Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR ISIAN SURVEY ASAL TUJUAN

(diisi oleh responden dengan didampingi oleh pewawancara)


Dalam rangka pengembangan jaringan jalan Padang-Painan, secara teknis perlu
mengkaji kelayakan dari pengembangan jaringan jalan tersebut.
Secara teknis, survey ini dilakukan untuk mengumpulkan data karakteristik
perjalanan di dalam Kota Padang dan Kabupaten Pesisir Selatan sehingga
kemudian akan dilihat pengaruh/perubahan terhadap rencana pengembangan jalan
Padang-Painan ini.
Beri tanda ( X ) pada jawaban yang dipilih
Karakteristik Responden
1.

Jenis kelamin

Pria

2.

Umur

3.

Pekerjaan

4.

Pendapatan

Rp

Wanita

tahun
.

bulan

Karakteristik Perjalanan
5. Mohon disebutkan kota asal dan kota tujuan perjalanan anda:
Asal
Tujuan

:
:

..

6. Apakah yang menjadi maksud perjalanan Anda:


Ke tempat kerja/bisnis
Ke kampus/sekolah
Sosial
(rekreasi,
hiburan, dll)

olah

raga,

Belanja
Lainnya (mohon disebut)

7. Frekuensi anda melakukan perjalanan ini


8. Dari tempat asal ke tujuan
Biaya Perjalanan

: .

: Rp ........................

Waktu Perjalanan : ........................ menit


Jarak Perjalanan

: ....................... km

kali perminggu