SURAT IZIN ORANG TUA / KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: MARNO

Tempat, tanggal lahir

: Cirebon, 11 Agustus 1960

Pekerjaan

: Perangkat Desa

Alamat

: GG H Karyan Blok I RT/RW : 002/001 Jungjang Kec.

Arjawinangun

Selaku wali dari

Nama Lengkap

: MARSYAH PUTRIYANI

Tempat, tanggal lahir

: Cirebon, 08 Maret 1994

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Alamat

: GG H Karyan Blok I RT/RW : 002/001 Jungjang Kec.

Arjawinangun

Menyatakan bahwa secara sadar memberikan ijin untuk bekerja di perusahaan dalam
negeri.
Demikian surat ijin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cirebon,
20
Saya yang membuat pernyataan

MARIO