Anda di halaman 1dari 21

Bagian 11: Payudara

BAB 52
Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan
dan Pertimbangan Umum
Douglas S. Steinbrech dan Oren Z. Lerman
Pendahuluan
Pembesaran payudara telah menjadi prosedur bedah estetika yang paling popular dilakukan di
Amerika Serikat. Pada tahun 2006, terdapat 329.000 tindakan pembesaran payudara yang
telah dilakukan, meningkat 55% dari tahun 2000, melebihi baik tindakan rhinoplasty maupun
liposuction. Sejak penemuan penemuan implan payudara dengan gel silikon pada tahun 1962,
kami telah melihat berbagai modifikasi desain dan perkembangan implan selama beberapa
generasi. Perkembangan ini mempelopori berbagai variasi gel dan saline yang ada saat ini.
Kontroversi terkait implan gel silikon dan perkenalan kembalinya di pasaran menggambarkan
perlunya pemahaman menyeluruh dari data esensial yang ada sekarang maupun berdasarkan
sejarah yang ada untuk setiap dokter bedah dalam menyarankan pasiennya untuk menjalani
pembesaran payudara. Pasien yang terinformasi dengan baik dengan harapan yang realistis
akan meberikan hasil yang positif dan bahkan akan kembali kepada dokter bedahnya dalam
menghadapi komplikasi atau bila memerlukan perbaikan.
BAB ini bertujuan untuk memberikan informasi yang diperlukan seorang dokter bedah dalam
menginformasikan pasien yang ingin memperbesar payudaranya. Karena riwayat
kompleksitas dari subjek, dan banyaknya pilihan produk dan teknik yang ada, menyebabkan
mudahnya menghiraukan atau mengabaikan berbagai aspek penting saat konsultasi pasien.
Kami berharap BAB ini dapat menberikan banya detil yang relevan dalam konsultasi awal
pasien secara ringkas dan jelas.
Sejarah/Perkembangan Implan
Timeline sejarah implan
1. 1962 Implan gel silikon pertama kali diperkenalkan oleh Cronin dan Gerow, serta
diprosuksi oleh Dow Corning.
2. 1965 Implan inflatable saline pertama kali diperkenalkan oleh Anon. Diproduksi oleh
Simiplast Corporation, Perancis. Angka deflasi awal yang tinggi mencapai 75%. Ditarik
dari pasaran.
3. 1968 HeyerSchulte Co. (yang kemudian dibeli oleh Mentor) membuat implan
inflatable saline yang lebih kuat (Mentor 1800) di Amerika Serikat.
4. 1974 McGhan Medical Corporation incorporated, menemukan cara memproduksi
silikon untuk bedah plastik dan rekonstruksi.
1

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika
5. 1976 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui Medical Devices Amendment
to the Federal Food, Drug and Cosmetic Act. FDA sekarang memiliki kewenangan untuk
meninjau dan menyetujui perangkat medis baru. Implan payudara silikom telah berada di
pasaran selama 15 tahun dan grandfathered. Pabrik harus menyediakan data keamanan
dan efektivitas.
6. 1977 Pengacara Houston memenangkan persidangan pertama melawan Dow Corning.
7. 1977 Minnesota Mining and Manufacturing Company (3M) mendapatkan McGhan
Medical. Pada tahun 1984, McGhan Medical berdiri sendiri.
8. 1984 Stern melawan Dow Corning, San Francisco. Dokumen internal Dow Corning di
Dow storage area ditemukan oleh pengacara Dan Bolton. Komplikasi akibat silikon
pertama kali diketahui.
9. 1984 Mentor mendapatkan the Heyer-Schulte division of American Hospital Supply
dan produksi implan payudaranya.
10. 1986 McGhan berganti nama menjadi Inamed.
11. 1988 FDA mengklasifikasikan implan sebagai Class III. Lembar Premarket Approval
(PMA) dari produsen implan payudara silikon harus diberikan. PMA harus terbukti
bahwa alat yang diproduksi aman dan efektif untuk dapat berada di pasaran.
12. November 1991 FDA mengadakan General and Plastic Surgery Devices Panel untuk
meninjau semua data keamanan dari PMA. Panel tersebut berkesimpulan bahwa data
yang ada tidak adekuat tetapi merekomendasikan alat-alat tersebut tetap berada di pasaran
selagi clinical trials dilakukan.
13. Januari 1992 Komisioner FDA menentang rekomendasi panel dan menyerukan
moratorium sukarela pada penggunaan implan payudara silikon hingga tersedia data baru.
Produsen setuju.
14. April 1992 The advisory panel diadakan kembali dan berkesimpulan bahwa tidak
terdapat hubungan antara penyakit autoimun dengan implan payudara silikon.
Penggunaan implan lebih lanjut terbatas untuk rekonstruksi dan wanita yang
menggunakan implan harus berpartisipasi dalam protocol ilmiah.
15. Maret 1992 Dow Corning, Bristol-Myers Squibb dan Bioplasty berhenti memproduksi
implan payudara silikon. McGhan dan Mentor tetap menjadi produsen.
16. Maret 1994 Class action suit diselesaikan oleh produsen. Dow Corning merupakan
kontributor terbesar. Kontributor lain antara lain Baxter, Bristol-Myers Squibb dan 3M.
Tidak terdapat persyaratam yang diperlukan untuk membuktikan bahwa implan adalah
penyebab penyakit pasien.
17. Juni 1994 Studi epidemiologis Mayo Clinic mempublikasikan dalam New England
Journal of Medicine bahwa tidak terdapat peningkatan risiko penyakit jaringan ikat pada
wanita yang menggunakan implan silikon.
18. Mei 1995 Dow Corning mengalami kebangkrutan.
19. September 1997 The Journal of the National Cancer Institute mempublikasikan sebuah
review dari berbagai penelitian medis dan menyimpulkan bahwa implan payudara tidak
menyebabkan kanker payudara.
20. Juli 1998 Plaintiffs setuju terhadap penawaran Dow Corning untuk menyelesaikan
puluhan ribu tuntutan dari cedera akibat implan payudara silikon. Persetujuan ini akan
membuat Dow Corning keluar dari proses kebangkrutan.
21. Juni 1998 FDA menyetujui penelitian Investigational Device Exemption (IDE) Inamed
(seperti studi inti) untuk implan payudara silikon yang diproduksinya. Studi ini menjadi
studi inti untuk P020056.
22. Juni 1999 The Institute of Medicine mengeluarkan laporan 400 halaman yang
berkesimpulan bahwa implan payudara silikon tidak menyebabkan penyakit sistemik
apapun seperti penyakit jaringan ikat.
2

