Anda di halaman 1dari 12

CHECK LIST DOKUMEN SASARAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

N
O
1

STD

DOKUMEN

HPK
1

Acuan UU 44/2009 ttg RS (HPK 1)


Regulasi ttg hak pasien dan keluarga (HPK 1)
Panduan pelayanan kerohanian (HPK 1.1)
SPO pelayanan kerohanian (HPK 1.1)
Formulir permintaan pelayanan kerohanian (HPK
1.1)
Panduan pelayanan kerohanian (HPK 1.1.1)
SPO pelayanan kerohanian (HPK 1.1.1)
Formulir permintaan pelayanan kerohanian (HPK
1.1.1)
Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi
pasien (HPK 1.2)
Panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi
pasien (HPK 1.2)
SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
(HPK 1.2)
Ketentuan RS ttg upaya perlindungan harta milik
pasien (HPK 1.3)
Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
(HPK 1.4)
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
(HPK 1.4)
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik (HPK
1.4)
Daftar pengunjung RS (HPK 1.4)
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
(HPK 1.5)
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik (HPK
1.5)
Daftar kelompok yang beresiko (HPK 1.5)
UU 29/2004 ttg praktek kedokteran (HPK 1.6)
UU 36/2009 ttg kesehatan (HPK 1.6)
UU 44/2009 ttg RS (HPK 1.6)
PP 10/1966 ttg wajib simpan rahasia kedokteran
(HPK 1.6)
Regulasi ttg perlindungan terhadap kerahasian
informasi pasien (HPK 1.6)
Kebijakan komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan (HPK 2)
Panduan komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses

HPK
2

YA

TIDA KETERANGAN
K

pelayanan (HPK 2)
SPO komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan (HPK 2)
Kebijakan cara memperoleh second opinion di
dalam atau diluar RS (HPK 2)
Panduan cara memperoleh second opinion di dalam
atau diluar RS (HPK 2)
SPO cara memperoleh second opinion di dalam
atau diluar RS (HPK 2)
Bukti pelaksanaan pelatihan (HPK 2)
Sertifikasi pelatihan staf ttg komunikasi pemberian
informasi dan edukasi efektif (HPK 2)
Kebijakan ttg penjelasan hak pasien dalam
pelayanan (HPK 2.1)
Panduan ttg penjelasan hak pasien dalam
pelayanan (HPK 2.1)
SPO ttg penjelasan hak pasien dalam pelayanan
(HPK 2.1)
Kebijakan ttg persetujuan tindakan kedokteran
(HPK 2.1)
panduan ttg persetujuan tindakan kedokteran (HPK
2.1)
SPO ttg persetujuan tindakan kedokteran (2.1)
Formulir pemberian edukasi (HPK 2.1)
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran (HPK 2.1)
Kebijakan/panduan/SPO ttg penjelasan hak pasien
dalam pelayanan (HPK 2.1.1)
Materi penjelasan (HPK 2.1.1)
Formulir pemberian penjelasan/edukasi (2.1.1)
Kebijakan/panduan/SPO ttg penjelasan hak pasien
dalam pelayanan (HPK 2.2)
Formulir penolakan pengobatan (HPK 2.2)
Panduan penolakan resusitasi (DNR) (HPK 2.3)
SPO penolakan resusitasi (HPK 2.3)
Formulir penolakan resusitasi (HPK 2.3)
Panduan manajemen nyeri (HPK 2.4)
SPO assessment nyeri (HPK 2.4)
SPO pelayanan kedokteran ttg manajemen nyeri
(HPK 2.4)
Panduan pelayanan pasien tahap terminal (HPK 2.5)
SPO pelayanan pasien tahap terminal (HPK 2.5)
Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis (HPK
2.5)

HPK

Panduan penyelesaian komplain,keluhan,konflik

atau pendapat pasien dan keluarga


SPO penyelesaian komplain,keluhan,konflik atau
pendapat pasien dan keluarga
Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
Bukti analisis dan telaah
Laporan penyelesaian complain,konflik atau
perbedaan pendapat

HPK
4

Kebijakan ttg identifikasi nilai-nilai kepercayaan


pasien dalam pelayanan
Panduan ttg identifikasi nilai-nilai kepercayaan
pasien dalam pelayanan
SPO ttg identifikasi nilai-nilai kepercayaan pasien
dalam pelayanan

HPK
5

UU 29/2004 ttg praktek kedokteran


UU 44/2009 ttg RS
Kebijakan ttg pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
Panduan ttg pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
SPO ttg pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jwb pasien

