Anda di halaman 1dari 18

PRESENTASI LAPORAN KASUS

HEMOROID INTERNA GRADE III


DENGAN ANEMIA

PEMBIMBING
dr. H. Nano Sukarno, Sp. An
dr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kes
dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Disusun Oleh :
ELISA RAKHMAN

FEBRI DEVITA SARI


ACHMAD TIFANI NURPANJI

BAB I
PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan


keadaan patoligik. Hanya jika hemoroid ini menimbulkan keluhan atau penyakit
diperlukan tindakan. Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal.
Faktor dari hemoroid adalah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun,
kehamilan dan obesitas.
Insiden hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurangkurangnya 50% orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita hemoroid dalam
berbagai derajat namun demikian tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh
orang tua saja. Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang usia
muda.
Secara anatomi hemoroid bukanlah penyakit, merupakan peubahan fisiologis
yang terjadi pada bantalan sekitarnya. Fungsi bantalan ini sebagai klep atau katub
yang membantu otot-otot dubur menahn feses. Bila terjadi gangguan (bendungan)
aliran darah, maka pembuluh darah akanmelebar dan membengkak. Berkurangnya
aliran pembuluh darah balik dianggap sebagai mekaisme terjadinya gejala
hemoroid. Akibat kelainan ini dan tidak mendapatkan penanganan yang memadai
dapat menyebabkan berbagai komplikasi salah satunya adalah anemia akibat
banyak darah yang terbuang sehingga penderita mengalami anemia
Anemia merupakan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau
jumlah sel darah merah per militer kubik. Batas paing bawah nilai normal
hemoglobin adalah 2 dibawah atau diatas standar deviasi berdasarkan jenis
kelamin dan umur.
Pada dewasa dikatakan anemia apabila kadar kemoglobin <11g/dl (nilai
hematokrit sekitar 39) dan pada perempuan kadar hemoglobin <12g/dl (nilai
hematokrit sekitar 35).
Anestesi spinal adalah bentuk anestesi lokal atau regional, yang melibatkan
suntikan anestesi kedalam cairan serebrospinal (CSF). Diruang subarachnoid
injeksi ini biasanya di suntikan di daerah lumbal pada ruang L2-L3 atau L3-L4.
Anestesi lokal yang disuntikan akan menyebar di CSF tempat penyuntikan
kemudian mengikuti aliran CSF.

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah,
panggul dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti
bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan tulang panggul dan bedah
obstretik.

BAB II
LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. B

Usia

: 59 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: Wirasuwasta

Alamat

: Kp.Silimair 01/05 kel/desa bojongasih


Kota Tasikmalaya

B.

Tanggal Masuk RS

: 25 November 2014

No. CM

: 14149347

Dokter Anestesi

: dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Dokter Bedah

: dr. Toha, Sp.B

PERSIAPAN PRE-OPERASI
1.

Anamnesa

Dilakukan anamnesa pada tgl 6 desember 2014 pukul 08:00. diruang 3A


Keluhan Utama
Adanya benjolan yang keluar dari anus 3 tahun yang lalu.
Keluhan Tambahan
Nyeri dan panas ketika BAB
Keluar darah merah segar diakhir BAB
Riwayat Perjaanan Penyakit
Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 25
November 2014 pukul 10.00 WIB dengan keluhan adanya benjolan
yang keluar dari anus saat BAB. Benjolan tersebut mulai dirasakan 3
tahun yang lalu, mula-mula keluar benjolan kecil dan semakin lama
senmakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk
sendiri

setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat

masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk


memasukan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1 bulan
yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut tidak bisa dimasukan ladi
dengan bantuan jari tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan
maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut terasa lunak saat di
raba dan berbenjol benjol. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa
nyeri dan panas di sekitar anus, kadang terasa gatal di sekitar anus dan
keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur
dengan fesesnya.