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

23. Agustus 2000 FDA menyetujui penelitian IDE Mentor (seperti studi inti) untuk implan
payudara gel silikonnya. Studi ini menjadi studi inti untuk P0300053.
24. Desember 2001 Lembar Pre-Market Approval untuk implan gel silikon dikirim ulang
oleh Inamed Corporation.
25. Oktober 2003 FDA expert advisory panel meninjau lembar PMA. Tidak ditemukan
bukti yang mendukung hipotesis bahwa implan gel silikon menyebabkan penyakit.
26. Januari 2004 Komisioner FDA kembali mengesampingkan rekomendasi panel dan
meminta data tambahan dengan follow up lebih lama dari produsen.
27. April 2005 Data tambahan diberikan kepada FDA advisory panel untuk mendukung
PMA Mentor dan Inamed.
28. Maret 2006 Allergan mendapatkan Inamed Corporation.
29. November 17, 2006 FDA Amerika Serikat menyetujui PMA Mentor dan Allergan untuk
memasarkan implan payudara silikon.
30. 2006 Mentor mulai memasarkan implan gel silikonnya dengan merk Memory Gel.
31. Juni 2007 Allergan mulai memasarkan implan Inamed dengan merk Natrelle.
Tipe Implan
Lihat Tabel 52.1.
Tabel 52.1A

Implan saline Mentor, smooth dan textured (Siltex)

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika

Tabel 52.1B

Implan silikon Mentor (MemoryGel), smooth dan textured (Siltex)

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika

Tabel 52.1C

Implan saline Allergan (Natrelle Collection), smooth round: style 68 dan textured
(Biocell): style 168, 468, 163, dan 363

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

Generasi implan
Sejak implan silikon pertama kali diperkenalkan pada tahun 1962, sudah terdapat banyak
modifikasi desain dan perkembangan dalam teknologi dan produksinya. Walapun terdapat
variasi dalam pembagian dalam generasi implan, secara universal produsen setuju bahwa
implan generasi saat ini dengan multilayered shell, lapisan barrier, gel silikon yang lebih
kohesif, dan berbagai tekstur serta bentuk yang merupakan kemajuan sejak implan generasi
pertama dan generasi kedua sebelum tahun 1993. Banyak komplikasi yang mengarah kepada
krisis implan dan moratorium yang berhubungan dengan implan generasi awal tersebut.
7

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika
Tabel 52.1D

Implan silikon Allergan (Natrelle Collection), smooth round: style 10 style 45. Textured
(Biocell): style 110 style 120

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

Walaupun terdapat moratorium implan gel silikon di Amerika Serikat, implan tersebut secara
umum dipertahankan avaibilitasnya di negara lain dan berkembang dalam desain dan
produksinya masih berlanjut sampai sekarang. Perkembangan tersebut secara jelas tampak
pada implan generasi sekarang (generasi ketiga ke atas). Beberapa penulis mendeskripsikan
hanya 3 generasi desain implan dengan implan terbaru masuk ke dalam generasi ketiga.
Perkembangan dalam pedoman produksi sejak tahun 1993 harus mematuhi aturan ketat
terkait ketebalan shell dan kohesivitas gel yang merupakan karakteristik implan generasi
keempat.
Kategori baru atau generasi kelima termasuk implan silikon berbentuk stabil yang memiliki
kohesivitas yang tinggi saat ini sedang dalam tahan uji coba. Disebut juga sebagai implan
gummy bear merupakan implan payudara gel silikon yang ditingkatkan dengan crosslinking molekul silikon yang lebih tinggi. Gel dengan bentuk stabil ini membantu
mempertahankan bentuk implan. Gel ini termasuk implan Allergan style 410 dan implan
Mentor 300 series CPG (Contoured Profile Gel Cohesive III). Saat ini, implan payudara
9

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika
tersebut hanya terdapat untuk studi klinis yang dilakukan oleh Mentor dan Allergan (Tabel
52.2, Gambar. 52.152.3).
Tabel 52.2

10

Generasi implan

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

Gambar 52.1.

