MEDIS BERDASARKAN BUKTI

Pendahuluan
Dokter dan pekerja kesehatan lain tidak hanya mencari bolak-balik perobahan cepat
banyak pengetahuan medis, tetapi mereka harus mengerti penelitian baru yang
bersangkutpaut dan berlaku dalam keahlian klinik, dan merobah organisasi dan praktek
mereka dengan sewajarnya. Praktek medis berdasarkan bukti adalah suatu proses abadi,
belajar mandiri, dalam penatalaksanaan pasien, meningkatkan jawaban terhadap
pertanyaan penting secara klinik dan keterangan mengenai diagnosis, terapi, prognosis
dan aspek lain dari penataan kesehatan. Metode medis berdasarkan bukti bertujuan
menolong dokter melakukan ketrampilan, mengasimilasikan dengan cepat bukti dan ide
baru dan menerapkannya dalam praktek. Definisi medis berdasarkan bukti (Evidencebased medicine = EBM) adalah untuk membuat keputusan mengenai penatalaksanaan
kesehatan seseorang pasien; berhati-hati, tegas dan bijaksana menggunakan bukti baru
yang terbaik. Dapat disimpulkan pendekatan EBM sebagai satu proses lima langkah
(Sackett et al 2000)
Minta pertanyaan klinik yang dapat dijawab
Mencari bukti penelitian terbaik
Menilai bukti secara kritis untuk kebenaran dan perlunya.
Menerapkan bukti kegrup atau perorangan
Menilai perlakuan pendidikan kita sendiri.
Agar dapat mempelajari ini dengan baik pertama kali kita harus praktekkan sendiri.
Bagaimana kita mempertahankan peningkatan? Seberapa sering kita menemukan
jawaban terhadap pertanyaan yang timbul dalam praktek? Apabila kita merasa tidak
cakap sekarang ini, kita dapat mempertimbangkan satu dari banyak kursus yang dapat
diperoleh dalam praktek dan/ atau pelajaran EBM( contoh lihat website Oxford Centre
for Evidence-Baseed Medicine). Robahlah pikiran dan merobah duniamu. (Norman
Vincent Peale)
Kata pendahuluan - Meningkatkan kesadaran
Satu pelajaran akan mengajar mengenali kebutuhan, tema dan konsep, memberi peta
jalan kemana kita pergi dan kenapa demikian. Konsep mula-mula termasuk sifat EBM
(kadang disebut, evidence-based practic), problem informasi yang menumpuk,
membutuhkan membedakan diantara bukti kualitas yang baik dan yang buruk, dan
bagaimana EBM dapat menolong.
Tema
Tema penting termasuk usaha membuat catatan terkini dan problem bagaimana
menseleksi dari literature dunia yang semakin bertambah. Lebih dari 20 000 randomized
controlled trials (RCT) dipublikasikan setiap tahun ( dengan jumlah kumulatif total lebih
dari 350 000) dan rata-rata 50 trial baru diterbitkan setiap hari. Seorang dokter berpraktek
umum akan harus membaca satu RCT setiap setengah jam, malam dan siang, untuk
mempertahankan peningkatan hanya berdasarkan hasil trial. Bagaimana belajar untuk
meningkatkan pengetahuan terbaru dan berapa lama waktu yang diperlukan setiap proses.
Biasanya aktivitas yang dikenal, mengikuti kuliah dan konferensi, membaca artikel dari
majalah, tutorial mengunakan textbook dan catatan, praktek klinik, belajar grup kecil dan

belajar bergrup, menggunakan sumber elektronik dan berbicara dengan teman sejawat
dan spesialis.Tidak ada jalan yang benar atau salah mempelajari gabungan dari semua
metode ini, semua proses akan menguntungkan dalam mengumpulkan informasi.
Keperluan belajar, akan menolong memikirkan satu proses menggabungkan informasi
dalam dua jalan berbeda: menolak dan menerima. Menolak adalah sewaktu kita
menyaring informasi dari sumber yang tiba kedalam pos atau email kita pada berbagai
topik. Tipe belajar ini dapat dipikirkan sebagai hanya sekadar dalam pelajaran kasus.
Sewaktu informasi dilakukan, bahwa itu penting ke praktek klinik dan telah siap dinilai
kriteria kebenaran, tentu dapat dibutuhkan sekali.
Evidence Based Medicine and Clinical Evidence, diperoleh dalam versi print online.
Kita butuh memusatkan srategi penerimaan informasi untuk melayani problema klinik
kita yang mutahir. Proses penerimaan yang dapat dipikirkan bagaimana memformulasi
pertanyaan dan mengambil jawaban dari literatur yang kita butuhkan. Strategi efektif
dapat mengarahkan kejawaban dalam waktu kurang dari dua menit.
Dokter dibanjiri brosur baru, sering berdasarkan bukti jelek dan kadang informasi klinik
berlawanan. Ini dengan serius untuk praktek umum dimana lebih dari 400 000 artikel
bertambah keliteratur biomedis setiap tahun.
5000 ?
per day

