REVIEW OF NATIONAL HEALTH INSURANCE CLAIMS BPJS PROCEDURE

IN RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO CENTRAL JAVA PROVINCE

Eka Setya Adaninggar

abstract
BPJS is a statutory body set up to organize the social health insurance program.
BPJS consists of BPJS health and BPJS employment. In the process of claim,
completeness requirements must be complete and correct. In its implementation,
many problems occured. The purpose of this study was to describe the
implementation of national health insurance claims procedure of BPJS in RSJD
Dr. Amino Gondohutomo Central Java Provinc.
Methods of research conducted by interview and observation using cross
sectional approach. Source data taken based on the claim forms that were used
to verify the claim. Data from interviews conducted to the internal and external
personnel, officials and patients of BPJS claims related to the process of claim
and completeness of its terms.
The results obtained from this research that the manufacturing data errors
SEP (Participant Eligibility Letter) and the absence of a referral letter and the
results will be during claimed process.
The conclusion of this study is the implementation of claim in RSJD Dr.
Amino Gondohutomo Central Java has been going well although there were
errors in the implementation of data and incomplete requirement when it will be
claimed. Recommended to the hospital to put information about workflow and
patient enrollment requirements and presence of special registration booth of
BPJS patients and need to make a standard operating procedure for the claim
that if there was resistance can be easily tracked.
Keywords: Health Claims BPJS

PENDAHULUAN
Pada
pelayanan

era

kesehatan
globalisasi

kesehatan

maupun

tidak

ini

menggunakan jaminan kesehatan

terus

dalam mendapatkan pelayanan di

berkembang dan bertambah maju

rumah sakit.

seiring berjalannya waktu. Salah

Dalam UUD 1945 pasal 28

satunya Rumah sakit, rumah sakit

H dan UU Nomor 23 / 1992 tentang

sebagai

kesehatan,

pelayanan

salah

satu

kesehatan

pemberi

menetapkan

bahwa

diharapkan

setiap orang berhak mendapatkan

dapat memberikan pelayanan yang

pelayanan kesehatan. Karena setiap

efektif, efisien terhadap pasien, baik

individu, keluarga dan masyarakat

pasien yang menggunakan jaminan

berhak

memperoleh

perlindungan

terhadap kesehatannya, dan negara

Jaminan tersebut dibentuk

bertanggung jawab mengatur agar

berlandaskan

terpenuhi hak hidup sehat bagi

setiap orang dan wujud tanggung

penduduknya

bagi

jawab

tidak

Penyelenggara

termasuk

masyarakat

miskin

dan

mampu.

konstitusional

negara.

(BPJS)

Mulai tahun 2008 program

hak

Badan

Jaminan

Sosial

mengembangkan

sistem

pelayanan kesehatan, sistem kedali

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

mutu

Masyarakat miskin (JPKMM) yang

pembayaran pelayanan, kesehatan

biasa disebut Askeskin di ubah

untuk meningkatkan efisiensi dan

menjadi

efektifitas (Pasal 24 Ayat 3 UU

Jaminan

Kesehatan

Masyarakat (Jamkesmas). Program

ini

dikelola

Departemen

langsung

tim

Jamkesmas

di

Pengelolaan

sistem

Nomor 40 Tahun 2004).

Di Rumah Sakit Jiwa Daerah

dengan

Dr. Amino Gondohutomo Provinsi

pengelola

Jawa Tengah pasiennya terdiri dari

setiap

daerah.

tidak

pasien

BPJS-

PBI

(Penerima

lagi

Bantuan Iuran), BPJS- Non PBI

(persero),

(Bukan Penerima Bantuan Iuran),

melainkan disalurkan lansung dari

Jamkesda/kot dan umum (tunai).

kas negara ke pemberi pelayanan

BPJS PBI terdiri dari pasien yang

kesehatan.

menggunakan Jamkesmas, BPJS-

dipegang

dana

dan

oleh

Kesehatan

membentuk

pelayanan,

PT.Askes

Seiring

berjalannya

waktu

Non PBI terdiri dari pasien Askes,

Jamsostek, Premi, PNS, TNI POLRI

Jaminan

kesehatan

masyarakat

berubah

menjadi

Jaminan

dan

yang

termasuk

Pekerja

Kesehatan Nasional yang dikelola

Penerima Upah dan pasien umum

oleh BPJS (Badan Penyelenggara

yang tidak menggunakan jaminan

Jaminan

kesehatan. Dalam pelaksanaannya,

Sosial).

