Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. EKO MAULANA ALI


Jalan Raya Belinyu, Dusun Sp. Cangkum, Desa Riding Panjang
Belinyu Bangka 33254
BESARAN BIAYA RETRIBUSI PASIEN UMUM RAWAT INAP
(PERDA NO. 4 TAHUN 2011)
No. Medical Record :
WIB
Nama
:
WIB
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki - Laki / Perempuan
Alamat
:

Tanggal Masuk

Jam :

Tanggal Keluar

Jam :

Lama Perawatan

Hari/ Jam/

Menit

Dookter Yang Merawat


:
Diagnosa Masuk
:
Diagnosa Akhir
:
Resume
: ..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Kontrol Ulang
:
RINCIAN BIAYA
I. Ruang UGD
1. Konsultasi Dokter
: Rp. 12.500,2. Tindakan
- Pemasangan Infus : Rp. 10.000/kali X ..... kali
:
- ........................................................................................
:
- ........................................................................................
:
- ........................................................................................
:
3. Sterilisasi Alat UGD (Jika Ada)
: Rp.
II. Ruang Perawatan
1. Biaya Kamar : Rp. 25.000,- / hari x .....hari
2. Visite Dokter : Rp. 10.000,- / Visite x ....Visite
(Max. 2 x/ hari)
3. Makan Minum : Rp. 45.000,-/hari x .....hari
4. Konsultasi Gizi : Rp. 3.250,-/hari x ......hari
5. Laundry
: Rp.
6. Tindakan
- ...........................................................................
- ...........................................................................
- ...........................................................................

: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
3.250,: Rp.
: Rp.
: Rp.

III. Laboratorium
: Rp.
IV. Biaya Lainnya
1. Jasa Kefarmasian (Racikan/Non Racikan)
: Rp.
2. Oksigen (Jika menggunakan tambah Rp. 50.000,-)
3. Biaya Ambulan
: Rp.
Keterangan :

TOTAL BIAYA

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

: Rp.

: Rp.

Lembar 1 : Pasien

(Terbilang :...................................................................................
.........................................................................................
Lembar 2 : Rumah sakit
...... )
Lembar 3 : Dinas Kesehatan

KASIR
* Coret Yang Tidak Perlu