Implan payudara Saline dan silikon yang diproduksi oleh Mentor dan Inamed. Terdapat dalam
berbagai variasi ukuran, bentuk dan tekstur. A, Allergan smooth round silicone gel-filled
implant. B, Allergan Style 10, 15, 20 dan 40 silicone gel-filled implants. C, Textured BioCell
silicone implants Style 110, 115, 120. D, Implan gel silikon dan saline. E, shell implan saline
kosong, tabung pengisi dan suntikan. F, Implan saline dengan katup. G, Implan Allergan style
68 saline profil rendah hingga tinggi. H, Textured and smooth saline implant shells. I, Mentor
Siltex dan implan Allergan BioCell textured silicone. J&K, Implan Allergan BioCell textured
shaped saline. L-N, Allergan Style 410 highly cohesive gel filled implants, profil dan dipotong
menjadi dua. Gel dengan kohesivitas tinggi tidak keluar walaupun telah terpotong. O, Implan
Allergan Style 410 dan implan gel silikon Style 15. Implan gel berbentuk stabil dengan
kohesivitas tinggi yang mengandung silikon cross-linked tinggi yang mempertahankan
bentuknya pada upright position memepertahankan kepenuhan kutub atas dan dimensi
anatomisnya. P, Style 410 dan style 15 yang terpotong menjadi dua. Peningkatan kohesivitas
dari implan gel generasi keempat dan kelima mencegah lubernya silikon dari ruptur implan.

Keamanan dan keefektifan


Ruptur implan payudara, penyakit jaringan dan kanker payudara
Moratorium penggunaan implan silikon payudara yang diinstitusikan pada Januari 1992
bertentangan dengan saran FDA expert panel yang mendemontrasikan contentious nature dari
kontroversi yang berkaitan dengan implan silikon dan hubungannya dengan penyakit jaringan
ikat dan kanker payudara. Karena kontroversi ini, implan payudara menjadi satu-satunya alat
implan yang paling diinvestigasi. Studi epidemiologis skala besar menunjukkan bahwa secara
statistik tidak terdapat peningkatan risiko penyakit jaringan ikat pada wanita yang melakukan
pembesaran payudara atau rekonstruksi dengan menggunakan implan gel silikon.

11

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika

Gambar 52.2.

Implan Allergan style 410 merupakan implan gel berbentuk stabil dengan kohesivitas tinggi
yang pertama kali dibuat. Lini produk 410 termasuk 12 bentuk yang berbeda untuk berbagai
volume. 12 bertuk tersebut yang membuatnya disebut 410 Matrix.

Review literature terhadap subjek mendemontrasikan berbagai anekdok dan laporan klinis
dari tahun 1980-an dan 1990-an yang menghipotesiskan kemungkinan reaksi imunologis dari
paparan silikon. Akan tetapi belakangan ini review literatur komperhensif seperti pada
penelitian Holmich et al., yang diperkuat dengan studi epidemiologis besar dan metaanalisis
yang berkesimpulan sama yaitu tidak terdapat hubungan antara implan silikon dengan
penyakit jaringan ikat baik definitif maupun sindrom jaringan ikat atipikal.
Pertanyaan tentang hubungan implan dengan kanker payudara juga telah diperbincangkan
selama bertahun-tahun dan laporan anekdok yang menunjukkan adanya kemungkinan
hubungan. Deteksi yang terlambat dan penurunan survival rate pada kanker payudara
merupakan kecemasan umum bagi wanita yang ingin melakukan pembesaran payudara.
Deapen (2007) secara metodis melakukan review terhadap 21 studi kohort dan kasus control,
yang mewakili sembilan populasi berbeda dari seluruh dunia. Data tersebut didapatkan dari
berbagai tempat di Amerika Serikat dan juga negara-negara seperti Denmark, Swedia,
Finlandia, Kanada, Australia dan Skotlandia yang secara konstan menunjukkan tidak danya
peningkatan risiko kanker. Nyatanya, banyak studi yang menunjukkan risiko relatif yang
menurun. Selain itu, risiko deteksi terlambat dan prognosis yang lebih buruk tidak
digambarkan oleh bukti-bukti yang konsisten.
Perlu dicatat bahwa terdapat laporan yang menunjukkan skrining mamografi sedikit
terganggu dengan adanya implan silikon maupun saline. Nilai negatif palsu dapat lebih tinggi
semakin sedikit jaringan yang ditunjukkan. Wanita dengan implan payudara memerlukan
teknik pergantian khusus (seperti protocol Eklin) untuk meningkatkan efisiensi mamogarif
dan dapat juga memerlukan uji tambahan seperti USG atau MRI untuk melengkapi temuan
yang dipertanyakan. Akan tetapi, mamografi tetap menjadi pilihan alat diagnostik lini
pertama untuk wanita dengan implan payudara. Meskipun skrining pasien yang melakukan
pembesaran payudara lebih sulit, banyak studi yang mendemonstrasikan bahwa ukuran
tumor, stadium penyakit, angka rekurensi, dan survival rate yang sama dengan pasien yang
melakukan pembesaran payudara.

