Anda di halaman 1dari 18

BAGIAN ILMU PENYAKIT

KULIT DAN KELAMIN


LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
JUNI 2015
UNIV. MUHAMMADIYAH
MAKASSAR

DERMATITIS NUMULARIS

OLEH :
ST.MAHDIAH ANDINI, S.Ked
PEMBIMBING :
dr. Helena Kandengan, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
2015
1

HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ST.MAHDIAH ANDINI S.

NIM

: 10542 0237 10

Laporan kasus : DERMATITIS NUMULARIS

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Penyakit Kulit
dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Juni 2015

Pembimbing

dr.Helena Kandengan, Sp.KK

Mahasiswa

St.Mahdiah Andini S.Ked

Kata Pengantar

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya sehingga
saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul Dermatitis Numularis ini dibuat
dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Dalam. Dalam pembuatan karya tulis ini, saya mengambil referensi dari literatur dan jaringan
internet.
Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing saya,
dr.Helena Kandengan, Sp.KK yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian
karya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril dalam mencari referensi yang
lebih baik.
Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya yang berada
dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama, atas dukungan dan bantuan mereka selama saya
menjalani kepaniteraan ini. Pengalaman saya dalam kepaniteraan ini akan selalu menjadi suatu
inspirasi yang unik. Saya juga mengucapkan rasa terimakasih yang mendalam kepada kedua
orangtua saya atas bantuan, dukungan baik secara moril maupun materil, dan kasihnya.
Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Penulis,

St.Mahdiah Andini S., S.Ked

DAFTAR ISI

Halaman Juduli
Lembar Pengesahan...........................................................................................................ii
Kata Pengantar.................................................................................................................iii
Daftar Isi...........................................................................................................................iv
Pendahuluan ......................................................................................................................1
Laporan Kasus...................................................................................................................2
Resume

......................................................................................................................3

Pembahasan .....................................................................................................................5
Daftar Pustaka..................................................................................................................15

A. PENDAHULUAN
Dermatitis adalah peradangan pada kulit yang merupakan respon terhadap pengaruh
faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi yang
4

polimorfik (eritema, edema, ekskoriasi, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal.
Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa
(oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis. Dari aspek histologi,
manifestasi klinis dermatitis menunjukkan perubahan struktur epidermis termasuk spongiosis
(edema epidermis) dengan derajat akantosis dan hiperkeratosis yang bervariasi dengan disertai
infiltrasi limfohistiositik di dalam dermis.1
Terdapat berbagai faktor yang mendasari klasifikasi dari dermatitis seperti etiologi,
morfologi, bentuk, lokalisasi dan stadiumnya. Dalam hal ini dermatitis numularis adalah
berdasarkan dari bentuk lesinya yang seperti mata uang (coin). Dermatitis numularis adalah
dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak lonjong, berbatas tegas dengan
efloresensi berupa papulovesikel. Nama lain dari dermatitis numularis adalah ekzem diskoid,
ekzem numular, nummular eczematous dermatitis. Dermatitis numularis merupakan suatu
peradangan dengan lesi yang gatal, yang ditandai dengan lesi menyerupai koin, sirkular atau
lesi oval yang berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah ektremitas bawah, badan,
lengan termasuk punggung tangan. Lesi awal berupa papul dan papulovesikel disertai plak yang
biasanya mudah pecah. 1
Secara histologi, pada lesi akut ditemukan spongiosis vesikel intraepidermal, sebukan
sel radang limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis
teratur, hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan. 1,2 Patogenesis
penyakit ini sendiri tidak diketahui, tidak dapat dihubungkan dengan atopik, karena IgE dalam
batas normal. Insiden tertinggi pada saat musim dingin saat xerosis maksimal. S.aureus
seringkali dihubungkan namun patogen signifikan tidak terbukti.3

B. LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama

: Ny.H
:39 Tahun
: Perempuan
: Jl. Tinggi Mae
: Islam
5

Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal masuk
Anamnesis

: Ibu Rumah Tangga


: Menikah
: 15 Juni 2015
: Autoanamnesis

Keluhan Utama
Anamnesis terpimpin

: Gatal pada tungkai kanan bawah


: Pasien datang ke Poliklinik Kulit RSUD Syekh Yusuf dengan

keluhan gatal pada tungkai kanan bawah. Awalnya timbul bintil-bintil kemerahan yang
terasa sangat gatal, karena terasa sangat gatal pasien terus menerus menggaruknya, lamakelamaan bintil-bintil tersebut membesar sampai ukuran koin dengan bagian tengah yang
basah dan mengeluarkan cairan. Pasien juga merasa nyeri dan panas pada daerah tersebut.
Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan sering berulang sejak 5 tahun
terakhir. Pasien mengaku sudah pernah mengkonsumsi obat minum dan memakai salep
(yang tidak diketahui namanya) dari puskesmas, namun keluhan hanya membaik sementara
kemudian timbul kembali. Riwayat alergi, asma, nyeri ulu hati, kontak dengan bahan iritan
serta keluhan yang sama pada keluarga disangkal.
Status Presens
Keadaan Umum
Sakit
Kesadaran
Gizi
Hygine

: Ringan
: Composmentis
: Baik
: Baik

Status Dermatology venerology


Lokasi
: Tungkai kanan bawah bagian lateral
Distribusi
: Berbatas tegas
Ukuran
: Plakat
Efloresensi
:Eskoriasi yang madidans dengan dasar eritem serta tepi
hiperpigmentasi
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

Resume
Seorang Perempuan berusia 39 tahun datang ke Poliklinik Kulit RSUD Syekh
Yusuf dengan keluhan gatal pada tungkai kanan bawah. Awalnya timbul bintil-bintil
kemerahan yang terasa sangat gatal, karena terasa sangat gatal pasien terus menerus
menggaruknya, lama-kelamaan bintil-bintil tersebut membesar sampai ukuran koin dengan
bagian tengah yang basah dan mengeluarkan cairan. Pasien juga merasa nyeri dan panas
pada daerah tersebut. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan sering
berulang sejak 5 tahun terakhir. Pasien mengaku sudah pernah mengkonsumsi obat minum
dan memakai salep (yang tidak diketahui namanya) dari puskesmas, namun keluhan hanya
membaik sementara kemudian timbul kembali. Riwayat alergi, asma, nyeri ulu hati, kontak
dengan bahan iritan dan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka pasien di diagnosis dengan :


Dermatitis Numularis

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa :


-

Terapi sistemik
Eritromisin 500 mg 3 x 1
Cetirizine 10 mg 1 x 1
Metil Prednisolon 4 mg 3 x 1
Terapi topikal
Betametason dipropionate 0,05% cream 10 gr
7

Gentamycin sulfat 0,1% cream 5 gr


Prognosis : Dubia ad bonam
Dari suatu pengamatn sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua
tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampai tahun,
53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan.1

C. PEMBAHASAN

a. Definisi
Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau
agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel.1

b. Epidemiologi
Dermatitis numularis merupakan penyakit orang dewasa. Laki-laki lebih sering
terserang daripada perempuan. Puncak insidensi laki-laki dan perempuan sekitar usia 50-65
tahun. Pada perempuan usia puncak juga terjadi pada usia 15-25 tahun. Dermatitis numularis
jarang terjadi pada anak-anak. Puncak onset pada anak-anak yakni usia 5 tahun.4
c. Etiologi
Etiologi dan patogenesis dermatitis numularis belum diketahui.1,3,5 Namun, ada beberapa
faktor yang meningkatkan risiko terkena dermatitis numularis yakni tinggal di daerah yang
dingin,3,5 dan bertambah jelek pada waktu panas5 demikian juga dengan adanya dermatitis
8