1400
per day
55
per day

The amount of medical research

Evaluasi strategi belajar sendiri dan pelajaran
Tuliskan satu problem pasien barusan
Apakah ada pertanyaan kritis?
Kamu jawab itu?.Bila demikiam bagaimana?
EBM adalah satu-satunya komponen dari banyak elemen yang mengajarkan praktek
klinik. Ini menambah, bukan mengganti keahlihan klinik. Ini adalah satu proses kekal,
belajar mandiri dalam penataan pasien, menciptakan kebutuhan informasi penting secara
klinik.
Contoh pendahuluan presentase diperoleh dengan bebas dari Oxford Centre for EvidenceBased Medicine website.

Minta pertanyaan yang dapat dijawab

Membuat formulasi pertanyaan terbaik, dilakukan dalam grup kecil rata-rata 7-8
mahasiswa per tutor. Belajar topik ini untuk merekrut beberapa pikiran , memandu grup
memformulasi pertanyaan klinik. Mempertimbangkan mengikuti atau menggabung sessi
ini dengan ketrampilan pencarian.Tenaga perpustakaan dapat mempunyai ketrampilan
yang dapat menolong dalam bidang ini.
Memformulasi pertanyaan, gunakan prinsip PICO.

Populasi/pasien apa ada problem penyakit?

Intervensi/indikasi pengobatan utama mana sedang dipertimbangkan?
Comparator/control adakah ini berhubungan ke satu pilihan lain?
Outcome Apa keinginan utama terhadap pasien?
Bagilah pertanyaan kedalam bagian komponennya dan selanjutnya susun kembali
sehingga komponen-komponen dapat digunakan ke pencarian langsung.
Scenario sangat berguna membangun pertanyaan
Untuk mahasiswa kurang pengalaman, dapat dimulai dengan scenario pendek dan
mengarahkan mereka memecahkan pertanyaan dengan mudah. Untuk mahasiswa yang
lebih berpengalaman, bebaskan mereka pada satu scenario yang memasukkan semua tipe
pertanyaan yang mungkin. Relevan memikirkan tipe pertanyaan yang ingin ditanyakan,
akan mempengaruhi dimana kita mencari jawaban dan tipe pencarian mana yang dapat
diharapkan untuk dilakukannya. Sangat mudah memformulasi pertanyaan, lebih sulit bagi
mahasiswa melaksanakan kewajiban klinik sehari-harinya.
Bagaimana mengintegrasikan pertanyaan-pertanyaan yang diminta kedalam praktek
kita sendiri?
Kesukaran adalah mengenali pertanyaan yang keduanya berdasarkan problem dan
orientasi terhadap kebutuhan ; pada waktu yang sama juga mengenali kesenjangan dalam
pengetahuan yang dapat dialamatkan kekebutuhkan sendiri. Bagaimana melaksanakan
jalur pertanyaan dan sampai ke jawaban yang sangat berguna secara klinik. Satu jalan
ialah menggunakan peresepan pendidikan, diperoleh untuk menguduh (download) dari
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine website. Jalan lain adalah melaksanakan
pertanyaan klinik logbooks, buku kecil catatan pertanyaan. Bila kita mencoba dua
pertanyaan seminggu dan minta grup mengerjakan yang sama, waktu yang digunakan
menjawab, menjadi kurang dari satu jam. Ini berarti bahwa dalam grup kecil, harus
menggunakan rata-rata 20 jawaban klinik setiap minggu. Ingat mengenali pertanyaan
potensil yang sangat digunakan secara klinik dan memutuskan pertanyaan mana
dipusatkan memandu mengembangkan pertanyaan yang sangat digunakan, dan periksa
perlakuan dalam membuat pertanyaan yang sangat berguna dan meminta perlakuan
membangun dan pertanyaan akan dapat dijawab. Sekali pertanyaan klinik telah
diformulasikan (step1), menolong untuk melanjutkan dengan cepat pencarian untuk
jawaban. Tidak ada sesuatu hal bagian dari kerja yang tidak dipahami, kecuali tantangan
itu tidak dimulai.

