Anda di halaman 1dari 30

BAB II

EFEKTIVITAS ILEAL POUCH ANAL ANASTOMOSIS


PADA PENDERITA CARCINOMA COLON
DITINJAU DARI KEDOKTERAN

2.1 Anatomi dan Fisiologi Colon


2.1.1 Anatomi
Sistem pencernaan di dalam tubuh manusia di mulai dari
makanan dan minuman masuk melalui rongga mulut dilanjutkan
ke bagian pharynx, lalu menuju esophagus yang merupakan
saluran pencernaan yang berfungsi menyalurkan makanan dari
mulut ke lambung.
Lambung merupakan segmen saluran

pencernaan yang fungsi

utamanya adalah menampung makanan yang telah dimakan.


Setelah makanan dihaluskan dalam lambung, dilanjutkan ke
dalam usus halus yang terdiri atas 3 segmen; duodenum,
jejunum, dan ileum. Setelah dihaluskan dan melewati usus halus,
selanjutnya masuk ke dalam colon atau intestinum crassum
(usus besar) terdiri dari caecum, appendix vermiformis, colon,
rektum dan kanalis analis.
Caecum adalah bagian pertama intestinum crassum dan beralih
menjadi colon ascendens. Panjang dan lebarnya kurang lebih 6

cm dan 7,5 cm. Caecum terletak pada fossa iliaca kanan di atas
setengah bagian lateralis ligamentum inguinal.
Appendix Vermiformis berupa pipa buntu yang berbentuk cacing
yang berhubungan dengan caecum di sebelah kaudal peralihan
ileosekal.
Colon

ascendens

panjangnya

kurang

lebih

15

cm,

dan

terbentang dari caecum sampai ke permukaan visceral dari lobus


kanan hepar untuk membelok ke kiri pada flexura coli dextra
menjadi colon transversum.
Colon transversum merupakan bagian usus besar yang paling
besar dan paling dapat bergerak bebas karena bergantung pada
mesocolon, yang ikut membentuk omentum majus. Panjangnya
antara 45-50 cm. Colon descendens panjangnya kurang lebih 25
cm.
Colon descendens melintas retroperitoneal dari flexura coli
sinistra ke fossa iliaca sinistra dan disini beralih menjadi colon
sigmoideum.
Colon sigmoideum disebut juga colon pelvinum. Panjangnya
kurang lebih 40 cm dan berbentuk lengkungan huruf S. Rectum
adalah bagian akhir intestinum crassum yang terfiksasi. Ke arah
kaudal rectum beralih menjadi canalis analis. (Moore, 2002 dan
Widjaja, 2009)
Sistem Arteri

Pendarahan colon ascendens dan flexura coli dextra terjadi


melalui arteri ileocolica dan arteri colica dextra, cabang arteri
mesenterica superior. Pendarahan colon transversum terutama
terjadi melalui arteria colica media, cabang arteria mesenterica
superior, tetapi memperoleh juga darah melalui arteri colica
dextra dan arteri colica sinistra.
Sistem Vena
Vena ileocolica dan vena colica dextra, anak cabang mesenterika
superior,

mengalirkan

balik

darah

dari

colon

ascendens.

Penyaluran balik darah dari colon transversum terjadi melalui


vena mesenterica superior. (Moore, 2002)
2.1.2 Fisiologi Colon
Fungsi utama colon adalah absorbsi air dan elektrolit untuk
membentuk feses yang padat dan penimbunan bahan feses
sampai bisa dikeluarkan. Sebagian besar penyerapan dalam
colon terjadi pada pertengahan proksimal, sehingga bagian ini
dinamakan colon pengabsorpsi, sedangkan pada bagian distal
berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses sampai waktu
yang tepat untuk pengeluaran disebut kolon penyimpanan.
Banyak bakteri, khususnya basil kolon, bahkan terdapat secara
normal pada kolon pengabsorpsi. Bakteri-bakteri ini mampu
mencernakan

sejumlah

kecil

selulosa,

dengan

cara

ini

menyediakan beberapa kalori nutrisi tambahan untuk tubuh.

Kelenjar mensekresi sejumlah besar lendir alkali yang melumasi


isi usus dan menetralkan asam yang dibentuk oleh bakteri dalam
usus. Bakteri ini membantu dalam dekomposisi makanan yang
tidak tercerna, karbohidrat yang tidak terserap, asam amino,
puing-puing sel, dan bakteri mati melalui proses segmentasi dan
pembusukan. Asam lemak rantai pendek yang dibentuk oleh
bakteri dari karbohidrat kompleks menyediakan sumber energi
bagi sel-sel usus besar bagian kiri. Pemeliharaan keseimbangan
kalium juga dilakukan oleh usus, dimana epitel menyerap dan
mengeluarkan kalium dan bikarbonat. (Guyton, 2008)