12

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

Gambar 52.3.

Implan Mentor CPG (Contour Profile Gel) implant adalah implan gel berbentuk stabil dengan
kohesivitas tinggi milik Mentor. Didesain untuk berkompetisi dengan Allergan style 410,
mulanya hanya memiliki satu ukuran CPG. Implan ini sekarang tersedia dalam berbagai
varietas tinggi dan projection. Gel CPG diformulasikan untuk menjadi lebih lebut dari 410.
Masih terbatas di Amerika Serikat.

Temuan yang tidak kalah meyakinkan adalah yang dilakukan oleh Institute of Medicine dari
National Academy of Sciences yang pada tahun 1999 ditugaskan melalui legislasi kongres
untuk meneliti keamanan dari implan silikon payudara. Laporan 400 halaman Institute of
Medicine yang dilakukan oleh komite independen dari 13 peneliti menunjukkan tidak
terdapat hubungan sebab antara implan silikon dengan penyakit sistemik. Implan juga tidak
menjadi penyebab dari kelainan jaringan ikat mauun kanker. Akan tetapi, implan payudara
bertanggungjawab terhadap masalah local seperti kontraktur kapsular.
Berbagai review independen terhadap keamanan implan payudara seperti yang dilakukan oleh
Institute of Medicine telah dilakukan. Penelitian tersebut seperti yang dilakukan oleh World
Health Organization, Health Canada, dan European Committee on Quality Assurance and
Medical Devices in Plastic Surgery. Kelompok penelitian tersebut mendapatkan kesimpulan
yang sama terkait keamanan dan efisiensi implan silikon payudara.
Kecemasan pasien terkait keamanan dari alat tersebut harus diatasi secara serius pada saat
konsultasi untuk pembesaran payudara. Banyak dari pasien yang dapat lebih tenang dengan
adanya penelitian yang membuktikan keamanan implan silikon, pasien tersebut juga tidak
seharusnya ditenangkan. Mereka akan tidur lebih baik pada malam hari setelah memilih
13

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika
saline untuk pembesaran payudara. Di lain pihak, keunggulan implan silikon dapat secara
dramatis meningkatkan kepuasan pada pasien yang tertarik dengan silikon tetapi
mengkhawatirkan tentang keamanannya. Dokter bedah harus dapat memberikan review
tentang kontroversi dahulu dan bukti saintifik sekarang yang mendukung keamanan implan
sehingga pasien dapat merasa nyaman dengan pilihannya.
Komplikasi
Dari keseluruhan kontrovesi terkait teknologi implan payudara, terdapat satu keuntungan
yang gemilang adalah ternyata hasilnya justru tentang keamanan dan manfaatnya. Implan
payudara telah menjadi implan medis yang secara luas diteliti di pasaran. Dari data yang ada,
penyakit sistemik bukanlah hasil dari implan silikon payudara, tetapi implan payudara
memiliki angka komplikasi local yang tinggi.
Studi inti Pre-Market Approval (PMA) Inamed dan Mentor dirancang untuk mengatasi
masalah komplikasi local yang berhubungan dengan implan payudara buatannya. Pengenalan
kembali implan silikon di pasaran Amerika Serikat berasal dari data yang didapatkan dari
penelitian selama sepuluh tahun. Data Inamed enam tahun terakhir dan data Mentor tiga
tahun terakhir telah tersedia. Data tersebut menghubungkan tingkat terbaru dari implan
silikon generasi terbaru. Mirip dengan data pada implan saline telah tersedia untuk beberapa
waktu.
Mungkin, yang paling relevan adalah angka kontraktur kapsular dan perlunya operasi
sekunder. Ruptur implan, yang merupakan hal yang paling dikhawatirkan justru tidak sering
terjadi dalam studi ini. Angka kejadian kontraktur derajat III atau IV pada studi Inamed
adalah sekitar 15% untuk pasien dengan pembesaran payudara primer dan hanya 8% pada
studi Mentor selama tiga tahun.
Tabel 52.3

14

Studi inti implan silikon payudara Mentor dan Allergan

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

Selain komplikasi lokal, angka operasi perbaikan juga memberikan penjelasan ketika
mengevaluasi efisiensi implan payudara. Selama enam tahun pertama dari studi Inamed, 28
% wanita memerlukan operasi perbaikan. Alasan utama untuk operasi perbaikan adalah
kontraktur kapsular. Alasan kedua yang paling popular adalah pilihan pasien dan keinginan
untuk mengganti ukuran atau mengganti jenis implan itu sendiri. Walaupun terdapat
komplikasi, data Inamed menunjukkan angka kepuasan 95% selama 6 tahun (Tabel 52.3 dan
52.4).
Tabel 52.4