Tipologi untuk membangun pertanyaan

Clinical findings: bagaimana menginterpretasi penemuan dari anamnese dan pemeriksaan
Etiology: penyebab penyakit.
Diagnosis: uji apa sedang dilakukan menolong kita dalam diagnosis?.
Therapy: pengobatan mana kita pilih, berdasarkan keberhasilan mendatang, bahaya,
biaya dan nilai pasien kita?
Prevention: faktor-faktor risiko primer dan sekunder yang dapat atau tidak dapat merujuk
satu intervensi
Cost-effectiveness: adakah satu intervensi lebih murah dari pada yang lain?
Quality of life: pengaruh apa akibat intervensi pada kualitas kehidupan pasien?.
Phenomena: Kualitas atau aspek cerita dari problem.

R / EDUCATIONAL PRESCRIPTION
Date and Place to be presented
THE PATIENT PROBLEM
The intervention:
(therapeutic, diagnostic, prognostic, causal)
Vs alternatives
The Target Outcome/s
(a change in the risk of likelihood of)
The Learner:
Mencari bukti
Sumber yang akan diperlukan termasuk:

Bila tersedia, satu laboratorim computer dengan hubungan internet

Satu sambungan untuk setiap dua orang mahasiswa
Bila tersedia, projeksi data dihubungkan kecomputer dengan pencarian database
untuk melihat pencarian beroperasi.
Hubungan internet atau hubungan ke penelitian database medis

Dianjurkan dua database berikut dalam pencarian bukti.

PubMed, dan
The Cochrane Library
Gunakan kedua database ini sebagai permulaan sebab keduanya bebas menghubungkan
bagi pengguna dibanyak negeri. Menggunakan PubMed membiarkan semua konsep
pencarian pandai menjadi mengajar. Juga sangat berguna sekali seksiClinic Queries:
suatu pertanyaan terfokus menghubungkan dengan menyaring untuk pengenalan

penelitan lebih sesuai untuk pertanyaan: terapi, prognosis, diagnosis dan etiologi.
Cochrane Library berisi sejumlah database, the Cochrane Database of Systemic Revews,
the Controlled Trials Register (CENTRAL) dan the Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness (DARE)
Keberhasilan problem-base learning bergantung pada kesanggupan menemukan bukti
mutahir terbaik dengan efektif.
Menemukan jawaban pertanyaan bernilai tinggi bila dilakukan dengan baik dan cepat
tetapi dapat frustrasi dan menghabiskan waktu bila dilakukan dengan buruk. Satu
penelitian dari 103 GPs menunjukkan bahwa mereka melakukan sepuluh pertanyaan
selama waktu 2 1/2 hari. Dicoba menemukan jawaban untuk separohnya. Faktor yang
paling kritis berpengaruh adalah berapa lamakah waktu yang diperlukan untuk mendapat
jawaban pertanyaan yang diinginkan? Bila dipikirkan jawaban akan diperoleh kurang dari
satu menit, tidak akan menyusahkan mereka. Bila mereka perkirakan makan waktu lebih
lama, mereka tidak akan mencarinya. Hanya dua pertanyaan dari seluruh penelitian
(0,2%) diikuti menggunakan pencarian literature elektronik yang tepat (Ely et al 1999).
Satu penelitian serupa dalam 64 rumah sakit residen (Green et al 2000) memperlihatkan
meminta rata-rata dua pertanyaan per tiga pasien. Mereka mengejar 80 pertanyaan (29%);
alasan mereka untuk tidak mengejar jawaban, kurang waktu dan sebab mereka lupa
pertanyaan. Ketika mereka buat jawaban pertanyaan, menggunakan textbook 31% dari
waktu, artikel 21% dan mereka tanya konsultan mereka 17% dari waktu.
Bagaimana mempertahankan ketrampila pencarian?
Ketrampilan pencarian pikirkan sumber yang tersedia. Pegawai Perpustakaan dengan
perobahan cara kerja mutahir mereka yang jauh mempunyai pengetahuan lebih dari
ketrampilan klinisi yang sibuk. Mereka sering kursus dan workshop; apabila tidak
mengikuti maka tidak mempertimbangkan pendekatan memulai setting mutahir. Pada
tingkat perorangan harus pandai dalam pencarian; sering dimintakan pertanyaan
mengenai strategi pencarian: Database mana digunakan? Kenapa rupanya saya mendapat
begitu banyak artikel?
Mengubah pertanyaan ke strategi pencarian
Paling baik mempunyai satu scenario yang telah dipersiapkan, menghasilkan satu
pertanyaan terbagi empat dan menjurus pada beberapa komponen kunci satu strategi
pencarian efektif. Sebagai contoh:
Pada seorang anak berumur 5 tahun dengan panas dan gendang pendengaran menonjol
harus saya beri antibiotik atau mengamati dan menunggu?(Secara klinik menggunakan
jawaban dari the Cochrane Database of Systemic review in Glaszious et al 2004).
Seorang perempuan umur 35 tahun datang keklinik dengan keluhan baru digigit anjing
dan dia ingin tahu apakah dia harus makan obat antibiotik pencegahan? (Secara klinik
untuk menggunakan jawaban dalam PubMed/Medline, in Cumming 1994) Ada dua tipe
utama strategi mencari database bibliography: pencarian buku lain berisi catatan (semua
artikel diindeks dibawah kepala subjek, sehingga bila dicari satu kepala khusus secara