kontak, serta trauma fisis dan kimiawi yang diduga ikut berperan. 1 Selain yang disebutkan di
atas, banyak faktor yang ikut berperan. Beberapa penulis menemukan insidensi atopi yang
tinggi pada pasien, tetapi penulis lain tidak sependapat, bahkan ada yang menyebutkan
didapatkan level Ig E dalam batas normal.6 Pada pasien dermatitis numularis juga tidak
terdapat riwayat atopi pada keluarganya.4
Diduga stafilokokus ikut berperan, mengingat jumlah koloninya meningkat walaupun
tanda infeksi secara klinis tidak tampak1,5 mungkin juga lewat mekanisme hipersensitivitas.
Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat di atas 10 juta kuman/cm2.1
Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitis
numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan
sabun.1
Trauma fisis dan kimiwi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi pada tangan; dapat
pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres emosional dan
minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi. Lingkungan
dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan.1
Alergen lingkungan seperti tengu rumah dan Candida albicans pernah dilaporkan
menyebabkan dermatitis numularis. Selain itu juga ada laporan dermatitis numularis terjadi
selama penggunaan isotreotinin dan emas.4 Penggunaan emas jarang terjadi. Selain emas,
pasien yang sensitif terhadap lidah buaya, krim, merkuri dan pemakai metildopa bisa terjadi
dermatitis numularis tetapi jarang.6
d. Gejala Klinis
Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal. Lesi akut berupa vesikel
dan papulovesikel (0,3-1,0 cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas
ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit
edematosa dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian
mengering menjadi krusta kekuningan. Ukuran garis tengah lesi dapat mencapai 5 cm, jarang
sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi
dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama.1
Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, biateral atau simetris,
dengan ukuran yang bervariasi, mulai dari miliar sampai numular bahkan plakat. Tempat
predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan.1

Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus, kecuali
dalam periode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan umunya timbul pada tempat semula. Lesi
dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma (fenomena Kobner).1
Terdapat tiga bentuk klinis dermatitis numular yaitu: 6
1

Dermatitis numular pada tangan dan lengan.


Kelainannya terdapat pada punggung tangan serta di bagian sisi atau punggung jari-jari

tangan.Sering dijumpai sebagai plak tunggal yang terjadi pada sisi reaksi luka bakar, kimia
atau iritan. Lesi ini jarang meluas. 6

Gambar 2. Dermatitis numular pada lengan penderita4

2. Dermatitis numular pada tungkai dan badan.


Bentuk ini merupakan bentuk yang lebih sering dijumpai. Pada sebagian kasus, kelainan
sering didahului oleh trauma lokal ataupun gigitan serangga. Umumnya kelainan bersifat
akut, persisten dan eksudatif. Dalam perkembangannya, kelainan berkrusta, cepat meluas
disertai papul-papul dan vesikel yang tersebar. Pada Dermatitis numular juga sering
dijumpai penyembuhan pada bagian tengah lesi, tetapi secara klinis berbeda dari bentuk lesi
tinea. Pada kelainan ini bagian tepi lebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas. Lesi
permulaan biasanya timbul di tungkai bawah kemudian menyebar ke kaki yang lain, lengan
dan sering ke badan. 6

10

Gambar 3. Lesi yang khas berbentuk koin dari dermatitis numular pada tungkai bawah. 6

3. Dermatitis numular bentuk kering.


Bentuk ini jarang dijumpai dan berbeda dari dermatitis numular umumnya karena di sini
dijumpai lesi diskoid berskuama ringan dan multipel pada tungkai atas dan bawah serta
beberapa papul dan vesikel kecil di bagian tepinya di atas dasar eritematus pada telapak
tangan dan telapak kaki. Gatal minimal yang berbeda sekali dengan bentuk dermatitis
numular lainnya. Menetap bertahun-tahun dengan fluktuasi atau remisi yang sulit diobati. 6
e. Histopatologi
Pada lesi akut ditemukan spongiosis vesikel intraepidermal, sebukan sel radang limfosit
dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis teratur,
hipergranulosis dan hiperkeratoisis, mungkin juga spongiosis ringan.1,2 Dermis bagian atas
fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Limfosit di epidermis
mayoritas terdiri dari sel T CD8, sedangkan yang di dermis sel T CD4. Sebagian besar sel
mas di dermis tipe MCTC (Mast Cell Tryptase), berisi triptase.1
Infiltrat dermal pada semua tahap didominasi limfoid, tetapi campuran eosinofil dapat
ditandai. Neutrofil umumnya muncul pada lesi infeksi sekunder. Spongiosis dengan banyak
eosinofil intraepidermal mungkin terlihat pada fase spongiotik awal pemphigoid dan
pemfigus, inkontinensia pigmenti, serta beberapa kasus dermatitis kontak alergi. Dalam
kebanyakan reaksi ekzematous, pruritus yang berat merupakan gejala yang paling menonjol.
Iritasi dimulai ketika gatal terjadi (ambang gatal) dicetuskan oleh stres. Gatal merupakan
factor paling menonjol ketika waktu tidur dan umumnya menghasilkan insomnia. Panas dan
aktivitas fisik juga dapat menimbulkan episode gatal.7