2.2 Carcinoma Colon


2.2.1 Definisi Carcinoma Colon
Carcinoma menurut The American Cancer Society (ACS) adalah
sel-sel abnormal yang membelah secara tidak terkontrol dan
menginvasi jaringan normal disekitarnya. Ketika sel kanker
mampu masuk ke dalam pembuluh darah atau pembuluh limfe,
sel tersebut dapat menuju bagian tubuh lainnya dan dapat
berproliferasi serta mendesak sel-sel atau jaringan normal di
tempat baru tersebut. Kanker yang telah menyebar dengan cara
ini disebut metastatik kanker (ACS, 2011). Kanker kolorektal
adalah pertumbuhan abnormal sel yang terjadi pada kolon dan
atau rektum (Arjoso et al., 2008). Kanker kolorektal tumbuh

secara perlahan dan memerlukan waktu antara 15-20 tahun


untuk berkembang. Penyakit ini mulai timbul sejak dewasa muda
sampai usia lanjut, namun sering pula dijumpai pada usia sekitar
30-40 tahun dan 60-70 tahun. (Sjamsuhidajat & de Jong, 2011)

2.2.2 Klasifikasi dan Stadium Carcinoma Colon


Klasifikasi karsinoma kolorektal menurut WHO, adalah sebagai
berikut
1) Adenokarsinoma sebagian besar (98%) kanker di usus besar
hampir selalu timbul di polip adenomatosa yang secara
umum dapat disembuhkan dengan reseksi (Robbins, 2012).
2) Adenosquamous karsinoma yaitu suatu karsinoma yang
terdiri dari komponen glandular dan squamous. (Hamilton &
Aaltonen, 2000).
3) Mucinous adenokarsinoma Istilah mucinosa berarti bahwa
sesuatu

yang

memiliki

banyak

lendir.

Diklasifikasikan

mucinous adenokarsinoma jika lebih dari 50% lesi terdiri dari


musin (Hamilton & Aaltonen, 2000).
4) Signet ring cell carcinoma
5) Squamous cell carcinoma
6) Undifferentiated carcinoma merupakan jenis yang paling
ganas memiliki berbagai gambaran histopatologis sehingga
tidak dikenali lagi asal selnya (Hamilton & Aaltonen, 2000).
7) Medullary carcinoma

Stadium Carcinoma Colon

10

Sistim Astler-Coller yang diperkenalkan pada tahun 1954 dan


kemudian direvisi tahun 1978, berdasarkan atas kedalaman
invasi tumor, keterlibatan kelenjar getah bening, dan adanya
metastasis jauh yaitu:
1) Stadium A: hanya terbatas pada lapisan mukosa
2) Stadium B: sudah masuk dalam lapisan muskularis propria
(B1), masuk dalam lapisan subserosa (B2), masuk sampai ke
struktur-struktur yang berdekatan (B3)
3) Stadium C: bila sudah ada keterlibatan kelenjar (Cl sampai
C3)
4) Stadium D : bila sudah ada metastasis baik secara limfatik
atau hematogen. (Sjamsuhidajat & de Jong, 2011)
Pada tahun 1987 American Joint Committee On Cancer dan
International Union Against Cancer memperkenalkan sistim
klasifikasi TNM yaitu:
1) ekstensi tumor (T) dibagi atas T1 sampai dengan T4
2) adanya keterlibatan kelenjar (N) dibagi atas: N1 bila < 4
kelenjar, N2 bila > 4 kelenjar, N3 bila terdapat kelenjar
sepanjang pembuluh darah,
3) adanya metastasis jauh (M1).
Adapun sistim TNM dapat dijabarkan sebagai berikut,
Tumor Primer (T)
Tx : Tumor primer tak dapat ditentukan
T0 : Tidak ditemukan tumor primer
Tis : Carcinoma in situ: invasi intraepithelial ke lamina propria
T1 : Tumor menyebuk submucosa
T2 : Tumor menyebuk muscularis propria
T3 : Tumor menembus muskularis propria ke subserosa atau
perikolika atau jaringan perirektal
T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum
viseral

11

Kelenjar Limfe Regional (N)


Nx : KGB Regional tidak dapat ditentukan
N0 : Tak terdapat keterlibatan KGB regional
N1 : Metastasis ke 1-3 KGB regional
N2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional
Metastasis jauh (M)
Mx : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh
M0 : Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 : Ditemukan metastasis jauh
Definisi Stadium
Stadium 0 : Tis, N0, M0
Stadium I : T1, N0, M0
T2, N0, M0
Stadium II : T3, N0, M0
T4, N0, M0
Stadium III : Semua T, N1, M0
Sernua T, N2, M0
Stadium IV : Semua T, Semua N, M1 (Sjamsuhidayat et al, 2006)
2.2.3 Etiologi Carcinoma Colon
Menurut Arjoso et al., (2008); ACS, (2011); dan Randi et al.,
(2010) penyebab carcinoma colon belum diketahui secara pasti.
Namun memiliki beberapa hal yang mempengaruhi berupa faktor
internal dan eksternal.
Faktor Internal
Faktor internal dapat berupa mutasi yang diturunkan/herediter
secara genetik seperti Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
serta Hereditary Non-polyposis