potensial hubungan materi) dan pencarian text-word ( dimana dicari untuk kata khusus
atau kalimat dalam pelajaran catatan bibliographi). Sekali pertanyaan telah dipecah
kedalam komponennya, dapat digabungkan penggunaan operator Boolean AND dan
OR.
Dalam menggabung istilah kedalam strategi pencarian, dapat digunakan diagram kipas.
Gabunga kompleks dapat distrukturkan. Bila tingkat ketrampilan ini telah tercapai,
kemudian saat mencari pertanyaan selanjutnya dilakukan.
Menilai bukti secara kritis untuk kebenaran dan keperluannya.
Langkah pertama menerapkan sekitar bukti yang beredar apa yang terlihat untuk
penelitian tersendiri atau gabungan, menetapkan apakah hasilnya berlaku dan berguna
secara klinik. Proses ini dikembangkan oleh ahli epidemiologi dan ahli statistik untuk
menaksir penelitian, disebut penelaian kritis. Mulanya berarti dipresentasikan dalam
format kuliah , kenapa ini penting dan berkekuatan. Flecainide menggunakan
pengobatan aritmia ventrikel (Anderso et al 1981, Echt et al 1999) adalah ilustrasi dari
kekuatan fitfalls.
Bila menaikkan penilaian kritis, pertimbangkan berapa pandai kita menilai tipe pelajaran
berikut:
Terapi
Diagnosis
Sistem reviews
Harm/aetiology
Prognosis
pilihan analisis ekonomi
Bila kita tidak merasa yakin, rujuk kembalikan ke buku EBM oleh Sackett dan kolega
(2000) atau pertimbangkan mengikuti workshop dan praktekkan EBM (Oxford Centre
for Evidence-Based Medicine).
Penilaian kritis
Membicarakan dengan teliti penilaian kritis meminjamkan sendiri ke grup kerja kecil.
Grup kerja kecil, mengizinkan diskusi bebas membuat konsep baru diantara tutord dan
partisipan, memungkinkan mereka memperoleh pengetahuan dari temannya. Banyak
ketrampilan intelektual, praktek, dikusi dan umpan balik membantu untuk belajar lebih
cepat dan dalam.
Tutor dapat berperan dengan cara berbeda-beda. Dapat mengenali kesalahan dalam
konsep interpretasi grup dan juga berlakon sebagai pendengar. Peranan guru adalah
menetapkan peraturan dasar untuk sesuatu sessi. Pilih pendidik dan pakai stelan tutorial
dengan sesuai. ( Learning in small groups, and Elwyn et al 2001)