HPK
6

UU 29/2004 ttg praktek kedokteran (HPK 6)


UU 44/2009 ttg RS (HPK 6)
PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran
(HPK 6)
Manual persetujuan tindakan kedokteran, KKI, 2006
(HPK 6)
Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6)
Panduan persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6)
SPO persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6)
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan
tertulis (HPK 6)
Formulir informed consent persetujuan/penolakan
(HPK 6)
Kebijakan ttg pemberian informasi termasuk
rencana pengobatan (HPK 6.1)
Panduan ttg pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan (HPK 6.1)
SPO ttg pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan (HPK 6.1)
Kebijakan ttg penetapan DPJP (HPK 6.1)
Panduan ttg penetapan DPJP (HPK 6.1)
SPO ttg penetapan DPJP (HPK 6.1)
Formulir pemberian informasi (HPK 6.1)
Formulir penetapan DPJP (HPK 6.1)
PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran
(HPK 6.2)

Keputusan dirjen yanmed HK.00.06.3.5.1866 ttg


pedoman persetujuan tindakan medik, 1999 (HPK
6.2)
Kebijakan/panduan/SPO ttg persetujuan tindakan
kedokteran (HPK 6.2)
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran (HPK 6.2)

Kebijakan ttg persetujuan umum (HPK 6.3)


Panduan ttg persetujuan umum (HPK 6.3)
SPO ttg persetujuan umum (HPK 6.3)
Formulir persetujuan umum (HPK 6.3)
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
persetujuan pasien atau keluarga (HPK 6.3)

PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran


(HPK 6.4)
Keputusan dirjen yanmed HK.00.06.3.5.1866 ttg
pedoman persetujuan tindakan medik, 1999 (HPK
6.4)
Kebijakan/panduan/SPO ttg persetujuan tindakan
kedokteran (HPK 6.4)
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran (HPK 6.4)
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
persetujuan pasien atau keluarga (HPK 6.4.1)
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
(HPK 6.4.1)

NB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yg implementasinya di


lapangan sudah dilakukan
CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
N
O
1

STD

DOKUMEN

SKP
1

SKP
2

Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan


edukasi yang efektif
panduan komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telp

SKP
3

Kebijakan mengenai obat high alert minimal


mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan dan

Acuan PMK 1691/2011 ttg keselamatan pasien RS


Kebijakan/panduan identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum pemberian
obat,darah/produk darah,mengambil
darah/specimen lain, pemberian2 pengobatan dan
tindakan/prosedur

YA

TIDA KETERANGAN
K

penyimpanan obat high alert


Panduan mengenai obat high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan dan
penyimpanan obat high alert
SPO mengenai obat high alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan dan penyimpanan
obat high alert
Daftar obat high alert

SKP
4

Kebijakan pelayanan bedah untuk memastikan


tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental
Panduan pelayanan bedah untuk memastikan tepat
lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental
SPO pelayanan bedah untuk memastikan tepat
lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental
SPO penandaan lokasi operasi
Surgery safety check list dilaksanakan dan dicatat
di rekam medis pasien operasi

SKP
5

SKP
6

Kebijakan asesmen dan asesmen ulang risiko


pasien jatuh
Panduan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien
jatuh
SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien
jatuh
Kebijakan langkah2 pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan
cedera akibat jatuh

Kebijakan hand hygiene


panduan hand hygiene
SPO cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan

NB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yang implementasinya di


lapangan sudah dilakukan

CHECK LIST DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF


N
O
1

STD

DOKUMEN

KPS
1

KMK 81/2004 ttg pedoman penyusunan


perencanaan SDM kesehatan (KPS 1)
KMK ttg standar profesi tenaga kesehatan (KPS 1)
Pedoman unit (KPS 1)

YA

TIDA KETERANGAN
K

Pola ketenagaan RS (KPS 1)


Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja (KPS
1.1)

KPS
2

KPS
3

Peraturan internal staf medis


Bukti evaluasi

KPS
4

Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi


berkelanjutan
Bukti evaluasi

KPS
5
KPS
6

File kepegawaian

Kebijakan penerimaan staf


Panduan penerimaan staf
SPO penerimaan staf
SK pengangkatan staf

Pola ketenagaan RS (KPS 6)


Proses penetapan pola ketenagaan (KPS 6)
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam
mutasi staf RS (KPS 6)
Bukti evaluasi (KPS 6.1)
Revisi pola ketenagaan (KPS 6.1)