BPJS

adalah

badan hukum yang dibentuk untuk

program

BPJS

menyelenggarakan program jaminan

administrasi pengajuan klaim masih

kesehatan serta dibawah koordinasi

terdapat adanya pasien BPJS yang

langsung oleh pemerintah dalam

pada saat mendaftar berobat tidak

mengelola jaminan kesehatan untuk

membawa

seluruh masyarakat Indonesia.

rujukan sudah tidak berlaku atau

surat

kadaluwarsa,

dalam

rujukan,

perbedaan

proses

surat

tanggal

lahir di KTP dengan tanggal lahir di

masih terdapat masalahmengenai

Kartu

ketidaklengkapan

Keluarga

dan

kesalahan

berkas

tanggal pembuatan Surat Eliiibilitas

persyaratan pada saat pengajuan

Peserta (SEP) dan tidak ada surat

klaim

rujukan

Peneliti ingin mengetahui bagaimana

pemeriksaan

penunjang

pada saat akan diklaim.

jaminan

kesehatan

BPJS.

proses pendaftaran pasien BPJS

Pada saat pasien mendaftar

dan prosedur pengajuan klaim BPJS

di tempat pendaftaran baik rawat

di RSJD Dr. Amino Gondohutomo

inap

surat

Provinsi Jawa Tengah. Oleh karena

rujukan akan selalu ditanyakan dan

itu penulis tertarik untuk mengambil

diminta oleh petugas. Karena surat

judul

rujukan tersebut akan digunakan

Prosedur Klaim Jaminan Kesehatan

untuk mengetahui jenis pelayanan

Nasional BPJS di RSJD Dr. Amino

yang akan di berikan kepada pasien

Gondohutomo

sesuai dengan keluhannya dan yang

Tengan.

maupun

dirujuk

oleh

rawat

jalan

puskesmas.

Tinjauan

Pelaksanaan

Provinsi

Jawa

Untuk

pasien BPJS pelayanan kesehatan

TUJUAN PENELITIAN

yang

merupakan

Mengetahui pelaksanaan prosedur

pelayanan kesehatan yang akan

klaim jaminan kesehatan nasional

ditanggung

dengan

BPJS secara rinci di RSJD Dr.

rujukan

Amino Gondohutomo Provinsi Jawa

diberikan

sistem

oleh

BPJS

pelayanan

berjenjang. Kerugian yang diperoleh

Tengah Periode 2014.

pasien jika tidak membawa surat

Tujuan Khusus

rujukan

adalah

pasien

dianggap

a. Mengetahui standar operasional-

sebagai pasien umum atau pasien

prosedur pendaftaran pasien BPJS

tersebut harus melengkapi berkas

di RSJD Dr. Amino Gondohutomo

persyaratan

Provinsi Jawa Tengah.

terlebih

dahulu,

kemudian setelah syarat terpenuhi

b. Mengetahui standar operasional-

dapat mendapatkan pelayanan.

prosedur

Didasari
peneliti

untuk

keingintahuan
mengetahui

pengajuan

klaim

yang

berlaku di BPJS.
c. Mengetahui

alur

pendaftaran

bagaimana prosedur klaim Jaminan

pasien

BPJS di RSJD Dr. Amino

Kesehatan Nasional BPJS karena

GondohutomoProvinsi JawaTengah.

d. Mengetahui dokumen-dokum-

en yang digunakan dalam pengajuan

klaim

BPJS di RSJD Dr.

Gondohutomo

Provinsi

Amino

mengatur prosedur pengajuan klaim

Jawa

Prosedur pengajuan klaim sudah

Tengah.

berjalan sesuai dengan kentetuan

e. Mengetahui proses verifikasi-

dari BPJS yang berlaku secara

klaim-BPJS di RSJD Dr. Amino

umum

Gondohutomo

mengajukan

Provinsi

Jawa

Tengah.

yaitu

Fasilitas
klaim

Kesehatan

setiap

bulan

secara reguler paling lambat tanggal

10 bulan berikutnya, Kelengkapan

PEMBAHASAN

administrasi klaim umum (Kuitansi

1. Standar Operasional Prosedur

asli

Pendaftaran Pasien BPJS

pelayanan

dari hasil wawancara terhadap 6

tangani oleh peserta atau anggota

pasien BPJS didapati 4 pasien yang

keluarga, Kelengkapan lain yang

belum

dipersyaratkan oleh masing-masing

mengetahui

prosedur

bermaterai
yang

cukup,
sudah

Bukti
ditanda

pendaftaran pasien. Hal ini dapat

tagihan klaim).

mengakibatkan

3. Alur Pendaftaran Pasien BPJS

keterlambatan

pelayanan karena petugas harus

Berdasarkan hasil pengamatan alur

menjelaskan

pendaftaran

terlebih

dahulu

dibedakan

menurut

mengenai prosedur dan persyaratan

rawat jalan, rawat inap dan gawat

administrasinya. selain itu pasien

darurat.

umum

a. Prosedur Pendaftaran Pasien

lebih

pelayanan
BPJS

cepat mendapatkan

dikarenakan

Berdasarkan hasil pengamatan yang

untuk dicek kelengkapan berkas

telah dilakukan di RSJD Dr. Amino

persyaratannya.