Mentor and Inamed (Allergan A95) saline implant studies

Diagnosis ruptur implan silikon payudara


Walaupun data saat ini mengindikasikan risiko ruptur implan gel silikon pada implan generasi
terbaru relatif rendah (0,5-3,5%), studi terakhir termasuk implan generasi sebelumnya dan
mengindikasikan angka kejadian ruptur antara 0-69%. Ruptur implan generasi terbaru
cenderung berada dalam kisaran satu digit dengan salah satu studi adalah yang dilakukan oleh
Heden et al. yang menunjukkan angka ruptur 1% pada implan silikon style 410 Inamed
selama enam tahun. Kemampuan untuk mendiagnosis ruptur implan dengan tepat dalah
penting dalam manajemen pembedahan dan kepastian pasien. Ditambah lagi, perkenalan
kembali implan silikon di pasaran Amerika Serikat telah dating dengan pedoman khusus yang
dibuat oleh FDA untuk surveilans dan pelacakan penggunaannya. Semua pasien harus
diinformasikan bahwa FDA merekomendasikan pemeriksaan MRI setiap dua tahun mulai
dari tiga tahun setelah operasi pembesaran payudara.
Pemeriksaan MRI payudara memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi untuk mendeteksi
ruptur dan merupakan pemeriksaan terbaik; akan tetapi, pemeriksaan lain seperti CT scan,
USG, dan mamografi dapat digunakan dan mungkin tepat untuk berbagai kondisi.
Implan generasi awal memiliki angka ruptur yang lebih tinggi dibandingkan dengan implan
silikon yang ada sekarang dan berbagai temuan radiologis menjadi klasik dalam mendiagosis
ruptur tersebut. Silikon yang keluar dari ruptur implan silikon dapat tetap berada
intrakapsular atau keluar dari kapsul fibrosa dan menjadi ekstrakapsular. Sekitar 80-90% dari
seluruh ruptur implan silikon cenderung intrakapsular tanpa silikon menyebar ke parenkim di
sekitarnya. Ruptur dapat disertai dengan jatuhnya shell implan, biasanya pada implan
15

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika
generasi kedua dengan soft shell, yang menghasilkan tanda linguine klasik pada MRI atau
CT scan. Diagnosis USG lebih menunut teknis dan bergantung pada operator, tetapi dapat
juga dilakukan pada kasus dengan tanda klasik stepladder. Ruptur implan yang tidak jatuh
dapat mendemonstrasikan silicone gel pooling yang berada di sekitar implan pada lipatan
implan yang memiliki tanda klasik inverted tear drop, tetapi tidak mendemonstrasikan tanda
linguine dimana tidak terdapat jatuhnya implan shell yang mengambang dalam gel silikon.
Hal ini menjadi lebih umum pada implan genrasi selanjutnya yang memiliki gel yang lebih
kohesif.
Terdapat berbagai batasan dan kontraindikasi pemeriksaan MRI seperti alat implan yang
terbuat dari logam, claustrophobia, batasan berat dan harganya. CT scan dapat menjadi
pengganti yang baik tetapi memapar pasien terhadap radiasi. Sesuai rekomendasi FDA untuk
serial imaging surveillance untuk mengetahui ruptur implan, paparan radiasi kumulatif
dengan CT scan dapat mengkhawatirkan. USG, walau sangat cost-effective, sangat
bergantung operator dan terbatas pada interferensi seperti pada kasus ruptur ekstrakapsular.
Terakhir, mamografi merupakan pemeriksaan yang baik untuk ruptur ekstrakapsular dan
kebocoran, tetapi sangat terbatas pada proses indentifikasi intrakapsular. Pada akhirnya,
pemeriksaan MRI tetap menjadi pemeriksaan terbaik dengan spesifisitas dan sensitivitas lebih
dari 90%.
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran pasien dan ukuran implan
Ketika menilai pasien preoperatif untuk ukuran implan, sangat penting untuk
menyeimbangkan keinginan pasien dengan karakteristik tubuh dan jaringan pasien. Hasil
yang diinginkan sering disederhanakan menjadi ukuran cup bra atau volume oleh dokter
bedah maupun pasien, dan hal ini seharusnya dihindari. Mencoba mencapat hasil berdasrkan
ukuran cup yang diinginkan dapat membuat pasien kecewa jika tidak dapat dipenuhi. Selain
itu, upaya yang berlebihan untuk mencapai ukuran cup atau volume yang diinginkan tanpa
memperhatikan karakteristik jaringan dapat menghasilkan hasil yang tidak natural.
Evaluasi preoperatif pasien yang tepat meliputi perekaman key measurements dan landmarks.
Dokter bedah seharusnya mengevaluasi dan menjelaskan kepada pasien bahwa asimetrisitas
yang ada sebelum operasi, terutama ukuran payudara, bentuk dan posisi putting dan aerola.
Asimetrisitas tersebut adalah biasa dan dapat tidak disadari oleh pasien sebelum konsultasi.
Jika tidak ada foto yang didokumentasikan dan ditunjukkan kepada pasien sebelum operasi,
pasien dapat menyadarinya setelah operasi dan menyalahkan dokter bedah.
Pengukuran dan key landmarks seharusnya didokumentasikan untuk membantu dalam
mengevaluasi ukuran implan dan kebutuhan kemungkinan mastopexy. Beberapa pemeriksaan
tersebut meliputi jarak sternal notch to nippleareola complex (SN:NAC), jarak nipple to
inframammary fold (N:IMF), dan breast width atau diameter dasar (BW).
Pada akhirnya manfaat pemeriksaan tersebut adalah agar dokter bedah dapat menyesuaikan
karakteristik pasien dengna implan yang sesuai dengan dimensi yang akan menghasilkan
hasil estetika yang terbaik. Lebar payudara merupakan salah satu pemeriksaan yang dapat
mengkombinasikan proyeksi yang diinginkan pasien yang dapat dibandingkan dengan
diameter implan dan proyeksinya sehingga dokter bedah untuk memilih ukuran implan yang
16