Colorectal Cancer

(HNPCC),

hormon, kondisi kekebalan tubuh, dan mutasi yang terjadi


selama proses metabolisme yang tidak terkait dengan sindrom
kanker herediter dan didefinisikan sebagai kanker kolorektal

12

sporadis (sporadic colorectal cancer). Faktor resiko lainnya


adalah

adanya

riwayat

anggota

keluarga

yang

menderita

penyakit polip, colon/colorectal carsinoma, radang usus besar


kronik (kolitis ulseratif), dan akromegali.
Latar belakang etnis atau ras juga dapat meningkatkan faktor
resiko terkena penyakit ini. Beberapa ras atau etnis seperti orang
Amerika keturunan Afrika dan keturunan Bangsa Yahudi di Eropa
Timur (Ashkenazi Jews) memiliki faktor resiko yang lebih tinggi.
Usia juga menjadi faktor penting karena kemungkinan seseorang
menderita kanker kolorektal meningkat setelah usia 50 tahun,
dan 9 dari 10 orang dengan kanker kolorektal berusia lebih dari
50 tahun.
Faktor Eksternal
Faktor eksternal yang dapat berkontribusi antara lain adalah
gaya hidup tidak sehat, adanya paparan organisme patogen
seperti bakteri dan virus, bahan kimia, dan radiasi. Faktor resiko
yang terkait dengan gaya hidup (life style) seperti kebiasaan
menelan makanan yang tidak dikunyah secara sempurna,
tingginya

frekuensi

konsumsi

daging

merah

(100

gr/hari),

makanan tinggi lemak, konsumsi makanan yang diolah dengan


pewarna sintetik dan pengawet, alkohol, penggunaan hormon
sebagai terapi, serta rendahnya asupan kalsium dan folat,

13

konsumsi sayuran dan buah yang mengandung antioksidan dan


serat (Arjoso et al., 2008; Beck et al., 2009).
Zat

besi

sebagai

pengoksidasi

(prooksidan),

N-nitroso,

heterosiklik amin, dan Polyciclic Aromatic Hydrocarbons (PAH)


sebagai hasil metabolisme daging merah juga dapat menjadi
pencetus terjadinya kanker (karsinogen).
Kebiasaan merokok dan meminum alkohol, penderita diabetes
tipe 2, kurangnya olahraga, kelebihan berat badan (obesitas),
dan

kolesistektomi

menjadi

faktor

resiko

yang

dapat

meyebabkan kanker. (Beck et al., 2009; The American Cancer


Society, 2011)
2.2.4 Epidemiologi Carcinoma Colon
Secara epidemiologidi Indonesia, penyakit ini menempati urutan
kedua setelah kanker paru-paru pada laki-laki dan kanker
payudara pada perempuan. Pada kedua gender, kanker ini
menempati urutan ketiga setelah kanker payudara dan paru-paru
(IARC, 2008). Begitu juga laporan dari Rumah Sakit Dharmais
Pusat Kanker Nasional, Kanker kolon merupakan jenis kanker
ketiga terbanyak di Indonesia, dengan jumlah kasus 1,8/100.000
penduduk. (Depkes, 2006) Jumlah ini diperkirakan akan semakin
meningkat seiring dengan perubahan pola hidup penduduk
Indonesia. Insidensi puncaknya pada usia 60 dan 70 tahun. Laki-

14

laki terkena sekitar 20% lebih sering daripada perempuan.


(Robbins, 2012).
Di Amerika, karsinoma kolorektal adalah penyebab kematian
kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker dengan angka
kematian mendekati 60.000 (Sudoyo, 2006). Umumnya rata-rata
pasien karsinoma kolorektal adalah berusia 67 tahun dan lebih
dari 50% kematian terjadi pada mereka yang berumur di atas 55
tahun. Menurut World Health Organization (WHO), kematian
akibat kanker di dunia terus meningkat dan mencapai jumlah 11
juta pada tahun 2030. (WHO, 2008)

2.2.5 Faktor Resiko Carcinoma Colon


Walaupun penyebab kanker usus besar masih belum diketahui,
namun telah dikenali beberapa faktor predisposisi. Beberapa
faktor resiko tersebut adalah:
1. Inflammatory

Bowel

Disease

(Ulseratif

Kolitis,

Penyakit

Crohns)
2. Polip colon
3. Riwayat keluarga
4. Diabetes Tipe 2, Individu dengan diabetes tipe 2 memiliki risiko
yang tinggi dalam perkembangan karsinoma kolorektal dan
menunjukkan beberapa faktor resiko yang sama seperti
kelebihan berat badan (Siegel & Jemal, 2013).