Bekerja melalui penilaian kritis

Untuk membantu diharapkan mempunyai beberapa lembaran kerja penilaian kritis yang
disediakan menuntun proses. Dapat diatur sendiri, tetapi banyak yang dapat diperoleh
menolong kita. Sebagai contoh:
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (free downloads of critical appraisal
worksheets)
Centre for Health Evidence, University of Alberta
Public Health Resource Unit
Centre for Evidence-Based Medicine, Mount Sinai, Toronto
Glasziou et al 2003
Badenoch et al 1999
Kesempatan dihilangkan kebanyakan orang sebab dipakai dalam keseluruhan dan
kelihatannya seperti pekerjaan.
Pitfall dan Pemecahan
Grup kerja kecil kadang relatif tidak menguntungkan sewaktu seseorang tidak dimotifasi
khusus. Satu cara yang berguna disini adalah memberikan kepada group satu pilihan
dari isi topik, contoh dengan memilih yang mana dari beberapa pertanyaan yang mereka
inginkan untuk di teliti. Sejak proses penilaian sama fleksibilitas ini dan pilihan
memperbaiki pertemuam. Anggota grup dapat mempunyai tingkat pengetahuan yang
berbeda-beda menghasilkan diskusi yang menghabiskan dan membosankan. Suatu jalan
untuk menuju ini adalah memecahkan grup kedalam pasangan-pasangan untuk beberapa
saat dan membiarkan mahasiswa yang lebih berpengalaman membantu seseroang yang
kurang pengalaman. Ini penting menyusun tujuan yang jelas setelah diskusi. Ini
menolong mecegah heading off at tangents, dengan mahasiswa sedang tinggal bingung
mengenai apa sebenarnya yang sedang mereka pelajari. Berguna sekali menilai
perlakuan beberapa menit diakhir sessi mendiskusikan apakah anggota grup merasa
kebutuhan mereka ketemu dengan stelan istimewa belajar ini.Ini tidak akan selamanya
ada pada kasus dan kadang akan dilihat bahwa suatu pendekatan didatik lebih
dibutuhkan.
Kegentingan angka-angka
Harus menjadi pandai dengan banyaknya variasi yang mungkin dalam penelitian. Hasil
dapat diterangkan dalam banyak cara dan harus merasa menyenangkan dalam
menunjukkan penghitungan, seperti untuk :
Resiko relative
Pengurangan resiko absolute
Pengurangan resiko relatif
Jumlah yang dibutuhkan dilaksanakan/Number Needed to Treat (NNT)
Ods ratios
Sensitivity and specificity
Perbandingan kemungkinan pre-test dan kemungkinan post-test.

Jangan diharapkan menghitung semua variable-variable ini, semua waktu, tetapi harus
dapat menghitung NNTs dan resiko relatif; tetapi kalkulasi yang lebih kompleks dapat
membuat mereka stop. Gunakanlah nomogram membantu membuat keputusan diagnosa.

Tips and tactics for searching

Nomogram untuk converting pre-test probabilties into post-test probabilities for a

diagnostic test result with a given likelihood ratio.

Selingan kepercayaan dan nilai P (Confidence intervals and P Values).

Ini adalah cabang analisa statistik yang akan membawa ketakutan kepada beberapa
mahasiswa. Ingat bahwa kebanyakan penduduk akan hanya dibutuhkan pengguna
statistic bukan doers; interpretasi adalah berguna tetapi perhitungan tidak diperlukan.
Jadi kita dapat menerangkan bahwa semua penelitian adalah pokok terhadap beberapa
kesalahan random dan yang paling banyak kita lakukan adalah perkiraan resiko benar
didasarkan pada sample penelitian (point the estmate). Statistik melaksanakan dua
kemungkinan bahwa satu hasil tidaklah disebabkan kesalahan random :
nilai P (hypotesis testing)
confidence intervals (estimation)
Jangan pergi ke metode statistik dari kalkulasi jawaban. Lakukanlah diskusi mengenai
metode relevan dan kenapa satu intervensi hanya dapat dipertimbangkan penggunaannya
apabila confidence intervalnya 95% termasuk pengaruh pengobatan penting secara
klinik. Buat perbedaan diantara statistk bermakna dan kepentingan klinik.:
Kemaknaan statistik dihubungkan ke besar pengaruh dan hubungan confidence
intervalnya 95% ke hipotesis 0.
Kepentingan klinik dihubungkan ke besar pengaruh dan pengaruh minim yang akan
dipertimbangkan menjadi cukup penting merobah praktek.
Statistik adalah suatu keadaan dari perasaan biasa tetapi ini adalah suatu keadaan dari
advanced perasaan biasa

Pemakaian bukti.
Pertanyaan yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan memakai hasil penelitian
terhadap pasien adalah :
Apakah pengobatan mungkin dalam tatacara saya?
Apakah pasien saya sesuai dengan penelitian?
Pilihan manakah yang dapat digunakan?
Akankah dipertimbangkan potensi keuntungan dan kerugiannya?
Apakah nilainya terhadap pasien?
Keterampilan komunikasi dan resiko.
Langkah terakhir dari membaca satu tulisan, kesempatan mempraktekkan kecakapan
komunikasi. Bila kita berikan satu scenario kepada mahasiswa sebelum mengatur
penilaian kritik dan meminta opini mereka berdasarkan pengetahuan terbaru, dapat
menerangi bagaimana bukti dapat merobah pengelolaan informasi baru. Bagaimana
pikirkanmu merobah risiko komunikasi itu tidaklah mudah. Dua penelitian
menggambarkan hal keadaan itu. (Gigerenzer & Edwards 2003, Hoffrage & Gigerenzer
1998).
Dokter dengan rata-rata 14 tahun berpengalaman profesi ditanyakan membayangkan
penggunaan uji Haemoccult menyaring kanker kolorektal.