Gambar 4. Histologi Dermatitis Numular6

f. Diagnosis Banding
11

Diagnosis banding dari dermatitis numular:4


1. Dermatitis kontak alergi:
Morfologi klinis primer antara dermatitis kontak dan dermatitis
numular sering sulit untuk dibedakan. Dimana pada dermatitis kantak alergi dan
dermatitis numularis pada fase akut mempunyai gambaran klinis yang hampir
sama yaitu erimatous yang berbatas jelas kemudian diikuti edema,
papulovesikel. Vesikel dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah).
Namun, pada dermatitis kontak biasanya lokal, dan ditemukan riwayat kontak
sebelumnya dan pada fase kronik batas mulai tidak jelas. Untuk membedakan
dapat dilakukan pemeriksaan patch test atau prick test. 1

Gambar 5. Dermatitis kontak


alergi yang disebabkan oleh jam
tangan (nikel) 8

2. Dermatitis atopi
Dermatitis atopik (D.A) ialah keadaan peradangan kulit kronis dan
residif, disertai gatal, yang umumya sering terjadi selama masa bayi dan anakanak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan
riwayat atopik pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal,
yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi mirip dengan lesi dari
dermatitis nummular, namun predileksi pada dermatitis atopi di lipatan
(fleksural), sedangkan pada dermatitis nummular di tungkai bawah, badan
lengan, termasuk punggung tangan 1

12

Gambar 6. Dermatitis atopi pada fossa kubiti9

3. Tinea Korporis.
Morfologi klinis tinea korporis dan dermatitis numular kadang terlihat
mirip. Dermatitis nummular dan tinea korporis mempunyai kesamaan dimana
keduanya sama-sama berbatas tegas, gatal, dan pada tinea korporis lesinya
polimorf yang dapat menyerupai dermatitis nummular,

namun pada tinea

korporis bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas tanda-tanda peradangan)
daripada bagian tengah. Untuk memastikan dignostik dapat dilakukan
pemeriksaan mikrokopik atau kultur fungi dimana pada tinea korporis dapat
ditemukan T. Tonsurans.1

Gambar 7. Atas. Tinea corporis pada


lengan atas. awah. Tinea corporis
pada punggung. 8

4. Psoriasis
Lesi pada dermatitis nummular dan psoriasis mempunyai kesamaan dimana
bercaknya mempunyai batas yang tegas dan erimatous, namun dapat dibedakan
dengan tempat predileksi psoriasis yang khas yaitu perbatasan antara kepala dan
wajah1, dan pada dermatitis numular tidak memperlihatkan skuama yang
berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika khas dari psoriasis, dan
pada psoriasis warna lesi lebih muda serta gejala gatal yang lebih ringan. Untuk

13

lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan auspitz, dimana pada dermatitis


numular hasilnya negatif. 10

Gambar 8. Atas. Bercak erimatous, berbatas tegas dengan skuama berlapis-lapis. Bawah. Bercak
erimatous berukuran lentikular, berbatas tegas dengan skuama berlapis-lapis.9