Gondohuto

harus

pendaftaran

kebagian

BPJS Rawat Jalan.

verifikasi

BPJS

harus

pasien

Sehingga
mengantri
yang

pasien
lagi

bahwa

rumah

sakit

di

tersebut sudah ada alur pendaftaran

tempatnya

rawat jalan. dalam pelaksanaannya

terpisah dengan bagian verifikasi.

masih dijumpai pasien yang belum

2. Standar Operasional Prosedur

memahami

Pengajuan Klaim BPJS

dan

Berdasarkan hasil pengamatan di

terutama untuk pasien baru hal ini

RSJD

dapat

Dr.

Amino

Gondohutomo

prosedur

persyaratan

dikarenakan

pendaftaran
pendaftaran

tidak

adanya

Provinsi Jawa Tengah belum ada

bagan alur pendaftaran. Dari hasil

Standar Operasional Prosedur yang

wawancara terhadap pasien dapat

disimpulkan

bahwa

adanya

petugas klaim akan membuatkan

pemasangan

informasi

sangat

dengan yang baru.

diperlukan.

5.

b. Prosedur Pendaftaran Pasien

Berdasarkan hasil pengamatan di

BPJS Rawat Inap.

RSJD

Dari

hasil

penelitian

prosedur

Proses Verifikasi Klaim BPJS

Dr.

Provinsi

Amino

Jawa

Gondohutomo

Tengah

pendaftaran rawat inap di RSJD Dr.

pengajuan

Amino Gondohutomo Provinsi Jawa

petugas BPJS yang ditempatkan di

Tengah

sudah

rumah sakit tersebut. Dari hasil

dengan

ketentuan

Petugas

menjelaskan

berjalan

sesuai

yang

ada.

klaim

verifikasi

wawancara

dilakukan

kepada

oleh

petugas

mengenai

verifikasi pengajuan klaim dilakukan

dan

tarif

setiap tanggal 10, klaim dilakukan

layanan rawat inap dengan fasilitas

menggunakan Case Based Groups

fasilitas di ruang rawat inap ketika

(INACBGs),

mendaftar

informasi tentang data pasien untuk

persyaratan,

peraturan

sebagai pasien

rawat

petugas

inap.

dilakukan

pengecekan

c.

kelayakan

data

Prosedur Pendaftaran Pasien

dan

meminta

terhadap
data

bukti

BPJS Instalasi Gawat Darurat

pelayanan sudah ditanda tangani

Berdasarkan

pengamatan.

oleh peserta atau keluarga pasien.

pelayanan di TPPGD bahwa rumah

Hal ini menunjukkan bahwa di rumah

sakit tersebut sudah ada Standar

sakit tersebut sudah menjalankan

Operasional Prosedur pendaftaran

sesuai dengan ketentuan yang ada.

gawat darurat.

6. Kelengkapan Berkas

4.

Persyartan Klaim BPJS di RSJD

hasil

Dokumen yang Digunakan

Pada Prosedur Klaim BPJS

Dr. Amino Gondohutomo Provinsi

Berdasarkan hasil pengamatan Di

Jawa Tengah

RSJD

Pelaksanaan untuk pengajuan klaim

Dr.

Provinsi

Amino

Tengah

sebelum

di RSJD Dr. Amino Gondohutomo

diklaim,

petugas

dilakukan sebulan sekali. Ketentuan

klaim akan mengecek kelengkapan

yang ada di BPJS pengajuan klaim

dokumen persyaratan tersebut. Jika

dilakukan paling lambat tanggal 10

terjadi kesalahan dalam pembuatan

bulan berikutnya. Ketidaklengkapan

SEP saat pengajuan klaim maka

berkas biasanya tidak terdapat SEP

dokumen

Jawa

Gondohutomo

akan

(surat eligibilitas peserta) pada saat

berkas diklaim. Sebelum

diklaim

pasien BPJS di RSJD Dr. Amino

petugas akan membuatkan SEP

Gondohutomo

terlebih dahulu. Untuk surat rujukan

Tengah baik rawat jalan, rawat inap

yang

pasien

dan gawat darurat sudah sesuai dari

diharuskan meminta surat rujukan

prosedur di di RSJD Dr. Amino

baru dari puskesmas atau dokter

Gondohutomo

keluarga, jika tidak pasien akan

Tengah.

didaftar

4.

sudah

kadaluarsa

sebagai

pasien

umum.

Provinsi

Jawa

Provinsi

Jawa

Prosedur pengajuan klaim dan

Untuk ketidaksesuaian data identitas

proses verifikasi di RSJD Dr. Amino

pasien, pasien di arahkan petugas

Gondohutomo

untuk kebagian BPJS Center untuk

Tengah

dimintakan surat keterangan salah.

ketentuan yang ada di BPJS akan

tetapi

sudah

belum

Provinsi

Jawa

sesuai

dengan

ada

protap

yang

SIMPULAN

mengatur prosedur klaim di RSJD

1.