Prevalence kanker adalah 0,3%, sensitivitas uji adalah 50%, dan rata-rata positif palsu
adalah 3%.
Dokter menanyakan apakah kemungkinan bahwa seseorang yang uji positif dengan
benar menderita kanker kolorectal ?.
Jawaban yang benar adalah 5%. Tetapi jawaban dokter bervariasi dari 1% ke 99%,
dengan kira-kira separoh dari mereka diperkirakan kemungkinan sebanyak 50%
(sensitivitas) atau 47% (sensitivitas dikurangi angka positif palsu). Apabila pasien
mengetahui mengenai tingkatan variabilitas ini dan ketidak mampuan statistik mereka
akan ditinggakan saja. Pertimbangkan menemukan pegangan dengan informasi yang ada
di dalam istilah-istilah frekuensi alam; informasi sering diberikan kepada kita dalam
bahasa membingungkan, sehingga tidak heran bahwa pasien kita akan bingung.
Dengan peningkatan ini tidak cukup baik. Ada kebutuhan untuk jumlah dan banyak
dokter tidak merasa mudah dengan jumlah. Komunikasi adalah sedikit lebih sulit.
Evaluasi perlakuan
Evaluasi paling penting adalah merencanakan dan membawakan. Pertanyaan yang di
inginkan menyanyakin termasuk:
Berapa pertanyaan saya catat?
Adakah saya menggunakan data base dalam strategi pencarian?
Adakah saya lagakan (Challenge) mahasiswa mengenai keputusan tiap hari?
Adakah saya jawab pertanyaan saya?
Dirobahkah praktek saya?
Pikirkan bagaimana mengevaluasi. Presentase kecil seperti klub journal boleh satu jalan
bernilai, penilaian mahasiswa sewaktu mengetahui peningkatan pengetahuan setiap
orang. Adakah melakukan penilaian topik secara ktitis (CATs)? Ada penilaian terstruktur
menemani semua titik relevan yang akan ingin diketahui dari satu penelitian; satu versi
mengudu (downloadable) dari satu CAT-maker tersedia pada Oxford centre for
Evidence-Based Medicine website. Adakah anda susun dengan jelas tujuan pasti dalam
grup kecilmu, dan dalam pertemuan ini diperlukan mahasiswa? Bila melaksanakan
informasi, penting pikirkan bagaimana bisa dapat mengumpulkan sumber ini. Dapat
dilaksanakan satu data base yang dapat diakses oleh orang lain dalam bidang
sehubungan kepunyaan kita.
Saya mempunyai keraguan dan tidak menentu dan tidak mengetahui. Saya kira ini jauh
lebih tertarik tidak mengetahui dari pada mempunyai jawaban yang mungkin salah.

Skema tingkat kategori bukti

Kategori bukti
I

II

III

IV

Sumber
Bukti dari:
meta-analysis dari randomized controlled trials atau
paling sedikit satu randomized controlled trial
Bukti dari:
paling sedikit satu controlled study tanpa randomized atau
paling sedikit satu tipe lain dari quasi-experimental study
Bukti dari:
non-experimental
descriptive
studies
seperti
Comperative studies, correlation studies dan casecontrolled studies.
Bukti dari :
expert committee reports atau opinions and/or
Clinical experience of repeated authorities.

Skema gradasi dan urutan pengunaan bukti medis.(diadopsi dariEccles,M dan Mason,J
2001)
Gradasi yang dianjurkan

Bukti

A
B

Langsung berdasarkan kategori bukti I

Langsung berdasarkan :
Kategori bukti II, atau
Memperhitungkan anjuran Kategori Bukti I
Langsung berdasarkan :
Kategori bukti III, atau
Memperhitungkan anjuran Kategori Bukti I atau II.
Langsung berdasarkan:
Kategori IV atau
Memperhitungkan Kategori bukti I, II atau III

