Anda di halaman 1dari 2

BIODATA

CALON PUSAT PELATIHAN MANDIRI KELAUTAN DAN PERIKANAN

1. Nama Lembaga

: ...............................................................................

2. Kepemilikan Lembaga

: Perorangan / Kelompok *)

3. Alamat Lembaga

: Jl. ............................................................ No. .......


Dusun ...................................RT/RW ....................
Desa .................................... Kec. .........................
Kab. ..................................... Prov. .......................
Kode Pos ..............................................................
Telepon/Fax : .......................................................
HP

: .......................................................

E-mail

: ........................................................

4. Usaha Perikanan Yang Dikelola

: .......................................................................

5. Jenis Pelatihan/Permagangan

: .......................................................................

Yang Ditawarkan

.......................................................................
Sejak Tahun ...................................................

6. Nama Ketua Pengelola

: .......................................................................

7. Tempat, Tanggal Lahir (Umur)

: .......................................................................

8. Pendidikan Terakhir

: .......................................................................

.................. , ......................... 20....


Pengelola,

.............

Dikirim ke Kementerian Kelautan dan Perikanan, Badan Pengembangan SDM Kelautan dan Perikanan,
Pusat Pelatihan Kelautan dan Perikanan
Gedung Mina Bahari III
Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Lantai 8
Jakarta Pusat

SURAT PERNYATAAN
CALON PUSAT PELATIHAN MANDIRI KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Usaha

Bertindak untuk

: Pribadi/Kelompok/Koperasi.

dan atas nama


Alamat

No. Telepon/Fax

E-mail

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Per.01/Men/2011 tentang


Pembentukan dan Pengembangan Pusat Pelatihan Mandiri Kelautan dan Perikanan dan
formulir identifikasi dari Pusat Pelatihan Kelautan dan Perikanan BPSDMKP, maka dengan
ini saya menyatakan bersedia unit usaha kami sebagai Pusat Pelatihan Mandiri Kelautan
dan Perikanan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

................., 2011
Atas Nama
Pribadi/Kelompok/ .

Materai Rp. 6.000

Nama Jelas

Dikirim ke Kementerian Kelautan dan Perikanan, Badan Pengembangan SDM Kelautan dan Perikanan,
Pusat Pelatihan Kelautan dan Perikanan
Gedung Mina Bahari III
Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Lantai 8
Jakarta Pusat