Riwayat Alergi
Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat DM (-), hipertensi (-),dan riwayat operasi (-)

2.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal Periksa

: 25 November 2014

Waktu pemeriksaan

: 11:30 WIB

Dirawat di

: 3A kamar 3

Vital sign
a. KU
b. Kesadaran
c. TD
d. Nadi
e. Respirasi
f. Suhu

: Tampak sakit sedang


: Compos mentis
: 130/70 mmHg
: 86x/ menit
: 24 x/ menit
: 36,50 C

Status Genealisata
Berat badan
TB

Kepala
o Mata

: 50 Kg
: 165 cm

Palpebra
Konjungtiva
Sklera
Pupil

: tidak bengkak dan cekung


: anemis ( + ) / ( + )
: ikterik ( - ) / ( - )
: refleks cahaya ( + ) / ( + ), pupil

Isokor dextra = sinistra


o Hidung
Pernapasa cuping hidung : ( - )
Sekret `
:(-)
Mukosa hiperemis
:(-)
o Telinga
Nyeri tekan ragus
:(-)/(-)
Auricula
: tidak tampak kelainan
Meatus akustikus eksternus
: (+)/(+)
o Mulut
Bibir
: mukosa bibir kering, sianosis ( - )
Tonsil
: T2 / T2
Palang faring
:+
Uvula
:+
Palatum Molle
:+
o Leher
KGB
: pembesaran ( - ) / ( - )
o Thoraks
Infeks
: Bentuk gerak simetris dextra = sinistra,
rektraksi supraclavicula ( - ) / ( - ), retraksi intercostalis (
- ) / ( - ), retraksi subcostalis ( - ) / ( - ) dan retraksi

epigastrium ( + )
Palpasi
: iktus kordis teraba,
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: Vesiculer breathing sound ( + ) / ( + )
Weezhing ( - ) / ( - ), Ronki ( - ) / ( - ),
Bunyi

Jantung I, II regular, Gallop

(-), Mur-Mur (-)


Abdomen

Inspeksi
Auskulasi
Palpasi
Perkusi

Hepar dan Lien


Palpasi
Ekstremitas
Edema
Warna

: Bentuk datar
: Bising usus ( + ) meningkat
: Difens muscular ( - )
: Timpani

: Tidak teraba

: Ekstremitas atas dan bawah ( - )


: Kemerahan pada ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah
Jari-jari
: Normal, akral sianosis ( - )
Capilari Refill Time : Kurang dari 2 detik

Akral hangat pada semua ektremitas

3. Pemeriksaan Penunjang
-

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 08 Desember 2014

Jenis pemeriksaan
Hematologi
G2
Golongan Darah

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Metode

Slide Test
Slide Test

8
G2

Rhesus

POSITIF

9
H0

Hemoglobin

9,5

P: 12-16; L: 14-18

g/dl

Auto Analyzer

1
H1

Hematokrit

30

P: 35-45; L: 40-50

Auto Analyzer

4
H1

Jml Leukosit

5.700

5.000-10.000

/mm3

Auto Analyzer

5
H2

Jml Trombosit

280.000

150.000-350.000

/mm3

Auto Analyzer

144

76-110

mg/dl

GOD POD

57

15-45

mg/dl

Urease Klinetik

0.75

P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.12

mg/dl

UV
Kinetic Jaffe

5
FAAL HATI/JANTUNG
K11
SGOT (ASAT)

29

P: 10-31; L: 10-38

U/L/37

Klinek UV-IFCC

K1

12

g/d

^
U/L/37

Klinek UV-IFCC

2
KARBOHIDRAT
K0

Glukosa Sewaktu

1
FAAL GINJAL
K0
Ureum
4
K0

Keratini

SGPT (ALAT)

2
ELEKTROLIT
K2
Natrium

^
140

135-145

mmol/L

ISE

7
K2

Klium

3.9

3.5-5.0

mmol/L

ISE

8
K2

Kalsium

1.03

0.80-1.10

mmol/L

ISE

4. Diagnosa Klinis
Hemoroid Interna Grade III Dengan Anemia

5. Jenis Tindakan Operasi


Hemoroidektomi
6. Kesimpulan
Status ASA III

C.

LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)


- Diagnosis pra-bedah

Tanggal operasi
Mulai anestesi
Selesai
Lama anestesi
Ahli anestesi
Penata anestesi
Ahli bedah
Diagnosa preoperasi
Jenis Pembedahan
Jenis Anestesi
Premedikasi

: 09-desember-2014
: 10:15
: 11:30
: 1 jam
: Dr. Andika Chandra Putri, Sp. An
: Jakaria
: Dr. Toha, Sp.B
: Hemoroid grade
: Hemoroidektomi III
: Anestesi Spinal
: -