C
D

Mengintegrasikan EBM kedalam kurikulum

Pertimbangkan siapa akan menolong mendisign dan melaksanakan pengenalan dan
mempertahankan kursus EBM. Harus mempunyai pengenalan cepat ke EBM dalam satu
hari pelajaran, dan ada beberapa buku kerja yang baik dapat diperoleh membantu anda
dalam proses ini (Glasziou at all 2003).
Kursus satu hari akan melaksanakan kuliah pengenalan dan mencapai keterampilan
pencarian dan penilaian dalam group kecil. Mungkin mengintegrasikan EBM melalui
kursus satu tahun membuat scenario relevan ke berbagai disiplin yang akan di
laksanakan mahasiswa. Penting mendemonstrasikan bahwa praktek EBM diwajibkan
dalam klinik sendiri ; suatu jalan yang sangat baik menggambarkan bagaimana bukti
dapat dimasukkan kedalam penatalaksanaan pasien. Agar berhasil mencoba strategi
yang berbeda dan sesuaikan dengan kuliah dan pekerjaan grup kecil. Pertimbangkan
memberikan jurnal ke satu klub untuk membuat pertanyaan-pertanyaan yang masih
memerlukan jawaban. Beberapa kursus ketrampilan untuk mendapat berbagai bidang
memperbaharui praktek dapat diperoleh.(contoh the Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine)
Tidak lebih sulit merencanakan, mendapat hasil, atau bahaya mengatur dari pelaksanaan
suatu perintah baru.
Ringkasan.
Kebiasaan melanjutkan pendidikan medis (Continuing Medical Education =CME)
adalah mencari formula untuk penuntun atau meninjau kembali (evidence based hope),
yang terhimpun kedalam CME dan presentasi dalam jurnal atau pada sesi pelajaran, dan
dilakukan pada momen klinik yang sesuai. Kita harus menggantikan aliran tradisional
dengan topik pilihan informasi terbaru secara langsung pada penatalaksanaan pasien
kita.
Gunakan bermacam-macam strategi menggabungkan lima langkah dari EBM. Proses
penting disini adalah peranan guru sebagai pengajar efektif dari EBM. Seseorang harus
belajar melakukannya, untuk mengetahui apakah dianya sudah dapat mempraktekanya.

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Definisi:
Evidence-based medicine adalah satu cara menganalisa dengan hati-hati atau
memandang dengan tajam keterangan atau informasi untuk membantu membuat
keputusan klinik.
Contoh:Likelihood Ratio(RT)
Contoh Likelihood Ratio ini diambil dari berbagai penelitian. Ini bukan berarti lengkap,
maupun mencerminkan semua bilangan yang diperoleh akan tertolong. Ini digunakan
sebagai contoh, bagaimana kita dapat menggunakan uji klinik membuat keputusan ilmu
berkenaan terhadap penanganan pasien.
Tabel 25-4 sebai contoh, bagaimana mengunakan LR.
Nitrit positif pada pemeriksaan urine adalah 26,5 kali lebih pada pasien dengan infeksi
saluran kencing dibandingkan dengan pasien yang tidak menderita infeksi saluran
kencing. Sebaliknya pasien dengan salah satu positif esterase leukosit, nitirit, maupun
pemeriksaan mikroskop urine, sangat tidak sesuai menderita infeksi saluran kencing.
Pada perhitungan LRs, bila spesfisitas atau sensifisitas adalah 100%. LR+ atau LRadalah tidak terhingga.
Ini digunakan sebagai petunjuk kuat menginterpretase:
1. Componen urinalisis
2. Denver Developmental Screening Test sebagai peramal hasil
3. Mengunakan Ligase Chair Reaction(LRC) untuknmenemukan Chlamidia dan
Gonorrhea dalam urine
4. Tingkat pembuluh darah kapiler sebagai alat penyaringan plumbism
Tabel 1
Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk komponen pemeriksaan urine
Uji
Sensitifitas (%)
Esterase leukosit
83
Nitrite
53
Esterase Leukosit atau positif
93
nitrat
Mikroskopis leukosit
73
Mikroskopis bakteri
81
Esterase leukosit atau nitrit atau
99,8
mikroskopis positif

Spesifisitas (%)
78
98
72

LR+
3,8
26,5
3,3

LR4,6
2,1
10,3

81
83
70

3,8
4,8
3,3

3,0
4,4
350

Tabel 2
Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk aspek Denver Developmental Screnning
Test (DDST)a
Penelitian
Pemeriksaan
Sensitifitas
Spesifisitas
LR+ LR(%)
(%)
Data DDST terkumpul
Performance
20
94
3,3
1,2
dari 5 penelitian b.c
sekolah
Perbandingan DDST dan
Keterampilan
46,2
100
e
1,8
penyaringan bicarabicarabahasad
bahasa
a

