: tidak ada
: tidak pernah
: lengkap

Jenis

Umur Pemberian Vaksin


Bulan
Lahi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

Vaksin

HB
Polio
BCG
DPT
Campak

0
1

11 1

Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

0
2
1

3
1

VI.

Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
seperti klien
a.) Genogram

b.) Keterangan :
: perempuan
: pasien
: laki-laki
VII.

Riwayat Kesehatan Lingkungan


Ibu klien mengatakan tinggal diperkampungan, lingkungan cukup bersih, jendela
dan pintu dibuka setiap hari, rumah disapu dan dibersihkan setiap hari.

VIII.

Riwayat Psiko-sosial-spiritual
1. Yang mengasuh
mengasuh anaknya adalah dia sendiri

ibu

klien

mengatakan

yang

11 12

2. Hubungan dengan anggota keluarga

: ibu klien mengatakan klien hanya

dekat dengan orang tua dan kakak perempuannya


3. Hubungan dengan teman sebaya
: ibu klien mengatakan klien jarang
mau bermain dengan temannya karena malu, lebih banyak main dirumah dan
tidak bisa diam
4. Pembawaan secara umum

: ibu klien mengatakan klien rewel,

tidak bisa diam, tidak fokus bila diajak bicara


5. Pelaksanaan kesuatu spiritual
: ibu klien mengatakan tidak pernah
membawa anaknya ke dukun
IX.

Kebutuhan Dasar Biologis


1. Pola pernafasan
- Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami
-

gangguan pernapasan
Saat sakit
: ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami

gangguan pernapasan
2. Pola nutrisi dan cairan
- Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan
menghabiskan 1 porsi piring sedang dan minum susu dancow 2 kali sehari
-

dengan takaran 1 gelas dan minum air putih 4-5 gelas


Saat sakit
: ibu klien mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan
menghabiskan 1 porsi piring sedang dan minum susu dancow 2 kali sehari
dengan takaran 1 gelas dan minum air putih 4-5 gelas

3. Pola istirahat tidur


- Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien tidur 11-12 jam dalam sehari,
-

pada malam hari tidur 9 jam dan pada siang hari 3 jam
Saat sakit
: ibu klien mengatakan klien tidur 11-12 jam dalam sehari,

pada malam hari tidur 9 jam dan pada siang hari 3 jam
4. Pola Kebersihan Diri
- Sebelum sakit : ibu klien mengatakan dimandikan 2 kali sehari,
-

memotong kuku 1 kali seminggu


Saat sakit
: ibu klien mengatakan dimandikan 2 kali sehari,

memotong kuku 1 kali seminggu


5. Aktivitas Bermain
- Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien jarang bermain dengan teman
sebaya karena malu klien hanya bermain dirumah saja.

Saat sakit

: ibu klien mengatakan klien klien jarang bermain dengan

teman sebaya karena malu, klien hanya bermain dirumah saja dengan
aktivitas yang berlebihan
6. Pola eliminasi
- Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 1-2 kali sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feces dan BAK 4-5 kali sehari
-

warna kuning jernih


Saat sakit
: ibu klien mengatakan klien BAB 1-2 kali sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feces dan BAK 4-5 kali sehari

X.

XI.

warna kuning jernih


Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Dianosa Medis
2. Tindakan operasi
3. Status Nutrisi
4. Status Cairan
5. Status Gizi
6. Obat-obatan
7. Aktivitas
8. Hasil Laboratorium

: ADHD
: tidak pernah
: kebutuhan nutrisi terpenuhi
: kebutuhan cairan terpenuhi
: klien gizi baik
: tidak ada
: klien tidak bisa diam, aktivitas berlebihan
: tidak ada

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Antropometri
- TB
: 84 kali/mnt
- LK
: 48 kali/mnt
- BB
: 12 kg
3. Kepala
Penyebaran rambut merata, tidak ada lesi atau benjolan
4. Kulit
Tampak bersih dan kering, tidak ada lesi, tidak ada oedem
5. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, kontak mata kurang
6. Hidung
Tidak ada lesi ataupun sekret, tidak ada kelainan
7. Mulut
Pertumbuhan gigi merata, mukosa bibir lembab, mulut bersih
8. Telinga
Tidak terdapat serumen yang berlebihan, tidak ada lesi
9. Dada
- Jantung
: vesikuler +/+, normal
- Paru
: tidak ada suara nafas tambahan
10. Abdomen
Tidak kembung, tidak ada lesi, tidak ada kelainan umbilikus

11. Ektremitas
- Atas : tidak ada lesi dan fraktur, bergerak bebas (berlebihan)
- Bawah : tidak ada lesi dan fraktur, bergerak bebas (berlebihan)
12. Genetalia
Bentuk normal, bersih