Preoperative

TD
N
RR
T
BB
ASA
Hb
Ht

: 154/65 mmHg
: 67 / menit
: 100
: 37.50C
: 50 kg
: III
: 9,7 gr/dl
: 30%

Tekhnik anestesi
Tindakan anestesi spinal di L3-L4 dengan pasien pada
posisi duduk
Obat anestesi spinal dengan bupivacaine 15mg/3ml.
Pernafasan spontan

Pasein di beri oksigen 100% 2L/menit dengan nasal canule


Observasi tekanan darah, heart rate, frekuensi nafas dan
saturasi
Waktu

TD

HR

10.15

154/65 mmHg

67x/menit

Saturasi/
SPO2
100%

10.30

123/61 mmHg

58x/menit

100%

10.45

104/59 mmHg

58x/menit

100%

11.00

115/64 mmHg

73x/menit

100%

Perhitungan cairan
Berat badan
Perdarahan
Lama puasa
Lama anestesi
Stres oprasi

: 50 kg
: 75
: 6 jam
: 1 jam
: Sedang

Cairan Pemeliharaan Selama Operasi


Maintenance cairan = 4:2:1
Kebutuhan basal : 10 x 4 = 40
10 x 2 = 20
30 x 1 = 30
= 90cc/jam
Selama oprasi yang berlangsung selama 1 jam
= (90cc/jam) x (1 jam)
= 90 cc
Jadi total kebutuhan cairan pemeliharaan selama oprasi adalah
90 cc
Cairan pengganti selama puasa

Defisit Cairan puasa


Jika jumlah cairan selama puasa = lama puasa x kebutuhan
cairan pemeliharaan
Makan untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6
jam sebelum melakukan oprasi.
= 6 jam x (90cc/jam)
= 540 cc

Insensibel Water Loss(IWL)


Derajat oprasi x Berat Badan
= 6 x 50
=300
Jadi jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti
puasa dapat diberikan secara bertahap tiap jam
- Jam 1
: 90 x 240 cc + 300 = 660 cc
Jam 2
dan 3 : 135 x 90 cc + 300 =525 cc
- Jam 4
: 90 x 300 cc = 390 cc
Cairan Pengganti Akibat Stres Operasi
- Jumlah cairan pengganti akibat stres operasi sedang
-

pada dewasa = 6 cc / kgBB / jam


= ( 6 cc / kgBB / jam ) x (50kgBB)
= 300 cc / jam x 1 jam
= 300 cc

Cairan Pengganti Darah

Jika Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa

=70 cc/ kgBB


Maka untuk pasien BB = 50 kg
= (70 cc/kgBB) x (50 kgBB)
= 3500cc
Diketahui jumlah pendarahan selama oprasi
berlangsung sebanyak 75 cc
Maka persentasi pendarahan yang terjadi selama operasi

= pendarahan / EBV X 100%


= 75cc / 3500 cc X 100%
= 2,14%
Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan
kristaloid sebagai pengganti pendarahannya sebanyak

1:3 dengan pendarahannya yaitu 75 cc


Dalam kasus ini pasien diberikan cairan KRISTALOID
dengan demikian, jika perbandingan KOLOID :
KRISTALOID = 3:1. Maka Cairan KRISTALOID yang
diberikan :
= 3 x 75 cc
= 225 cc

Total Jumlah Cairan yang Dibutuhakan Selama


Operasi

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi


= cairan pemeliharaan + defisit puasa + penggantian +
pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 100 cc + 400 cc + 300 cc + 225cc
= 1025 cc
KRISTALOID
Total kebutuhan cairan dalam tetes 1025 x 20 tetes
(faktor tetesan 20 tetes = 1cc) / 1,5x60 = 228

tetes/menit
Untuk kebutuhan cairan selama operasi selama 1 jam
pertama :
1 jam pertama : cairan maintance + 0,5 cairan puasa +
stress operasi
100 cc + 0,5 (400) + 300 = 600 cc (cairan terpenuhi)

D.

POST-OPERASI

Setelah pasien dinilai dengan Aldrete Score

Aldrete Score 8, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan.