15

5. Pola makan (kebiasaan makan), kekurangan serat dan sayurmayur

hijau

serta

kelebihan

lemak

hewani

dalam

diet

merupakan faktor resiko karsinoma kolorektal.


6. Kurang Aktivitas Fisik
7. Obesitas
8. Merokok penelitian terbaru menunjukkan perokok jangka lama
(periode induksi 30-40 tahun) mempunyai risiko relatif 1,5-3
kali
9. Konsumsi Alkohol.(Sjamsuhidajat & de Jong, 2011)
2.2.6 Patogenesis Carcinoma Colon
Peningkatan laju mutasi tiap sel dapat meningkatkan probabilitas
kanker.
Orang yang mengalami obesitas memiliki resiko lebih tinggi
terkena

kanker

dibandingkan dengan orang dengan berat badan normal. Hal ini


kemungkinan
karena jumlah dan laju pembelahan sel meningkat oleh adanya
faktor
pertumbuhan (growth factors) yang distimulasi secara berlebihan
(Markowitz

&

Bertagnolli, 2009; Sung & Bae, 2010; Wang & DuBois, 2012).
Pada jaringan dewasa yang normal, sel-selnya dapat
berproliferasi secara terus-menerus dan jumlahnya tetap karena
jumlah sel yang mati sama dengan sel yang dibentuk yang
merupakan mekanisme homeostasis tubuh.

16

Mutasi gen P53 terjadi pada saat transisi dari adenoma menjadi
kanker.
Sebagian besar mutasi terjadi di daerah yang highly conserved
dari

akson

sampai 8 dan mayoritas adalah mutasi misens (GC menjadi AT).


Frekuensi

mutasi

p53 lebih tinggi pada bagian distal dibanding dengan bagian


proksimal

pada

kanker kolon dan rektal (Pignatelli, Banu & Melegh, 2008). Pasien
kanker

dengan

mutasi p53 memiliki profil penyakit yang parah dan waktu


kelangsungan

hidup

yang lebih pendek dari pasien tanpa mutasi p53.


Secara makroskopis, terdapat tiga tipe karsinoma colon dan
rektum.
1) Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen
usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum
dan colon asendens.
2) Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga stenosis
dan

gejala

obstruksi,

terutama

ditemukan

di

colon

desendens, sigmoid dan rektum.


3) Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral
terdapat di rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar

17

carsinoma colon mengalami ulserasi menjadi tukak ganas


atau maligna. (Sjamsuhidajat & de Jong, 2011)
Secara mikroskopis, semua karsinoma kolon serupa. Hampir
semua adalah adenokarsinoma yang berkisar dari berdiferensiasi
baik hingga tidak berdifferensiasi dan jelas anaplastik. Banyak
tumor menghasilkan musin, yang disekresikan ke dalam lumen
kelenjar atau ke dalam intestisium dinding usus. Sekresi ini
menyebabkan dinding usus merekah (diseksi), kanker mudah
meluas dan memperburuk prognosis. Kanker di daerah anus
umumnya berasal dari sel skuamosa. (Robbins, 2012)

2.2.7 Gambaran klinis Carcinoma Colon


2.2.7.1 Gambaran Klinis
Gambaran klinis karsinoma kolon kiri berbeda dengan kanan.
Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak
spesifik.

Keluhan

utama

pasien

dengan

kanker

kolorektal

berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Umumnya,


gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus,
obstruksi, perdarahan, atau akibat penyebaran. (Sjamsuhidajat &
de Jong, 2011)
1) Kanker kolon sisi kiri (sigmoid)
a. Gejala dini berupa obstruksi (sisi kiri memiliki lumen yang
lebih sempit),

18

b. Tumor

tersebut

menimbulkan

konstriksi

seperti

cincin,

serbet/napkin ring atau bagian tengah apel/apple core


(pertumbuhan anular yang melingkar)
c. Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan
perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon
refleks,

perdarahan,

mengecilnya

ukuran

feses,

dan

konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar


mengakibatkan obstruksi
d. Mengeluh adanya perubahan pada kebiasaan buang air besar.
(Kendall & Tao, 2013)
2) Kanker kolon sisi kanan
a. Tumor
yang
menyerupai

kembang

kol/cauliflower

(penampakan polipoid atau fungating),


b. Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen,
perdarahan

dan

symptomatik

anemia

(menyebabkan

kelemahan, pusing dan penurunan berat badan). Feses dalam


kolon sebelah kanan masih berupa cairan, oleh karenanya
gejala obstruksi jarang dijumpai.
3) Kanker kolon pada kedua sisi
a. Perubahan pada feses (melena, hematokezia, tinja yang
diameternya kecil seperti pensil),
b. Rasa tidak nyaman pada perut, dan
c. Gejala konstitusional seperti penurunan berat badan, keringat
pada malam hari dan demam. (Kendall & Tao, 2013)