7
8

KPS
7

Orientasi umum RS
Orientasi khusus pada masing2 unit kerja

KPS
8

Acuan Standar profesi (KPS 8)


RKA (KPS 8)
Program diklat (KPS 8)
Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8)
Sertifikat pelatihan (KPS 8)

RKA (KPS 8.1)


Program diklat (KPS 8.1)
Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8.1)
Sertifikat pelatihan (KPS 8.1)

RKA (KPS 8.2)


Program diklat (KPS 8.2)
Program unit kerja (KPS 8.2)
Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8.2)
Sertifikat pelatihan (KPS 8.2)

RKA (KPS 8.3)


Program diklat (KPS 8.3)
Program unit kerja (KPS 8.3)
SK clinical structur (KPS 8.3)
Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8.3)

Sertifikat pelatihan (KPS 8.3)

KPS
9

Program kerja K3 RS (KPS 8.4)


Program pelayanan kesehatan staf (KPS 8.4)
Program vaksinasi dan imunisasi (KPS 8.4)
SPO penanganan staf yang terpapar penyakit
infeksius terkait program PPI (KPS 8.4)

Penetapan dan pengumuman staf medis yang


dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri
(SPK dan RKK) (KPS 9)
Proses dan data kredensialing (KPS 9)
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya (KPS
9)
Bukti proses kredensial (KPS 9.1)
Penetapan SPK dg RKK dari direktur (KPS 9.1)
Bukti perpanjangan SPK dan RKK (KPS 9.1)

10

KPS
10

11

KPS
11

12

KPS
12

PMK 1796/2011 ttg registrasi tenaga kesehatan


Panduan kredensial staf keperawatan
Berkas kepegawaian staf keperawatan

13

KPS
13

PMK 1789/2011 ttg registrasi tenaga kesehatan


KMK 369/2007 ttg standar profesi kebidanan
KMK 378/2007 ttg standar profesi perawat gigi

14

KPS
14

Bukti keterlibatan staf keperawatan dalm kegiatan


peningkatan mutu RS
Review kinerja staf keperawatan

15

KPS
15

16

KPS
16

Acuan standar profesi


Dokumen penugasan

Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan


klinis dengan rincian kewenangan klinis pada
penugasan pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang
(kriteria a sd.d f sbg review kinerja)
PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran
SPO pelayanan kedokteran
Program kerja komite medik
Bukti pelaksanaan evaluasi

PMK 1796/2011
Standar profesi
Kebijakan proses kredensial staf tenaga kesehatan
Panduan proses kredensial staf tenaga kesehatan
SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian

17

KPS
17

Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu


RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada
upaya peningkatan mutu RS

NB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yang implementasinya di


lapangan sudah dilakukan

CHECK LIST DOKUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

N
O
1

STD

DOKUMEN

PPI
1

Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian


infeksi di RS dan fasilitas kesehatan lainnya,
DEPKES 2007
Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
RS dan fasilitas kesehatan lainnya, DEPKES
Perdalin,JHPIEGO, 2007
SK komite/panitia PPI
SK IPCN dan IPCLN
Program kerja IPCN

PPI
2

Pedoman pengorganisasian komite/panitia PPI


(khususnya ttg tata hubungan kerja)
Pedoman pelayanan/operasional komite/panitia PPI
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya misal surat menyurat

PPI
3

Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 ttg


persyaratan kesehatan lingkungan RS
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 ttg
penyusunan upaya pengelolaan lingkungan dan
upaya pemantauan lingkungan
Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 ttg pedoman
teknis analisis dampak kesehatan lingkungan
Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman pengendalian Infeksi Nosokomial di RS,
Depkes, 2001
Pedoman pelayanan pusat sterilisasi (CSSD) di RS,
Depkes, 2002
Pedoman manajemen linen di RS, Depkes, 2004
Pedoman pelaksanaan kewaspadaan universal di
pelayanan kesehatan, Depkes, cetakan II, 2005
Pedoman instalasi pusat sterilisasi di RS, Depkes,
2009
Program PPI

PPI
4

Pedoman pengorganisasian komite/panitia PPI (pola


ketenagaan)
RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI (bisa secara
manual atau elektronik)

PPI
5

Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian


infeksi di RS dan fasilitas kesehatan lainnya,
Depkes, 2007 (PPI 5)
Program PPI (PPI 5)

PPI
6

Program PPI (PPI 5.1)


Bukti pelaksanaan (PPI 5.1)
Ketentuan surveillance
Laporan komite/panitia PPI
Data surveillance, hasil analisis dan rekomendasi