Infuse
: RL 20 gtt/menit
Analgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip

dalam 500 cc RL
Makan dan minum dapat dimulai bila pasien sudah sadar penuh sekitar

dan didapatkan nilai

6 jam (bising usus +)


E. Post Operatif
Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien
pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran, serta vital sign stabil pasien
dipindahkan ke bangsal, dengan anjuran untuk bed rest 24 jam, head up 30-450,
boleh miring ke kanan dan ke kiri tetapi tidak boleh duduk dulu, bila perlu berikan
oksigen 2-3 liter/menit dengan kanul oksigen dan awasi vitalsign selama 24 jam
post operasi.
F.FOLLOW UP PASCA OPERASI
Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (13 November 2013)

Pasien dirawat di ruang 3A kamar 3

Pasien masih dipuasakan

Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit

Analgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg diberikan perinfus


dengan cara didrip

Pasien diberikan antibiotik seftriakson (iv) 1x 2 g yang sebelumnya


dilakukan tes alergi dengan hasil (-)

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: TD

= 100/80

= 70 x/menit

= 35.6o C

= 16 x/menit

G. PEMBAHASAN
Pasien dengan nama Tn.B berusia 50 tahun datang ke RSUD Kota Tasikmalaya
dengan keluhan adanya benjolan yang keluar dari anus saat BAB. Benjolan
tersebut mulai dirasakan 3 tahun yang lalu, mula-mula keluar benjolan kecil dan
semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut awalnya bisa masuk
sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali.
Setelah melalui pemeriksaan labih lanjut diperoleh diagnosa yaitu hemoroid grade
III disertai anemia. Tn.B direncanakn oprasi hemoroidektomi. Sebelum oprasi
direncanakan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksan EKG. Dari hasil
pemeriksan tersebut di dapatkan pada pemeriksaan laboratorium nilai hemoglobin
3,6 gr/dl.
Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi adalah anestesi regional (Spinal), pada
pasien ini dilakukan operasi hemoroidektomi dimana daerah yang dioperasi
teletak di daerah tungkai bawah. . Adapun tindakan untuk dilakukan anestesi
spinal adalah untuk pembedahan daerah tubuh yang di persarafi oleh cabang T4

ke bawah (daerah papila mammae ke bawah). Anestesi spinal ini sering digunakan
pada hampir semua oprasi abdomen bagian bawah. Selain itu tidak ditemukan
kontraindikasi pada pasien ini untuk dilakukan anestesi spinal seperti infeksi pada
daerah lumbal, kecurigaan takanan intrakranial yang tinggi, trauma spinal,
koagulopati dan lain-lain. Atas dasar inilah maka tindakan anestesi spinal menjadi
pilihan.
Obat anastesi yang diberikan pada pasien ini adalah bupivacain 15 mg.
Bupivacain dipilih karena durasi kerja yang lama. Bupivakain Hcl merupakan
anastesi lokal golongan amida. Bupivakain Hcl mencegah konduksi rangsang
saraf dengan menghambat aliran ion, meningkatkan ambang eksitasi elekton,
memperlambat perambatan rangsang saraf dan menurunkan kenaikan potensial
aksi. Selain itu Buvanest juga dapat ditoleransi dengan baik pada semua jaringan
yang terkena.
Sebagai analgetik digunakan Ketorolac (berisi 30 mg/ml ketorolac
tromethamine) sebanyak 1 ampul (1 ml) disuntikan iv. Ketorolac merupakan
nonsteroid anti inflamasi (AINS) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin
sehingga dapat menghilangkan rasa nyeri/analgetik efek. Ketorolac 30 mg
mempunyai efek analgetik yang setara dengan 50 mg pethidin atau 12 mg
morphin, tetapi memiliki durasi kerja yang lebih lama serta lebih aman daripada
analgetik opioid karena tidak ada evidence depresi nafas pada clinicaal trial
pemberian ketorolac dosis pakai ketorolac untuk pasien geriatri (> 65 tahun)
adalah titik lebih dari 60 mg/hari dipakai 30 mg karena ternyata bahwa 30 mg
merupakan dosis yang tepat dan memberikan terapeutik index yang lebih baik.

Anestesi Spinal

Anestesi spinal merupakan salah satu teknik anestesi dengan menyuntikan


sejumlah obat lokal anestesi ke dalam ruang subarachnoid. Teknik ini mempunyai
onset yang cepat, tingkat keberhasilan yang tinggi, sampel, efektif dan relatif
mudah dilakukan. Tetapi selain itu anestesi spinal jiga memiliki komplikasi yang
sering terjadi, diantanranya efek terhadap himodinamik yaitu hipotensi.
Komplikasi yang sering terjadi pada anestesi spinal adalah hipotensi sehingga
perlu pemantauian tekanan darah secara intensif dan berkala. Pemantauan tekanan
darah dilakuakan tiap lima menit mengguanakna pemasnagan oxymetri.
Faktor-faktor pada anestesi spinal yang mempengaruhi terjadinya hipotensi

Ketinggian blok simpatis


Posisi pasien
Faktor agen anestesi spinal
Hipertensi preoperatif
Usia > 40 tahun
Obesitas
Kombinasi genera anestesi dan regional anestesi

Indikasi Anestesi Spinal


1.