2.2.7.2 Gejala akut


Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika
ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar
19

penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan
kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan
penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah.
Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air
besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak
mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi
nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi
pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis.
Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat
menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria.
Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat
disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari
kanker kolon. (Schwartz, 2005)

2.2.8 Pemeriksaan Fisik dan Carcinoma Colon


2.2.8.1 Pemerikasaan Fisik
Berikut ini beberapa gejala yang dapat disebabkan oleh kanker usus besar.
Kondisi lain dapat menyebabkan gejala yang sama. Seorang dokter harus
berkonsultasi jika ada masalah berikut terjadi,
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Perubahan pola defekasi seperti diare, konstipasi


BAB ( Buang Air Besar ) yang tidak tuntas
Perdarahan pada feses
Kram atau nyeri perut
Lemah dan lemas
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. (Sofiati, 2009)

Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul dengan


pemeriksaan rektosigmoidoskopi. (Sjamsuhidajat & de Jong, 2011)

20

2.2.8.2 Pemerikasaan Penunjang


Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang terbukti
efektif untuk diagnosis karsinoma kolorektal, yaitu endoskopi, CT
Scan, MRI, barium enema, dan CEA (Carcinoembrionik Antigen).
1) Biopsi
Konfirmasi adanya keganasan dengan pemeriksaan biopsi
sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak
memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan
sangat berguna (Casciato, 2004)
Jenis histopatologi pada kanker

kolorektal

terdiri

dari

adenokarsinoma, adenokarsinoma mucinous, radang non


spesifik, signet sel karsinoma dan lain-lain.
2) Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening
CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat

pada

permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan


digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status
kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan
metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik
untuk bisa digunakan sebagai pendeteksi kanker kolorektal.
Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan
dengan beberapa parameter.
Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan
2, stadium lanjut dari penyakit, dan kehadiran metastase ke
organ dalam. Namun nilai CEA serum baru dapat dikatakan

21

bermakna

pada

monitoring

berkelanjutan

setelah

pembedahan. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas


dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali
adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat
berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer
berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA.
Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi
awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase
sering mengakibatkan naiknya nilai CEA. (Casciato, 2004)
3) Digital Rectal Examination
Pada

pemeriksaan

ini

dapat

dipalpasi

dinding

lateral,

posterior, dan anterior, serta spina iskiadika, sakrum dan


coccygeus

dapat

diraba

dengan

mudah.

Metastasis

intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum


dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas
sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm
merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan,
namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon
dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination
merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon
yang tidak dapat diabaikan. (Schwartz, 2005)
4) Barium Enema dengan kontras
Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai
double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai

22

90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1cm. Teknik


ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi
merupakan
pengganti

cara

yang

kolonoskopi

mentoleransi

hemat
untuk

kolonoskopi,

biaya
pasien

atau

sebagai
yang

alternatif

tidak

digunakan

dapat
sebagai

pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai


riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi.
Resiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat
rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat kemungkinan
perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan
daripada

barium

enema.

Barium

peritonitis

merupakan

komplikasi sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai


infeksi dan peritoneal fibrosis. (Schwartz, 2005)
5) Kolonoskopi
Tindakan ini untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa
kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya
dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang
paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran
kurang

dari

cm

dan

keakuratan

dari

pemeriksaan

kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema


yang keakuratannya hanya sebesar 67% (Depkes, 2006).
Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi,
mengontrol

perdarahan

dan

dilatasi

dari

striktur.

Ini

23

merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi


utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya
muncul kurang dari 0,2% pada pasien. (Schwartz, 2005)
6) CT scan
CT scan dapat mengevaluasi rongga abdominal dari pasien
kanker kolon pre operatif. CT scan mendeteksi metastasis ke
hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ
lainnya di pelvis. Sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi
pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah
pembedahan kanker kolon.
Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang
peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena
sulitnya

dalam menentukan stadium dari lesi sebelum

tindakan operatif. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi


invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %,
dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm
pada 75% pasien.
Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis
dapat mengidentifikasi metastasis pada hepar dan daerah
intraperitoneal. (Casciato, 2004)
7) MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan
dan

sering

digunakan

pada

klarifikasi

lesi

yang

tak

teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Sensifitasnya

24

yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk


mengidentifikasikan metastasis ke hepar. (Schwartz, 2005)

