Anda di halaman 1dari 3

Lembar Kuisioner

Hubungan Pengaruh Kebiasaan Minum Kopi


dan Faktor-faktor Lainnya terhadap Kadar Gula Darah Sewaktu
di Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan Jakarta Barat
Tahun 2015
Tanggal pengisian kuesioner:

No. Kuesioner:

Jawaban pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun
salah. Mohon Saudara menjawab dengan jujur.
Data Umum Responden
Nama responden

:......................................................

Umur

:..........................

Alamat

:..

.
Jenis kelamin

: perempuan/ laki-laki (*coret yang tidak perlu)

No. Telepon

:..

Pekerjaan

...................................
Pendidikan terakhir

:..tamat/tidak

Hasil Pemeriksaan (Diisi oleh dokter)


Kadar GDS

mg/dl

Berilah tanda (x) pada jawaban dari setiap pertanyaan di bawah ini!
Kebiasaan minum kopi
1. Apakah Anda memiliki kebiasaan meminum kopi setiap hari?
Ya

Tidak
2. Jika ya, kopi yang biasa yang anda minum?
Kopi manis
Kopi pahit
3.

berapa gelas kopi yang anda minum setiap hari?


1 gelas
2-3 gelas
>3 gelas

Eksplorasi Diabetes Mellitus


1. Apakah anda menderita kencing manis?
Ya
Tidak
2. Apakah saat ini anda sedang mengkonsumsi obat kencing manis?
Ya, yaitu.
Tidak
Aktivitas Fisik
1. Apakah sebelum ke sini anda melakukan aktivitas?
Ya
tidak
2. Jenis aktivitas apa yang anda lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
Jalan kaki
Menyapu lantai
Mencuci baju atau piring
Mencuci kendaraan
Berlari kecil (jogging)
Berlari cepat
Olahraga, sebutkan
Lain-lain
3. Jika ya, berapa lama anda melakukan aktivitas tersebut?
15 menit
15 30 menit
Lebih dari 30 menit
Sarapan

1. Apakah anda sudah makan pagi?


Ya
Tidak
2. Jika
ya,
apa
jenis
makanan

yang

anda

makan

(Jawaban boleh lebih dari satu)


Mie instan
Nasi goreng
Nasi uduk
Lontong sayur
Bubur ayam
Lain-lain, sebutkan
3. Jika ya, berapa banyakkah makanan yang anda makan pagi ini?
piring
1 piring
> 1 piring

pagi

ini?