Lampiran DRH Pernyataan
Lampiran DRH Pernyataan
Lampiran DRH Pernyataan
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
NIP
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Pria/Wanita *)
Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10
Kegemaran ( hobby )
II.
PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
SD
SLTP
SLTA
DI
D II
D III/AKADEMI
D IV
S1
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
.
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO
PANGKAT
GOL RUANG
PENGGAJIAN
SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI
POKOK
PEJABAT
NOMOR
TGL
PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN
NO
JABATAN
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL RUANG
PENGGAJIAN
GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TGL
IV.
TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
TAHUN PEROLEHAN
NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
V.
PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
VI.
KETERANGAN KELUARGA
1. SUAMI/ISTRI
NO
NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
2. Anak
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TGL. LAHIR/
UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
VII.
KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM OEGANISASI
DALAM TH
s/d TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM OEGANISASI
DALAM TH
s/d TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM OEGANISASI
DALAM TH
s/d TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
VIII.
KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO
NAMA KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
,
Yang membuat,
Materai 6000
( )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan di paraf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ---.
SURAT PERNYATAAN
:
:
:
:
..,
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
( .. )