2.2.9 Penatalaksanaan Carcinoma Colon


2.2.9.1 Penatalaksanaan Bedah
Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk
semua tahap kanker usus besar. Salah satu jenis operasi sebagai
berikut
1. Eksisi lokal, jika kanker ditemukan pada stadium yang
sangat

awal,

dokter

mungkin

membuangnya

tanpa

memotong melalui dinding perut. Sebaliknya, dokter dapat


menempatkan sebuah tabung melalui rektum ke dalam usus
besar dan memotong bagian abnormalnya. Ini disebut eksisi
lokal. Jika kanker ditemukan dalam polip, operasi ini disebut
polypectomy.
2. Reseksi, pada
melakukan

kanker

kolektomi

yang
parsial

lebih

besar, dokter

(membuang

kanker

akan
dan

sejumlah kecil jaringan sehat di sekitarnya). Dokter kemudian


dapat melakukan anastomosis (menjahit bagian-bagian yang
sehat dari usus besar bersama-sama). Dokter juga akan
biasanya mengangkat kelenjar getah bening di dekat usus
besar dan memeriksanya di bawah mikroskop untuk melihat
apakah jaringantersebut mengandung kanker.

25

3. Reseksi dan kolostomi, jika tidak memungkinkan untuk


menyambung kembali 2 ujung usus besar, sebuah stoma
atau lobang dibuat pada bagian dinding abdomen sebagai
saluran pembuangannya. Prosedur ini disebut kolostomi.
Sebuah kantong yang ditempatkan di sekitar stoma untuk
mengumpulkan kotoran atau tinja penderita. Kadang-kadang
kolostomi

dibutuhkan hanya

sampai usus sigmoid dan

anusnya pulih dan kemudian dapat dikembalikan fungsinya


seperti semula. Jika dokter harus membuang seluruh usus
sigmoidnya,

kolostomi

ini

bisa

bersifat

permanen

bagi

penderita. Total proctocolectomy dengan kantong ileum-anal


anastomosis atau Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA) telah
menjadi prosedur bedah pilihan untuk ulcerative colitis kronis
dan familial polyposis adenomatous (FAP) sebagai tindak awal
pencegahan agar tidak berkembang lebih buruk menjadi
carcinoma

colon.

Teknik

ini

semakin

meningkat

penggunaannya dan menjadi teknik operasi yang umumnya


dilakukan. (Uyeda, 2013)
Pembedahan dengan teknik

IPAA ini kebanyakan dilakukan

pada penderita ulserative colitis, namun operasi ini juga


memberikan
carcinoma

prognosis

colon.

baik

Terdapat

pada
empat

penderita
pilihan

FAP

terapi,

dan
yaitu

proktokolektomi dan ileostomi, total kolektomi dan ileorektal

26

anastomosis, total proktokolektomi dan ileoanal anastomosis,


atau proktokolektomi dengan kantong ileoanal. (Kastomo,
2010)
4. Radiofrequency

ablation,

menggunakan

teknik

penyelidikan khusus dengan elektroda kecil yang membunuh


sel-sel

kanker.

Kadang-kadang

elektroda

dimasukkan

langsung melalui kulit dan hanya memerlukan anestesi lokal.


Dalam kasus lain, tindakan ini melalui sayatan di perut. Hal
ini dilakukan di rumah sakit dengan anestesi umum.
5. Cryosurgery, sebuah pengobatan yang menggunakan alat
dan teknik untuk membekukan dan menghancurkan jaringan
abnormal, seperti karsinoma in situ. Jenis pengobatan ini
disebut cryotherapy.
Jika dokter mengangkat semua kanker yang terlihat pada saat
operasi, selanjutnya pasien dapat dilakukan kemoterapi atau
terapi radiasi setelah operasi untuk membunuh sel-sel kanker
yang tersisa. Terapi ini diberikan setelah operasi untuk
meningkatkan prognosis baik pada penderita, disebut terapi
adjuvan. (Mayfield, 2015)

2.2.9.2 Penatalaksanaan Non Bedah


1. Radiasi
Terapi radiasi merupakan penanganan karsinoma dengan
menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel

27

karsinoma. Terdapat 2 cara pemberian terapi radiasi, yaitu


dengan

radiasi

eksternal

dan

radiasi

internal.

Radiasi

eksternal (external beam radiation therapy) merupakan


penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat
diarahkan pada sel karsinoma.
2. Adjuvan Kemoterapi
Dalam beberapa tahun terakhir ini, sudah banyak kemajuan
yang dicapai pada kemoterapi terhadap karsinoma kolorektal.
Beberapa dekade ini hanya menggunakan 5-fluorouracil (5FU) disusul oleh kehadiran asam folinat/leukovorin (folinic
acid/FA/LV) sebagai kombinasi. (Sjamsuhidajat, 2004).
3. Targeted Therapy
Merupakan jenis pengobatan yang menggunakan obat-obatan
atau bahan lain untuk mengidentifikasi dan menyerang selsel kanker tertentu tanpa merusak sel normal. Terapi antibodi
monoklonal adalah jenis terapi yang ditargetkan sedang
dipelajari dalam pengobatan kanker rektum.
Terapi antibodi monoklonal menggunakan antibodi yang
dibuat di laboratorium dari satu jenis sel sistem kekebalan
tubuh. Antibodi ini dapat mengidentifikasi zat pada sel kanker
atau zat normal yang dapat membantu sel-sel kanker untuk
tumbuh. Antibodi melekat pada zat dan membunuh sel-sel
kanker, menghambat pertumbuhan mereka, dan mencegah
terjadinya metastasis. Antibodi monoklonal diberikan melalui