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

sesuai. Menggunakan dimensi implan dan payudara daripada volume akan memungkinkan
hasil yang lebih natural.
Berbagai metode telah dideskripsikan untuk mementukan ukuran implan. Pada akhirnya,
ukuran implan harus disesuaikan dengan payudara dan karakteristik dinding dada pasien.
Karakteristik lain yang dapat diperhitungkan meliputi ketebalan envelope payudara dan
keseuaian implan. Tebbetts TEPID system dan associated Inamed BioDimensional
preoperative planning system dan juga High Five preoperative evaluation system meliputi
pengukuran yang mengukur ketebalan envelope payudara dan kesesuaian implan juga
kuantitas parenkimal.
Pada akhirnya sistem pengukuran preoperatif manapun adalah untuk menentukan ukuran
implan harus berdasarkan karakteristik jaringan Implan yang ada saat ini tersedia dalam profil
rendah, sedang dan tinggi dengan berbagai lebar dasar dan bentuk untuk mengakomodasi
variabilitas pasien. Ketidak sesuaian variabel tersebut akan mengarah keapada hasil estetika
yang buruk dan meningkatkan risiko komplikasi jangka panjang, dikarenakan jaringan
payudara bereaksi terhadap implan yang tidak sesuai dalam ukuran maupun dimensinya.
Posisi implan
Ketika memilih lokasi penempatan implan yang optimal, terdapat beberap faktor yang perlu
diperhatikan. Hal yang paling penting adalah mencapai cakupan jaringan lunak yang
memadai. Pilihan yang tersedia meliputi subglandular, submuskular atau biplanar (dualplane) (Gambar. 52.4). Penempatan implan yang paling awal adalah subglandular. Kelebihan
posisi meliputi penempatan antomis yang tidak mempengaruhi kontraksi otot pectoralis dan
tampilan yang lebih natural pada kondisi tertentu. Cakupan jaringan lunak yang buruk,
terutama pada bagian atas, dapat menyebabkan implan dapat teraba serta beriak.

Gambar 52.4.

Pilihan posisi implan antara lain subglandular, submuskular, dan biplanar (dual-plane). Posisi
dual plane memberikan keunggulan dari posisi submuskular dan subglandular positioning.
Posisi implan ini menjadi metode penempatan implan yang paling popular. Coverage
submuskular komplit tidaklah umum.

Pada saat ini subpectoral atau penempatan dual-plane lebih sering digunakan. Dengan
menempatkan implan di bawah otot, implan menjadi lebih tidak teraba, riak berkurang, dan
terdapat potensi yang lebih rendah terjadinya kontraktur kapsul. Pada pendekatan dual-plane,
17

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika
implan tidak sepenuhnya ditutupi oleh otot pada bagian bawah dimana parenkim payudara
adalah maksimal. Hal ini memungkinkan tampilan yang lebih alami dan tetap memiliki
keunggulan posisi submuskular yang dijelaskan di atas.
Akses insisi
Terdapat empat akses insisi dan pendekatan bedah yang mungkin untuk pembesaran
payudara. Tiga yang paling umum adalah inframammary, periareola dan axillary.
Transumbilical merupakan penempatan yang tidak terlalu popular dan tidak memungkinkan
visualisasi langsung dan diseksi saku implan.
Semua tiga dari situs akses atas memungkinkan untuk subglandular, subpectoral dan dualpesawat penempatan implan. Diseksi tumpul dari saku implan harus dihindari demi diseksi
tajam di bawah visualisasi langsung untuk meminimalkan pendarahan dan memaksimalkan
kontrol atas saku implan. Ini meminimalkan peradangan jaringan yang mungkin terjadi
sekunder untuk perdarahan dan secara teoritis mengurangi tingkat contracture terkait. Ini juga
akan memungkinkan untuk implan posisi yang lebih akurat.
Tiga situs akses insisi yang paling umum di atas memungkinkan untuk posisi implan secara
subglandular, subpectoral dan dual-plane. Diseksi tumpul dari saku implan seharusnya
dihindari agar diseksi tajam dapat divisualisasikan langsung sehingga meminimalisasi
perdarahan dan memaksimalkan kontrol saku implan. Hal ini meminimalisasikan inflamasi
jaringan yang dapat menyebabkan perdarahan sekunder dan secara teoritis mengurangi angka
kontraktur terkait. Hal ini juga membuat posisi implan lebih akurat.
Pemilihan situs insisi bergantung pada preferensi pasien dan dokter bedah. Temuan fisik
tertentu dapat berperan dalam proses pemilihan. Contohnya saja, jika nipple areolar complex
berukuran kecil, implan silikon yang besar akan sulit digunakan pada situs ini dan insisi IMF
lebih dipilih. Sebaliknya, insisi periareolar cenderung untuk pulih dengan baik dengan
kamuflase yang baik. Ketika menggunakan pendekatan IMF, insisi seharusnya diturunkan
kira-kira 1 cm ke dinding dada jika IMF sedang diturunkan, sebagaimana yang sering terjadi
pada wanita berpayudara kecil tanpa ptosis yang jelas. Hal ini membuat bekas luka menjadi
tidak telihat pada IMF baru atau sedikit berada di atasnya. Seorang wanita yang tidak
menginginkan bekas luka pada payudaranya atau sangat khawatir terhadap sensasi putting
dapat menjadi kandidat yang baik untuk insisi transaxillary. Walaupun pendekatan
transaxillary dicoba dan dengan metode yang benar, terdapat banyak struktur neurovascular
yang berisiko terluka akibat diseksi, traksi, perdarahan atau posisi lengan yang tidak tepat.
Pada akhirnya, hasil estetika yang baik dapat dicapai dari berbagai pendekatan tersebut.
Kontrol bedah yang benar dan paparan harus menjadi perhatian utama dalam memilih lokasi
insisi.
Pearls dan Pitfalls
Pearls
Pemilihan implan dan teknik operasi harus berdasarkan karakteristik jaringan pasien.
Penempatan dan ukuran yang sesuai dari implan dapat mengurangi risiko komplikasi dan
meningkatkan hasil estetika jangka panjang.
Tidak peduli sistem pengukuran preoperasi yang digunakan oleh dokter bedah. Hal yang
paling penting adalah menggunakannya secara konsisten. Dengan demikian, dokter bedah
dapat meningkatkan tekniknya dan menghasilkan hasil yang lebih baik. Dokumentasi
18