13. TTV
RR
- N
- S
XII.

: 38 kali/mnt
: 92 kali/mnt
: 37,2 0c

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


1. Kemandirian dan bergaul : ibu klien mengatakan klien jarang mau bermain
dengan teman sebayanya dan makan, minum, mandi masih dibantu oleh ibu
2. Motorik halus
: klien kurang memperhatikan
3. Kognitif dan bahasa
: klien masih belum jelas berbicara dan masih
diterapi bicara
4. Motorik kasar
5. DDST (terlampir)

: klien bisa berjalan


: hasilnya Denver II suspek

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisis Data
N

Data

Etiologi

o
1

DS :

Kerusakan jaringan otak Kerusakan interaksi sosial

1. Ibu

Problem

klien brain demage

berhubungan

mengatakan

klien

disabilitas perkembangan

tidak

diam,

(hiperaktifitas)

bisa

aktifitasnya
berlebihan
2. Ibu

klien

ADHD/Hiperaktifitas

mengatakan anaknya
jarang mau bermain
keluar rumah
3. Ibu
mengatakan

klien
klien

tidak fokus di ajak


bicara
DO :
1. Klien tampak kurang
memperhatikan
2. DDST denver
suspek

II

Kerusakan interaksi sosial

dengan

DS :

Hiperaktifitas

1. Ibu
mengatakan
hanya

Resiko

cidera

b/d

klien

psikologis (orientasi tidak

klien

efektif)

bermain

dirumah dan tidak Tidak


bisa diam

bisa

mengontrol

gerak

DO :

(Bergerak bebas)

2. Klien

beraktifitas

dengan berlebiihan
3. Klien tidak bisa
diam

DS :

Kerusakan jaringan otak Resiko

1. Ibu
mengatakan
jarang

keterlambatan

klien brain demage

perkembangan

klien

hiperaktifitas,

bermain

konsentrasi

dengan

teman

temannya

karena ADHD/Hiperaktifitas

malu
DO :
2. Bicara klien masih
meniru
3. Kontak mata kurang
4. Antopometri

Kerusakan interaksi sosial

b/d
kurang

TB : 84 cm
BB : 11 kg
LK : 48 cm
4. TTV
N : 92x/menit
RR : 36x/menit
S : 37,20C
5. Klien tampak rewel

Gangguan perkembangan
bicara

2. Rumusan Diagnosa
a. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan disabilitas perkembangan
(hiperaktivitas) yang di tandai dengan klien tampak kurang memperhatikan,
DDST Denver II suspek
b. Resiko cidera b/d psikologis (orientasi tidak efektif) di tandai dengan klien
beraktifitas dengan berlebihan, klien tidak bisa diam
c. Resiko keterlambatan perkembangan b/d hiperaktifitas, kurang konsentrasi
ditandai dengan Bicara klien masih meniru, kontak mata kurang, antopometri : TB
: 84 cm, BB : 11 kg, LK : 48 cm, TTV : N : 92x/menit, RR : 36x/menit,

S :

37,20C, klien tampak rewel


3. Prioritas Masalah
a. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan disabilitas perkembangan
(hiperaktifitas)
b. Resiko cidera b/d psikologis (orientasi tidak efektif)
c. Resiko keterlambatan perkembangan b/d hiperaktifitas, kurang konsentrasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
Umur

: An.Y
: 2 Tahun 9 Bulan

Diagnosa Keperawatan

Ruangan
No. RM

Tujuan NOC

: Poli Tumbang
: 121302

NIC

o
1

Diagnosa I : Kerusakan Tujuan


interaksi

pasien

mampu 1. Kaji pola interaksi

sosial menunjukkan interaksi sosial

berhubungan

dengan yang baik

Batasan karakteristik :

dapat meningkatkan atau

1. Ibu klien mengatakan

memperbaiki

klien tidak bisa diam,

sosial
2. Mendapatkan

berlebihan
2. Ibu klien mengatakan
anaknya jarang mau
bermain keluar rumah
3. Ibu klien mengatakan
klien tidak fokus di
ajak bicara
4. Klien tampak kurang
memperhatikan
5. DDST
denver

II

interaksi
atau

keterampilan

dalam

berinteraksi

dengan

orang

lain

orang lain
3. Identifikasi
perubahan

interaksi

(misalnya

kedekatan,

sensitivitas,

meningkatkan

dan

sebagainya)
3. Mengungkapkan
keinginan

perilaku

yang spesifik
4. Bantu
pasien

kerjasama,

kesadaran

akan

kekuatan

dan

keterbatasan

untuk

dalam

berkomunikasi

berhubungan dengan orang

dengan orang lain


5. Berikan umpan balik

lain
4. Indikator skala :
a. Tidak ada
b. Terbatas
c. Sedang
d. Banyak

suspek

pasien

dan menghargai hak

meningkatkan
sosial

dan

untuk bersikap jujur

1. Menunjukan perilaku yang

aktifitasnya

pasien

orang lain
2. Anjurkan

disabilitas perkembangan Kriteria hasil :