28

infus dan dapat digunakan secara tunggal atau kombinasi


dengan

memasukkan

obat-obatan,

racun,

atau

bahan

radioaktif langsung ke sel-sel kanker. (Mayfield, 2015)


2.2.10 Pencegahan Carcinoma Colon
Deteksi dini (skrining) dan diagnosis pada pengelolaan kanker
kolorektal memiliki peranan penting di dalam memperoleh hasil
yang optimal yaitu meningkatnya survival dan menurunnya
tingkat

morbiditas

kolorektal.

Deteksi

dan

mortalitas

dini

adalah

para

penderita

investigasi

pada

kanker
individu

asimtomatik yang bertujuan untuk mendeteksi adanya penyakit


pada stadium dini sehingga dapat dilakukan terapi kuratif.
Indikasi pada deteksi dini penyakit carcinoma colon ini secara
umum dilakukan pada dua kelompok yaitu populasi umum dan
kelompok dengan risiko tinggi terkena carcinoma colon.
Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang
berusia di atas 40 tahun.
Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang
memiliki risiko tinggi menderita kanker kolorektal yaitu;
1) Penderita yang telah menderita kolitis ulseratif atau Crohn
selama > 10 tahun,
2) Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma
kolorektal,

29

3) Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita kanker


kolorektal memiliki risiko menderita kanker kolorektal 5 kali
lebih tinggi daripada individu pada kelompok usia yang sama
tanpa riwayat penyakit tersebut.
Terdapat dua kelompok pada individu dengan keluarga
penderita kanker kolorektal, yaitu
a. Individu yang memiliki riwayat keluarga dengan hereditery
non-polyposiscolorectal cancer (HNPCC),
b. Individu yang telah didiagnosis secara klinis menderita
familial adenomatous polyposis (FAP). (Sjamsuhidayat et al,
2006)

Selain deteksi dini tersebut, dapat dilakukan pemeriksaan yang


digunakan sebagai pencegahan carcinoma colon seperti,
1. Endoskopi
Sigmoidoskopi atau endoskopi dapat mengidentifikasi dan
mengangkat polip dan menurunkan insiden kasus carsinoma.
2. Diet
Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker
pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah
lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih
baik daripada diet tanpa lemak. The National Research
Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982,
a. menurunkan lemak total dari 40% ke 30% dari total kalori,
b. meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat,

30

c. membatasi

makanan

yang

diasinkan,

diawetkan

dan

diasapkan,
d. membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet,
e. mengurangi konsumsi alkohol (Schwartz, 2005)
3. Non Steroid Anti Inflammation Drug (NSAID)
Penelitian
pada
pasien
familial
poliposis
dengan
menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan
menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila
dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. Ukuran dan
jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga
bulan setelah perlakuan dihentikan. (Casciato, 2004)

2.2.11

Prognosis

Prognosis dari karsinoma kolorektal tergantung dari stadium saat diagnosis


karsinoma kolorektal ditegakkan. Berikut merupakan pembagian prognosis dari
karsinoma kolorektal berdasarkan klasifikasi dari Dukes
Kategori A, dalamnya infiltrasi terbatas di dinding usus dan
prognosis hidup setelah 5 tahun sebesar 97%.
Kategori B, dalamnya infiltrasi menembus lapisan muskularis
mukosa dan prognosis hidup setelah 5 tahun sebesar 80%.
Kategori C1,

apabila sudah terdapat metastasis ke beberapa

kelenjar limfe dekat tumor primer dengan prognosis hidup


setelah 5 tahun sebesar 65%
kategori C2, sudah menunjukkan metastasis dalam kelenjar
limfe jauh dengan prognosis hidup setelah 5 tahunnya sebesar
35%.
31

Kategori D, sudah terdapat metastasis jauh pada sel kankernya


dan prognosis hidup setelah 5 tahun sebesar kurang dari 5%.
(Sjamsuhidajat & de Jong, 2011)

2.3 Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA)


2.3.1 Definisi IPAA
Prosedur IPAA dikembangkan pada 1980-an yang menghilangkan
kebutuhan pemakaian stoma permanen. Pada operasi IPAA, usus
besar pasien dibuang, dan usus kecil yang akan terhubung ke
anus. Beberapa inci terakhir dari usus kecil digunakan untuk
membuat kantong internal yang menggantikan dari fungsi
rektum. Anastomosis itu merupakan koneksi pembedahan dibuat
antara struktur tubular dalam tubuh, seperti usus.
Mempertahankan

keadaan

anus

dan

menciptakan

tempat

penyimpanan baru, pasien dapat mempertahankan kontrol atas


kebiasaan buang air besar dan bisa terus membuang kotoran
melalui anus. Ini mengembalikan kontinuitas dan kontrol tinja
bagi pasien yang usus besarnya telah diangkat. Hal ini disebut
sebagai kantong ileum karena terbuat dari sebagian usus kecil,
atau ileum.

