Anda di halaman 1dari 6

Visum et Repertum

BAB II
LAPORAN KASUS
Keterangan Umum
Nama

: An. TS

Umur

: 11 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Desa Kemumu Kec. Arma Jaya Kabupaten Bengkulu Utara

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Status Marital

: Belum Menikah

Tanggal Masuk RS

: 15 September 2015, pukul 16.00 WIB

A. Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama :
Luka lebam di mata kiri akibat benda tumpul
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Luka lebam di mata kiri, dada kiri depan, punggung, punggung tangan
kanan, lengan atas kiri, lutut kanan, paha belakang kanan akibat benda
tumpul dan luka lecet dileher belakang, pumggung tangan kiri, lutut kiri .
Dari keterangan pasien, pasien dipukul oleh ibu kandung pasien karena
pasien tidak mau disuruh mandi. pasien masih ingin mengerjakan pekerjaan
rumah, pasien mengatakan ini sudah yang ketiga kalinya ibunya
memukulinya.
B. Pemeriksaan Fisik (pukul 16.30 WIB)
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan darah

: 120/80 mmhg

Respirasi

: 20 x/menit
4

Visum et Repertum
Nadi

: 78 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Status Generalis
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Gigi
Mulut
Leher
Dada
- Paru

: Teraba hangat, sianosis tidak ada


: Tidak ada kelainan
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil midriasis -/: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Mukosa mulut dan bibir basah.
: Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
:
:
Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi
: Fremitus normal kiri=kanan
Perkusi
: Sonor kiri dan kanan
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung
:
Inspeksi
: Iktus tidak tampak
Palpasi
: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Batas jantung atas : RIC II, kanan : LSD, kiri 1 jari
medial LMCS RIC V
Auskultasi
: Bunyi jantung murni, irama jantung teratur, bising
(-)
Abdomen
:
Inspeksi
: Supel, distensi (-), tampak jejas di lumbal kanan
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan tidak ada
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal.
Punggung
: Status lokalisata
Alat Kelamin : Tidak diperiksa.
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis tidak ada, refilling kapiler baik.
Status Lokalisata
Regio Orbitalis S :
Luka lebam ukuran 2x2 cm
Regio Colli :
Luka lecet ukuran 1x0,5 cm
Regio Thorakalis S:
Luka lebam ukuran 1,5x1 cm
Regio Scapula :
5

Visum et Repertum
Luka lebam ukuran 2,5x0,7 cm dan ukuran 1x0,5 cm
Regio Bracii S :
Luka lebam ukuran 6x0,5 cm, 7x0,9 cm, 4,5x1 cm, 9x0,6 cm dan 6x1 cm
Regio Dorsum Manus S :
Luka lebam ukuran 1x0,5 cm
Regio Dorsum Manus D :
Luka lecet ukuran 0,2x2 cm
Regio Femur D :
Luka lebam 3x0,5 cm dan 3x0,5 cm
Regio Patela S :
Luka lecet 1,5x1 cm
Regio Patela D :
Luka 1x1 cm
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
D. Diagnosis Kerja
Hematome dan Multiple Vulnus Excoriatum
F. Terapi
Pukul 16.30 WIB :
-

Luka di bersihkan dengan Nacl 0,9 % dan diberi iodine

G. Penulisan Visum et Repertum


ARGA MAKMUR, 15 SEPTEMBER 2015
VISUM ET REPERTUM
No. 41 /VS / IX / 2015 / RM
PRO JUSTICIA
Sehubungan dengan surat saudara SUNANTO Pangkat AIPTU NRP 71120376
Jabatan KSPK I Mengatasnamakan Kepolisian Resor Bengkulu Utara, tanggal lima
belas

bulan

September

tahun

dua

ribu
6

lima

belas,

Nomor

Polisi

Visum et Repertum
VER/38/IX/2015/RESKIM, maka yang bertanda tangan di bawah ini, dr. INTAN
RAHMADANI, Dokter Umum pada Rumah Sakit Umum Daerah Arga Makmur
menerangkan bahwa pada tanggal lima belas bulan september tahun dua ribu lima
belas, telah memeriksa seorang Perempuan di Instalasi Gawat Darurat bernana TYAS
SELINDARIKA berumur sebelas tahun, beralamat di Desa Kemumu Kecamatan
Arma Jaya Kabupaten Bengkulu Utara, yang menurut saudara orang tersebut diduga
Korban Tindak Pidana Penganiayaan dan KDRT-------------------------------------------Adapun hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :-------------------------------------------Keadaan Umum------------ : Sadar dengan tekanan darah seratus dua puluh per
delapan puluh mmHg, frekuensi nadi tujuh puluh
delapan kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali
per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima
derajat celcius.-------------------------------------------------Kepala------------------------ : Mata Kiri : luka lebam dengan ukuran dua kali dua
centi meter, akibat terkena bendal tumpul.--Leher-------------------------- : Leher Belakang : luka lecet dengan ukuran satu kali nol
koma lima centi meter, akibat terkena
benda

tumpul

-----------------------------Dada-------------------------- : Dada Kiri Depan : luka lebam dengan ukuran satu koma
lima kali satu centi meter, akibat
terkena benda tumpul.-----------------Punggung-------------------- : Punggung : luka lebam dengan ukuran dua koma lima
kali nol koma tujuh centi meter dan satu kali
nol koma lima centi meter, akibat terkena
bendal tumpul.
Punggung Tangan Kanan : luka lecet dengan ukuran nol
koma dua kali nol koma dua
centi meter, akibat terkena
benda tumpul.------------------Punggung Tangan Kiri : luka lebam satu kali nol koma
lima centi meter, akibat terkena
benda tumpul--------------------7

Visum et Repertum
Perut-------------------------- : Tidak ada tanda-tanda kelainan.-----------------------------Anggota gerak atas--------- : Lengan Atas Kiri : luka lebam dengan ukuran enam kali
nol koma lima centi meter, tujuh kali
nol koma Sembilan centi meter,
empat koma lima kali satu centi
menter, Sembilan kali nol koma
enam centi mete, enam kali satu centi
meter, akibat terkena benda tumpul.-Anggota gerak bawah----- : Lutut Kiri : luka lecet dengan ukuran satu koma lima
kali satu centi meter, akibat terkena benda
tumpul.-------------------------------------------Lutut Kanan : luka lebam dengan ukuran satu kali satu
centi meter, akibat terkena benda
tumpul.----------------------------------------Paha Belakang Kanan : luka lebam dengan ukuran tiga
kali nol koma lima centi meter
dan tiga kali nol koma lima
centi meter, akibat terkena
benda tumpul.--------------------Lain-lain--------------------- : Tidak ada tanda-tanda kelainan.-----------------------------Kesimpulan------------------ : Pasien dibawa oleh polisi dan keluarga dalam keadaan
sadar pada pemeriksaan Visum Et Repertum bagian luar
dijumpai luka lebam dan luka lecet dibeberapa anggota
tubuh, akibat terkena benda tumpul..-----------------------Demikianlah Visum et Repertum ini kami dengan sebenarnya, mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------------------------------Arga Makmur, tanggal lima belas
bulan september tahun dua ribu
lima belas
An. Dirut RSUD Arga Makmur
Dokter yang Memeriksa,
8

Visum et Repertum

dr. INTAN RAHMADANI

H. Prognosis
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam

: Bonam

Quo ad sanam

: Bonam