(hiperaktifitas)

antar

yang

positif

pasien

jika
dapat

berinteraksi

dengan

orang lain

Diagnosa

II

Resiko Tujuan : Klien dapat terhindar 1.

cedera

berhubungan dari resiko cedera

dengan

psikologis Kriteria hasil :

(orientasi tidak efektif)


Batasan karakteristik :

1. Mengubah

Identifikasikan faktor
yang

mempengaruhi

kebutuhan keamanan,
gaya

hidup

untuk mengurangi faktor

misalnya:
status

perubahan
mental,

1. Ibu klien mengatakan


klien hanya bermain
dirumah

dan

tidak

bisa diam
2. Klien
beraktifitas
dengan berlebiihan
3. Klien tidak bisa diam

resiko
2. Pasien/keluarga

keletihan

setelah

akan

beraktifitas, dll
resiko 2. Berikan
materi

mengidentifikasi

yang dapat meningkatkan

pendidikan

kerentanan

berhubungan

terhadap

cedera
3. Orang tua akan memilih
permainan,
perawatan
sosial

yang
dengan

strategi dan tindakan


untuk

mencegah

memberi
dan

cedera
kontak 3. Berikan

lingkungannya

dengan baik
4. Indikator skala :
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. konsisten

informasi

mengenai

bahaya

lingkungan

dan

karakteristiknya
(misalnya

naik

tangga, kolam renang,


jalan raya,dll)
4. Hindarkan
bendabenda disekitar pasien
yang

dapat

membahayakan

dan

menyebabkan cedera
5. Ajarkan kepada pasien
untuk

berhati-hati

dengan

alat

permainannya

dan

intruksikan

kepada

keluarga

untuk

memilih

permainan

yang sesuai dan tidak


menimbulkan cedera

Diagnosa III : Resiko Tujuan

Pasien

tidak 1.

Lakukan pengkajian

keterlamabtan

mengalami

keterlambatan

perkembangan

perkembangan

berhubungan

dengan Kriteria hasil :

penyakit

mental

(hiperaktifitas),

kurang

1. Anak

akan

kesehatan

yang

seksama

(misalnya,

riwayat

anak,

mencapai

tempramen,

budaya,

dalam

lingkungan

keluarga,

tahapan

konsentrasi

perkembangan yaitu tidak

skrining

Batasan karakteristik :

mengalami keterlambatan

perkembangan)

1. Ibu klien mengatakan

25%

menentukan

atau

lebih

area

klien jarang bermain

sosial/perilaku pengaturan

dengan

diri atau kognitif, bahasa,

teman

temannya karena malu


2. Bicara klien masih
meniru
3. Kontak mata kurang
4. Antopometri
TB : 84 cm
BB : 11 kg
LK : 48 cm
5. TTV
N : 92x/menit
RR : 36x/menit
S : 37,20C
6. Klien tampak rewel

keterampilan

motorik

fungsional
2. Berikan

untuk
tingkat
aktifitas

bermain yang sesuai,

dukung
beraktifitas
halus dan motorik kasar
2. Indikator skala :
dengan anak lain
a. Tidak
pernah 3. Kaji adanya resiko
b.
c.
d.
e.

menunjukan
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Konsisten

pada saat prenatal dan


pasca natal
4. Berkomunikasi dengan
pasien sesuai dengan
tingkat kognitif pada
perkembangannya
5. Berikan
penguatan
yang

positif/umpan

balik terhadap ushausaha mengekspresikan


diri
6. Ajarkan kepada orang
tua

tentang

penting

hal-hal
dalam

perkembangan anak

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
1

Hari/Tanggal
Dx Implementasi
Respon Hasil
Paraf
Sabtu
12 1 1.Perawat
berusaha
untuk 1. Anak tidak fokus
september
berinteraksi dengan anak,
terhadap
perawat,
2015
dengan mengajaknya bermain
anak lebih asyik
dengan kegiatannya
2.Perawat
berusaha
untuk 2. Anak tidak ingin
mengajarkan anak bagaimana
mendengarkan
berkomunikasi dengan orang
perawat anak asyik
lain, dengan gerakan bibir
berlari di ruangan
yang lambat agar mudah
tanpa memperhatikan
dipahami
sekitar.