YA

TIDA KETERANGAN
K

Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi


Hasil assessment risiko infeksi pada setiap unit
kerja pelayanan

PPI
7

Bukti telah dilakukan assessment risiko (ICRA) (PPI


7)
Notulen rapat (PPI 7)
Laporan komite/panitia PPI (PPI 7)
Surat usulan (PPI 7)
Acuan pedoman instalasi pusat sterilisasi di RS,
Depkes, 2009 (PPI 7.1)
Pedoman manajemen linen di RS, Depkes, 2004
(PPI 7.1)
Pedoman dan SPO pelayanan/operasional unit
sterilisasi (PPI 7.1)
Pedoman dan SPO pelayanan/operasional unit linen
dan laundry (PPI 7.1)
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan
sterilisasi (PPI 7.1)
Kebijakan dan SPO ttg pengawasan peralatan
kadaluwarsa (PPI 7.1.1)
Kebijakan dan SPO ttg pemakaian ulang (re use)
peralatan dan material (PPI 7.1.1)
Dokumen monitoring dan evaluasi (PPI 7.1.1)
Dokumen hasil pemeriksaan kuman (PPI 7.1.1)
Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes 2000
(PPI 7.2)
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah
padat dan limbah cair di RS, Depkes, 2006 (PPI 7.2)
Standar kamar jenazah, Depkes, 2004 (PPI 7.2)
Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan
cairan tubuh (PPI 7.2)
Ketentuan pengelolaan darah dan komponen (PPI
7.2)
Ketentuan pelayanan kamar jenazah (PPI 7.2)
Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes 2000
(PPI 7.3)
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah
padat dan limbah cair di RS, Depkes, 2006 (PPI 7.3)
Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk
benda tajam dan jarum (PPI 7.3)
Pedoman sanitasi RS depkes 2000 (PPI 7.4)
Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian
infeksi di RS dan fasilitas kesehatan lainnya,
Depkes 2007 (PPI 7.4)
Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
RS dan fasilitas kesehatan
lainnya,Depkes,Perdalin,JHPIEGO 2007 (PPI 7.4)

Pedoman pelayanan gizi RS depkes 2003 (PPI 7.4)


Ketentuan persiapan makanan (PPI 7.4)
Ketentuan pengontrolan fasilitas (PPI 7.4)
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 ttg standar
operasional pengambilan dan pengukuran sampel
kualitas udara ruang RS (PPI 7.5)
Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau
pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru (PPI 7.5)
Penetapan pemantauan kualitas udara (PPI 7.5)
Dokumen hasil pelaksanaan pemantauan kualitas
udara akibat dampak renovasi (PPI 7.5)
Ketentuan ttg perawatan pasien penyakit menular
Bukti edukasi staf

PPI
8

PPI
9

Acuan PMK 1691/2011 ttg keselamatan pasien RS


A guide to the implementation of the WHO
multimodel hand hygiene improvement strategy,
2009
Kebijakan/panduan/SPO tentang :
1. Area yang menggunakan APD
2. Prosedur pemakaian APD
3. Area yang harus cuci tangan, desinfeksi tangan
atau desinfeksi permukaan
4. Prosedur cuci tangan dengan desinfektan
Hasil pemantauan cuci tangan

10

PPI
10

Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan RS,


Depkes 1994 (PPI 10)
PMK 1691/2011 ttg keselamatan pasien RS (PPI 10)
Panduan nasional keselamatan pasien RS (patient
safety), Depkes 2008 (PPI 10)
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PPI 10)
Program PPI (PPI 10)
SPO monitoring/pengawasan dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PPI 10)
Data pemantauan angka infeksi termasuk indicator
angka infeksi (PPI 10.1)
Notulen rapat pembahasan (PPI 10.1)
Laporan komite/panitia PPI (PPI 10.1)
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
PPI (PPI 10.2)
Hasil analisis epidemiologi (PPI 10.2)
Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis (PPI
10.3)
Bukti data RS lain (PPI 10.4)
Bukti data acuan (PPI 10.4)
Hasil analisis (PPI 10.4)

Bukti komunikasi misalnya dalam forum rapat (PPI


10.5)
Dokumen laporan komite/panitia PPI kepada
manajemen RS (PPI 10.5)
Dokumen laporan kepada kemenkes atau dinas
kesehatan (PPI 10.6)
Bukti tindak lanjut atas laporan (PPI 10.6)

11

PPI
11

Program kerja PPI/program diklat ttg PPI


Program pendidikan pasien dan keluarga
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

NB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yang implementasinya di


lapangan sudah dilakukan