2.3.2 Prosedur Pembedahan IPAA

32

IPAA umumnya dilakukan dalam dua langkah dan membutuhkan


ileostomi sementara (stoma) untuk waktu antara dua operasi
yang terpisah.
Untuk kedua langkah dari IPAA, pasien diberikan anestesi umum,
ditempatkan dalam posisi litotomi yang dimodifikasi. Posisi
terlentang dan berubah selama prosedur untuk memfasilitasi
retraksi usus kecil dari bidang operasi. Lokasi yang akan
dilakukan ileostomi sebelumnya sudah diberi tanda. Diseksi
jaringan lunak, mesenterium kolorektal, persiapan serosal, dan
pembagian vaskular dilakukan dengan menggunakan pisau
bedah harmonic scalpel (HS) dengan perangkat (Ultracision
shears harmonic scalpel LCS, Ethicon Endosurgery SA, Issy-lesMoulineaux, France). Sebuah sayatan sebesar 5cm dilakukan
pada fosa iliaka kanan (pada lokasi yang tepat pada lubang
trocar).Selama operasi pertama, kedua usus besar dan rektum
dibuang, dan kantong/pouch dibuat dengan melipat kembali
segmen akhir dari usus kecil. Kantong bisa berbentuk J, W, atau
S, dan berfungsi sebagai tempat untuk penampungan feses.
Setelah usus besar dibuang, dan arteri ileokolika diikat (ligasi).
Kemudian,

menyatukan

kembali

sigmoid

(di

bagian

atas

persimpangan rektosigmoid) dan ileum (di bagian persimpangan


ileocaecum).

33

Setelah kantong dibuat, pasien akan melanjutkan operasinya


selama kurang lebih dua bulan, butuh waktu untuk proses
penyembuhan pada usus dan kantong yang baru dibentuk.
Pada operasi kedua, ileostomi dibalik sehingga tertutup. Kantong
sekarang akan bertindak sebagai tempat penyimpanan feses.
Kontrol kesadaran dari otot-otot di anus dipertahankan, sehingga
sangat memungkinkan pasien untuk membuang kotoran secara
normal. Setelah prosedur IPAA selesai, pasien biasanya akan
buang air 4 sampai 6 perhari. Frekuensi ini lebih sering dari
individu dengan rektum dan usus besar yang sehat. Hal ini dapat
dikelola dengan baik dan umumnya tidak mengganggu kegiatan
sehari-hari pasien. (Kuhnen, 2014)
Berbagai bentuk dari kantong telah digunakan termasuk bentuk
S, W, dan J konfigurasi, namun kantong J adalah jenis yang paling
umum untuk kemudahan konstruksi dan hasil yang lebih
memuaskan.
Dalam kasus kanker kolorektal atau kasus yang dicurigai
keganasan,

IPAA

laparoskopi

dilakukan

dengan

reseksi

karsinogenik dari usus besar dan rektum (dengan eksisi total


mesorektal).

Dua

bulan

setelah

operasi

terakhir,

sebelum

penutupan ileostomi, dipastikan tidak adanya stenosis dan


kebocoran pada hasil anastomosis yang diperiksa oleh kontras

34

enema. Pada penutupan stoma juga digunakan anestesi umum.


(Levefre, 2009)
Total proctocolectomy dengan ileum pouch anal anastomosis
(IPAA)

standar prosedur bedah pilihan untuk Ulcerative Colitis

Kronis dan FAP. Komplikasi yang minimal dan pengawasan


kontinensia

tinja

serta

pemeliharaan

sfingter

anal,

menghilangkan kebutuhan penggunaan stoma permanen, dan


meningkatkan kualitas hidup pada pasien.

2.3.3 Komplikasi IPAA


Komplikasi setelah IPAA dapat dibedakan menjadi awal (dalam
waktu 30 hari dari operasi) dan akhir (setelah penutupan
kantong). Komplikasi awal termasuk sepsis pada panggul,
kebocoran pada anastomosis, dan pembentukan abses, SBO,
trombosis vena portal, dan perdarahan usus kecil. Komplikasi
akhir termasuk pouchitis, pembentukan fistula, pembentukan
striktur, displasia, dan keganasan. (Uyeda et al, 2013)

35