Bedah ekstremitas bawah

2.

Bedah panggul

3.

Tindakan sekitar rektum perineum

4.

Bedah obstetrik-ginekologi

5.

Bedah urologi

6.

Bedah abdomen bawah


7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan
dengan anesthesia umum ringan.

Kontraindikasi Anestesi Spinal


1.

Pasien menolak

2.

Infeksi pada tempat suntikan

3.

Hipovolemia berat, syok

4.

Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.

Tekanan intrakranial meningkat

6.

Fasilitas resusitasi minim

7.

Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Persiapan Anestesi Spinal


Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada
anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan
kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk
sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu
diperhatikan hal-hal di bawah ini
1. Informed

consent :

pasien

sebelumnya

diberi

informasi tentang tindakan yang akan dilakukan,


pentingnya tidakan yang akn dilakukan dan komlikasi
yang mungkin terjadi. tidak boleh memaksa pasien
untuk menyetujui anesthesia spinal
2. Pemeriksaan fisik : tidak dijumpai kelainan spesifik
seperti kelainan tulang punggung, skoliosis, kifosis
3.

Pemeriksaan laboratorium anjuran: - hemoglobin


- hematokrit
- masa protombin (PT)
- masa tromboplastin parsial (PTT)

Peralatan Anestesi Spinal


1.
2.

Peralatan monitor: tekanan darah, pulse oximetri, ekg


Peralatan resusitasi
3. Jarum spinal mamiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam
lumennya dan ukuran 16G 30G

4. Obat anestesi yang sering digunakan adalah bupivacain, prokain tetrakain


dan lodokain.

Teknik Anestesi Spinal


1. posisi pasien duduk atau dikubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi
termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk ditepi meja dengan
kursi, bersandar kedepan dengan tanggan menyilang kedepan. Pada posisi
dicubitus lateral pasien tidur dengan salah satu sisi tubuh berada dimeja
operasi.
2. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
4. Lakukakn penyuntikan jarum spinal pada bidang medial dengan sudut 10-30
drajat terhadap bidang horizontal kearah cranial. Jarum lumbal akan menembus
ligamentum supra spinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum,
lapisan durameter dan subarachnoid.

5. Cabut stilet lalu cairan serebro spinal akan menembus keluar.

6. Suntikkan obat anastesi lokal yang sudah disiapkan kedalam ruang


subarachnoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambah
vasokontriktor seperti adrenalin

BAB III
KESIMPULAN

Telah dilakukan hemoroidektomi pada pasien hemoroid interna dengan


teknik anestesi spinal pada seorang pria berumur 59 tahun dengan berat badan 50
kg yang di diagnosis menderita hemoroid interna grade III dengan anemia blood
loss. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tanda vital dengan tekanan darah 130/70
mmHg, denyut nadi 86 x/permenit, respirasi 24 x/ menit, dan suhu 36,50C.
Untuk mencegah terjadinya komplikasi hipotensi pada anestesi spinal
perlu dilakukan prefensi praoperatif, pengamatan durante operasi, dan terapi
hipotensi jika hipotensi menjadi masalah dalam operasi. Secara umum operasi
berjalan dengan tidak ada hambatan dan pengelolaan anestesi berlangsung dengan
baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjore, Arif. dkk. Anestesi Spinal. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran edisi
III hal

: 261-264. 2000. Jakarta

2. Dobridnjov, I., etc Clonidine Combined With Small-Dose Bupivacaine During


Spinal Anesthesia For Inguinal Herniorrhaphy: A Randomized Double-Blind
Stud Anest Analg 2003;96:1496-1503
3. Syarif, Amir. Et al. Kokain Dan Anaestetik Lokal Sintetik. Dalam :
Farmakologi dan Terapiedisi 5 hal.259-272.2007. Gaya baru, jakarta.
4. Linchan W.M 1994, Sabitson Buku Ajar Bedah Jilid II EGC, Jakarta, hal 56-59