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

yang cermat dari pemeriksaan fisik dan pengukuran juga dapat membantu melingdungi
dokter bedah secara medikolegal.
Dalam informed consent seharusnya dijelaskan bahwa implan payudara tidak dapat
bertahan selamanya. Terdapat kemungkinan yang besar bahwa pasien dapat
membutuhkan operasi tambahan seumur hidupnya.
Tujuan dari setiap dokter bedah seharusnya untuk mengurangi angka operasi berulang.
Cara untuk melakukannya adalah dengan: meningkatkan teknik sterilitas dari seluruh tim
bedah, fokus terhadap faktor yang mengurangi kontraktur, latihan dan meningkatkan
kemampuan dalam pengukuran agar menghasilkan hasil yang baik, serta yang paling
penting, melakukan skrining preoperatif dan konseling pasien.
Selalu memiliki pendamping jika memeriksa dan mengukur pasien, bahkan jika keluarga
pasien berada dalam ruangan yang sama. Pendamping tersebut harus mencatat hasil
pemeriksaan dan pengukuran tersebut dan membuat pasien tidak merasa sedang dilihat.
Cobalah mengedukasi pasien mengenai pro dan kontra penggunaan saline dan silikon,
tetapi pada akhirnya pilihan harus dibuat oleh pasien dan keluarganya. Tentunya, dokter
bedah harus menahan untuk mengarahkan pasien atau keluarganya jika pasien atau
keluarganya sangat tidak paham tentang keamanan implan.
Mammografi rutin untuk skrining kanker payudara yang berhubungan dengan implan
payudara. Cobalah untuk mengajak pasien berpikiran positif untuk melihat hal ini sebagai
kesempatan untuk lebih peka terhadap kesehatan payudara dan skrining kanker untuk
mengatasi masalah sedini mungkin.
Gunakan data yang ada untuk memberikan gambaran kemungkinan komplikasi dari
pembesaran payudara. Hal ini menunjukkan keahlian dokter bedah dan membuat pasien
secara realistis memahami risikonya. Buatlah hal ini menjadi rutinitas dan
dokumentasikan bahwa pasien memahaminya.
Review kembali semiannual basis, pengukuran dan pemilihan umplan untuk pembesaran
payudara dan menghubungkannya dengan hasil jangka pendek maupun jangka panjang
dari photographic record. Hal ini dapat mempermudah dokter bedah untuk membuat
modifikasi dari tekniknya.

Pitfalls
Sangat penting untuk meninjau foto preopreasi dengan pasien untuk menunjukkan adanya
asimetrisitas pada pasien. Katakan pada pasien, payudara itu seperti kepingan salju,
keduanya tidak sama, bahkan pada tubuh anda.
Sedikit asimetrisitas pada ukuran maupun volume payudara dapat ditingkatkan dengan
pengisian saline atau pemilihan implan lain. Akan tetapi, banyak asimetrisitas yang
terjadi terutama pada posisi nipple-areolar complex dapat lebih berlebihan dengan
pembesaran payudara. Pasien harus diberikan konseling terkait hal ini sebelum operasi.
Hati-hati dalam melakukan insisi infra-mammary. Err on the side of the having it at the
level of the IMF or slightly above. If it is too low, it may slip under the bikini at the
beach.
Jika implan gel silikon ruptur di dalam payudara, pasien mungkin tidak memiliki gejala
dan tidak tahu bahwa implannya telah ruptur. Oleh karena itu, MRI masih merupakan
gold standard.
Untuk menghindari surgeons headache: pastikan pilihan untuk melakukan mastopexy
jika diperlukan, harus tersedia pada persetujuan. Hati-hati dengan penolakan pasien
terhadap pilihan itu. Meskipun konseling praoperasi sering dilakukan, tidak sedikit
pasien, keluarga mereka, atau teman-teman yang tertarik mungkin berakhir tidak bahagia
19