Dr. Amino Gondohutomo Provinsi

Di RSJD Dr. Amino Gondoh-

utomo Provinsi Jawa Tengah belum

Jawa Tengah.

ada Standar Operasional Prosedur

5.

khusus untuk pendaftaran pasien

proses pengajuan klaim BPJS di

BPJS. Pada saat pasien mendaftar

RSJD

masih terdapat adanya pasien tidak

Provinsi Jawa Tengah sudah sesuai

membawa

dengan ketentuan yang ada.

surat

rujukan,

surat

Formulir yang digunakan dalam

rujukan sudah tidak berlaku atau

Saran

kadaluarsa, perbedaan tanggal lahir

1.

di KTP dengan tanggal lahir di KK.

khusus

2.

BPJS

Di RSJD Dr. Amino Gondohut-

Dr.

Amino

Gondohutomo

Dibuatkan loket pendaftaranuntuk

agar

mendaftar
pasien

bisa

pasien
cepat

omo Provinsi Jawa Tengah belum

didaftar dan cepat mendapatkan

ada Standar Operasional Prosedur

pelayanan. Serta perlu dibuatkan

pengajuan

Dalam

prosedur pendaftaran pasien BPJS

pelaksanaannya masih ditemukan

agar memperjelas alur tugas dan

kesalahan pembuatan tanggal SEP

tanggung jawab petugas terkait dan

(Surat Eligibilitas Peserta) dan tidak

menghindari kesalahan administrasi.

adanya surat rujukan pemeriksaan

2.

penunjang serta hasil labnya.

Operasional Prosedur klaim sebagai

3.

pedoman

klaim.

Alur prosedur pendaftaran

Perlu dibuatkan Standar-

dalam

melaksanakan

pekerjaan runtin sehingga jika terjadi

Thabrany,

Hasbullah.

Pedoman

hambatan-hambatan dapat dengan

Kesehatan

mudah dilacak.

Mobilisasi Dana Kesehatan

3.

di

Adanya penempelan/pemasang-

dan

Alternatif

Indonesia.

PT

Raja

an informasi tetang alur dan syarat-

Grafindo Persada. Jakarta.

syarat pendaftaran pasien BPJS

2005.

dipasang ditempat yang strategis.

Sehingga

pasien

mengetahui
mendaftar

BPJS

sudah

bagaimana

alur

dan

administrasinya

syarat-syarat

ketika

mendaftar

Mukti, Ali Ghufron, dkk. Sistem

Jaminan Kesehatan : Konsep
Desentralisasi

Terintegrasi.

Magister

Kebijakan

Pembiayaan dan Manajemen

berobat diloket pendaftaran.

Asuransi Kesehatan Fakultas

4.

Kedokteran

Adanya pemasangan/penempe-

Universitas

lan informasi syarat pendaftaran di

Gadjah Mada bekerja sama

Puskesmas.

dengan

Asosiasi

Jaminan

Sosial Daerah. Yogyakarta.

DAFTAR PUSTAKA
Departemen

2007.

Kesehatan

Pedoman

RI.

Penyelenggaraan

Anonim. Administrasi Klaim BPJS.

http://www.

Bpjs-

Jaminan Kesehatan Masyarakat

kesehatan.go.id/.

(Jamkesmas).Jakarta:

Pada: 5 Mei 2014.

Departemen Kesehatan. 2008.

Anonim. Peserta BPJS. http://www.
Bpjs-kesehatan.go.id/.
Diakses Pada: 5 Mei 2014.
Wiyono, Djoko. Management Mutu
Pelayanan

Kesehatan.

Cetakan Pertama. Jakarta.

1999.
Azwar,

Pengantar

Administrasi

Kesehatan.

Edisi

Depkes RI. Permenkes No. 269 /

MENKES / PER / III.2008.
Huffman, Edna K. Health Information
Management.
Record

Ketiga.

Binapura

Aksara. Jakarta. 1996.

Phisicians

Compani

Berwyn

Illinous. 1994.
Rustiyanto, Ery. Etika Profesi Dan
Hukum

Azrul.

Diakses

Kesehatan

Manajemen

Rekam

Dalam
Medis

Dan Informasi Kesehatan. PI

Press. Yogyakarta. 2013.
Shofari, Bambang. PSRM II (Rekam
Medis

di

Pelayanan

Kesehatan).

Semarang:

Tidak Dipublikasikan. 2008.

Notoadmojo, Soekidjo. Metodologi
Penelitian

Kesehatan.

Cetakan
2002.

Kedua.

Jakarta.