1.Perawat melakukan pengkajian 1.

keperawatan :
Menanyakan riwayat anak
Lingkungan
Riwayat kesehatan keluarga
Skrining test
2. Perawat
melakukan
terapi bicara sambil
bermain agar durasi lebih
lama dan kien tidak
bosan

3. Mengkaji faktor resiko :


Prenatal : ibu mengatakan
tidak pernah sakit selama
hamil ANC setiap satu
bulan selama hamil 9 bulan
usia kehamilan 36 minggu
saat melahirkan

Post natal : bayi lahir


normal dalam keadaan
sehat dengan BB 3650 gr,
PB 50 cm, LK 48 cm, A-S :

6-8 menangis spontan


4. Menginstruksikan
klien
berbicara
mengucapkan
beberapa
kata-kata/
2.
mengungkapkan apa yang
dilihat.
3.

Ibu
klien
mengatakan
klien
tidak bisa diam,
rewel, aktifitasnya
berlebihan, bicara
masih
meniru,
jarang mau bermain
dengan
teman
sebaya karena malu
Tinggal
didaerah
perkampungan
cukup
bersih,
jendela
dibuka,
rumah
disapu,
cahaya
masuk
kedalam
Tidak ada anggota
keluarga
yang
memiliki penyakit
seperti klien
Gangguan
perkembangan
bahasa, denver II
suspek
Klien tidak bisa
diam, fokus bermain
Tidak
ada
kelainan/faktor
resiko
4. Klien hanya bisa
meniru perkataan,
kontak mata kurang
kurang lebih 10 kosa
kata diucapkan tidak
semua benar

1. Memberitahukan kepada
ibu klien untuk lebih
memperhatikan
anaknya
saat
bermain
karena
kondisi
anak
yang
hiperaktif, menjauhkan dari
benda-benda yang dapat
membahayakan anak.
2. Menjauhkan klien dari
benda-benda
yang
membahayakan
seperti
sudut-sudut
meja/kursi
yang tajam
3. Berbicara dengan klien
untuk
hati-hati
dalam
bermain, menyarankan ibu
untuk memilih permainan
yang sesuai dengan klien
seperti bola.
Menyusun kubus atau
balok,buku gambar dll
yang tidak beresiko cedera

1. Ibu klien lebih


memperhatikan
anaknya
saat
beraktifitas
bermain
2. Klien tidak bisa
diam dan tidak
mengenai bendabenda
yang
membahayakan
3. Klien
hanya
meniru perkataan
dan tidak bisa
diam
ibu
mendengarkan
dan
mau
melaksanakan apa
yang
telah
disarankan terlihat
ibu bermain bola
dan
menemani
anaknya
menyusun
kubus/balok.

E. Evaluasi
N Hari/Tangg Dx
o al
1 Sabtu
12 1
september
2015

Catatan Perkembangan
S : ibu klien mengatakan anak masih tidak fokus
terhadap sekitar
O:
Klien tidak fokus terhadap orang sekitar
Kontak mata kurang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kaji pola interaksi antara pasien dan orang lain
Anjurkan pasien untuk bersikap jujur dalam
berinteraksi dengan orang lain dan menghargai
hak orang lain
Identifikasi perubahan perilaku yang spesifik
Bantu pasien meningkatkan kesadaran akan
kekuatan
dan
keterbatasan
dalam
berkomunikasi dengan orang lain
Berikan umpan balik yang positif jika pasien
dapat berinteraksi dengan orang lain
S : ibu klien mengatakan akan lebih baik
memperhatikan klien pada saat bermain/beraktifitas
yang berlebihan
O:
klien tidak bisa diam
klien beraktifitas secara berlebihan
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
identifikasi fraktur yang mempengaruhi
kebutuhan keamanan
berikan materi pendidikan berhubungan dengan
strategi / tindaka mencegah cedera
berikan informasi mengenai bahaya lingkungan
dan karakteristiknya
hindarkan benda disekitar klien yang dapat
membahayakan
ajarkan klien untuk hati-hati dengan
permainannya dan instruksikan keluarga
untuk memilih permainan yang sesuai
S : ibu klien mengatakan klien hanya bisa meniru

Paraf

bicara
O:
bicara klien masih meniru
kurang lebih 10 kosa kata dan tidak semua
diucapkan dengan benar
kontak mata kurang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
lakukan pengkajian kesehatan
berikan aktifitas bermain, dukung aktifitas
dengan anak lain
kaji adanya fraktur resiko prenatal dan post
natal
berkomunikasi dengan klien sesuai tingkat
kognitif
berikan penguatan positif terhadap usaha
mengekspresikan diri
ajarkan kepada orang tua tentang hal penting
dalam perkembangan anak