5. Fixed drug eruption (FDE)


Pada fixed drug eruption menunjukkan lesi berupa eritema dan vesikel
berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya nummular. Hal ini hampir sama
dengan lesi dari dermatitis nummular, namun pada fixed drug eruption akan
menjadi hiperpigmentasi yang lama baru hilang serta menetap sedangkan pada
dermatitis nummular lesi lamanya berupa likenifikasi dan skuama. Dari
14

anamnesis juga dapat diketahui pada fixed drug eruption, lesi akan timbul
berkali-kali pada tempat yang sama dan juga terdapat riwayat penggunaan obat
yang biasanya sistemik.1

Gambar 9. Makula hiperpigmentasi dengan batas tegas, diatasnya terdapat bulla multiple yang
konfluens9

6. Dermatitis Statis
Pada dermatitis statis lesi lanjutannya hampir mirip dengan lesi pada
dermatitis nummular yaitu eritemma, skuama, kadang eksudasi dan gatal.
Namun, dapat dibedakan melalui perjalan penyakitnya dimana pada dermatitis
statis, awal mulanya terjadi pelebaran vena atau varises dan edema. Lambat laun
kulit berwarna merah kehitaman dan timbul purpura.1

Gambar 10.
Lesi erimatous
dan
hiperpigmentas
i disertai
varises yang
merupakan
kelainan khas
dari dermatitis
statis.9

15

g. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes laboratorium
Patch test berguna untuk mengidentifikasi kasus kronis yang tidak kunjung
sembuh dan mengenyampingkan dermatitis kontak sebagai diagnosis banding. Pada
dermatitis numularis IgE cenderung normal.4
2. Kultur dan uji resistensi sekret
Untuk melihat mikroorganisme penyebab dan penyerta.11
3. Biopsi
Untuk melihat perubahan histopatologis sehingga dapat menentukan tahapan
(akut atau kronis) dari penyakit dermatitis numularis.4

h. Penatalaksanaan
Penatalaksanaannya difokuskan pada gejala yang mendasari. Sedapatnya mencari
penyebab atau faktor yang memprovokasi. 1
Topikal

Anti

inflamasi

misalnya

preparat

ter,

glukokortikoid,

takrolimus

atau

pimekrolimus (Bila lesi masih eksudatif sebaiknya dikompres dulu misalnya

dengan larutan pemanganas kalikus 1:10.000)


Streroid topikal (krim inerson)
Antibiotik topikal, antibiotik topikal di berikan jika ditemukan infeksi sekunder
dari bakteri seperti asam fusidat 2%.1

Sistemik

Antihistamin golongan H-1, misalnya hidroksisin HCl (anti-pruritus)


Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan refrakter,

dalam jangka pendek misalnya prednison.


Antibiotik oral (jika ditemukan infeksi sekunder) seperti eriteomisin.1
Jika lesi sudah tersebar luas, fototerapi dengan ultraviolet B cukup efektif. 1
16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
6 ed. Djuanda
A, Hamzah M, Aisah S, editors. Jakarta, Indonesia: FKUI; 2013.
2. Buxton PK. Eczema and Dermatitis in ABC of Dermatology. 4th ed. London:
BMJ Publishing Group Ltd; 2003.
3. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,
5th ed. New York: McGraw-Hill, 2007.
4. Burgin S. Nummular Eczema and Lichen Simplex Chronicus/Prurigo Nodularis; in: Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2008.
17

5. Harahap, marwali. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokrates. 2005

6. Holden CA dan Jones JB. Eczema, Lichenification, Prurigo and Erytrhroderma; in: Burns T,
Breathnach S, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology, 7th ed, vol 1-4. Massachusetts:
Blackwell Science, 2004.
7. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease of Skin Clinical Dermatology, 10th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.
8. Gawkrodger DJ. Dermatology An Illustrated Colour Text. 3rd ed. UK: Churchill
Livingstone; 2002.
9. Samsoe daily emmy, Menaldy sri Linuwih. Penyakit Kulit yang Umum di

Indonesia. Jakarta : PT.Medical Multimedia Indonesia, 2005.


10. Graham Robin, Bourke Johny. Dermatologi Dasar. Jakarta : EGC. 2007
11. Siregar, Dr. Prof. DTM & H. R.S. Atlas Berwarna Saripati penyakit Kulit,

Dermatitis Numularis. Jakarta. EGC. 2005.

18