Bagian 11: Payudara


Bedah Plastik Estetika
dan pada akhirnya pasien akan memerlukan mastopexy yang disarankan dokter bedah
pertama kali.
Ringkasan

Walaupun pembesaran payudara dapat menjadi salah satu prosedur yang paling berharga
yang tersedia baik untuk pasien maupun dokter bedah, kompleksitas dan komplikasi yang
terkai prosedur ini tidak boleh diremehkan ataupun diabaikan. Selama konsultasi
preoperatif dengan pasien, informed consent secara menyeluruh harus didapatkan.
Seorang dokter bedah yang ahli akan membahas data yang relevan dan riwayat dengan
pasien dan mengevaluasi karakteristik tubuh dan jaringan pasien secara kritis untuk
mendapatkan keputusan terbaik mengenai perencanaan operasi dan pilihan implan yang
dibuat.
Mengingat kompleksitas medis, hukum dan sejarah politik dari implan payudara serta
perubahan teknik dan evaluasi ilmiah yang sedang berlangsung, sulit bagi setiap pasien
untuk menyadari sepenuhnya tentang berbagai pilihan yang tersedia bagi pasien mengenai
pilihan implan, teknik bedah dan komplikasi yang potensial. Hal ini harus menjadi tujuan
dokter bedah, dengan memiliki pengetahuan yang tersedia dan menginformasikan pasien
secara memadai, untuk mendorong jenis hubungan yang akan mengarah pada pilihan
pasien dan hasil estetika yang lebih baik.
Dengan pengenalan kembali implan payudara yang diisi silikon ke pasaran dan
meningkatnya popularitas pembesaran payudara, ada rasa baru dari antusiasme di bidang
ini. Akan tetapi, pelajaran dari krisis implan payudara belakangan tidak boleh dilupakan.
Meskipun terdapat bukti kuat bahwa implan silikon berhubungan dengan penyakit
sistemik, angka komplikasi lokal dan operasi ulang pada wanita yang menjalani
pembesaran payudara tetap tinggi. Jika kita tidak menggunakan semua data yang tersedia
secara benar untuk menginformasikan pasien dan hati-hati dalam merencanakan prosedur
bedah yang optimal, kita berisiko membuat krisis implan payudara baru sebagai akibat
dari tingginya angka komplikasi lokal.
Tahap berikutnya dari peningkatan kualitas pelayanan yang berkaitan dengan pembesaran
payudara melibatkan tujuan utama kita untuk menurunkan angka operasi ulang secara
nasional. Hal ini dapat dicapai dengan teknik steril absolut, berlatih merupakan cara yang
lebih dapat diandalkan untuk menilai dan memprediksi parenkim dan gerakan kulit pasca
operasi, perhatian terhadap penurunan angka kejadian kontraktur kapsuler dan yang
paling penting, konseling preoperatif secara menyeluruh terhadap pasien dengan tujuan
akhir memiliki harapan yang realistis .

Daftar Pustaka
American Society of Plastic Surgeons, Procedural statistics
www.plasticsurgery.org/media/press_kits/procedural_statistics.html

press

kit.

2007.

Brown MH, Shenker R, Silver SA. Cohesive silicone gel breast implants in aesthetic and
reconstructive breast surgery. Plast Reconstr Surg 2005;116(3):768779.
Deapen D. Breast implants and breast cancer: a review of incidence, detection, mortality, and
survival. Plast Reconstr Surg 2007;120(7 Suppl 1).
FDA, Saline Implant PMA. www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/1239.html.
20

BAB 52: Implan Payudara: Latar Belakang, Keamanan dan Pertimbangan Umum

Gorczyca DP, Gorczyca SM, Gorczyca KL. The diagnosis of silicone breast implant rupture.
Plast Reconstr Surg 2007;120(7 Suppl 1).
Holmich LR, et al. Breast implant rupture and connective tissue disease: a review of the
literature. Plast Reconstr Surg 2007;120(7 Suppl 1).
Maxwell GP, Baker MB. Augmentation mammaplasty: general considerations. In: Spear SL,
ed. Surgery of the breast, principles and art. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,
2006, pp. 12371260.
Institute of Medicine. Safety of silicone breast implants. Washington, DC: National Academy
Press, 1999.
PBS,
Breast
Implants
on
www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/implants.

Trial,

in

Frontline,

PBS.

Release FP. FDA Moratorium, FDA, Editor, 1992.


Sanchez-Guerrero J. Silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases and
symptoms. N Engl J Med 1995;332(25):16661670.
Tebbetts JB, Adams WP. Five critical decisions in breast augmentation using five
measurements in 5 minutes: the high five decision support process [reprint in Plast Reconstr
Surg 2006;118(7 Suppl):35S45S; PMID: 17099482]. Plast Reconstr Surg
2005;116(7):20052016.
Tebbetts JB. A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and
implantsoft tissue dynamics [see comment]. Plast Reconstr Surg 2002;109(4):13961409.
Tebbetts JB. Patient evaluation, operative planning, and surgical techniques to increase
control and reduce morbidity and reoperations in breast augmentation. Clin Plast Surg
2001;28(3):501521.

21