Seseorang harus memperhatikan bahwa DDST tidak direncanakan meramalkan

perkembangan yang akan datang tetapi ini sering digunakan sebagai alat oleh pelaksana.
b
Data dari Greer S, Bauchner H, Zuckerman B. Dev,Med Child Neurol 1989;31:774-781
c
Data dari Meisels SJ. Pediatrics 1989;83:578-585
d
Data dari Browitz KC. Glacoe FP. Pediatrics 1986;78: 1075-1078
e
N= 71 pasien
Tabel 3
Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk menemukan CHLAMYDIA
TRACHOMATIS dan NEISSERIA GONORRHEA dalam urine menggunakan LIGASE
CHAIN REACTION melawan kultur serviks
Infeksi
Chlamydiaa
HIV positif
HIV negatif
N. gonorrheaa
HIV positif
HIV negatif
N.gonorrhead

Uji

Sensitifitas
(%)

Spesifisitas
(%)

LR+

LR-

LRC
LRC

86,2
100

95,6
100

19,6
b

6,9
b

LRC
LRC
LRC
Culture

91,6
100
88,2
82,3

99,4
100
100
98,9

1527
b
e
74,8

11,8
b
8,5
5,6

Untuk kedua CHLAMYDIA TRACHOMATIS dan NEISSERIA GONORRHEA, a urine

positif uji LRC adalah petunjuk kuat untuk infeksi.
a
Data dari Perlalta L et al. J Adol Health 2001; 29S: 87-92
b
Perhatikan bahwa N=82 untuk sub bagian populasi penelitian, dengan hanya10 uji
positive untuk CHLAMYDIA TRACHOMATIS.
c
Perhatikan bahwa N=82 untuk sub group populasi penelitian dengan hanya 2 uji positif
untuk N.gonorrhea
d
Data dari Xu K et al. Sex Trans Dis 1998;25:533-538
e
N=330 pasien

Tabel 4
Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk penyaringan darah Pb darah kapiler anak
Sample
Kapilera
Kapilerc

Cutoff
(mcg/dL)
20
10
20

Sensitifitas
(%)
88
94
78

Spesifisitas
(%)
100
99
100

LR+

LR-

b
94
d

8,3
16,5
4,5

Nilai ini diperoleh menggunakan perbandingan cara sampling dan hubungan koefisien
sampel kapiler dengan sampel vena adalah 0,96 pada kedua penelitian. Pasien dengan
tingkat Pb kapiler 10 mcg/dL adalah lebih sesuai ke Pb yang benar dari pasien tanpa Pb
kapiler.
a
Data dari Schlenker TL et al.JAMA 1994;271:1346-1348
b
N=39 pasien
c
Data dari Haltrop TG et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:455-458
d
N=120 pasien
Websites
1. www.welch.jhu.edu/internet/ebr.html
2. www.pedsccm.wustl.edu/EBJ/EB_Resources.html
3. www.tripdatabase.com
4. www.cochranelibrary.com
5. www.guideline.gov/body_home_nf.asp?view=home
6. www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/stastic/clinical.html
BIOSTATISTIK UNTUK LITERATUR MEDIS
A. Perbandingan tipe desain penelitian
1. Case Control Study (sering disebut retrospektif)
Definisi: tetapkan penyakit (subjek) dan bukan penyakit (kontrol) bandingkan
bagian kasus terpapar (faktor resiko) dengan bagian kontrol
terpapar(faktor resiko)
Keuntungan: baik untuk penyakit yang jarang. Besar sampel lebih sedikit lebih
cepat (tidak mengikuti waktu, kurang pengalaman)
Kerugian : berpotensi tinggi untuk bias (penyimpangan) mencari kembali seleksi
kasus dan lain-lain.
2. Cohort (prospektif, sekali-sekali retrospektif)
Definisi: dalam penelitian populasi tetapkan grup terpapar dengan faktor resiko
dengan grup tidak terpapar (tanpa faktor resiko).
Pada saat tertentu bandingkan bagian grup terpapar dengan hasilnya
(penyakit) dengan bagian grup tidak terpapar dengan hasilnya

Keuntungan: memastikan kejadian bukti lebih kuat untuk penyakit. Mengurangi

bias (bias dari sampel, pengukuran, pelaporan)
Kerugian : mahal, memerlukan waktu lama mungkin untuk hasil atau penyakit
jarang. Faktor dihubungkan ke terpapar dan hasilnya mungkin palsu,
setelah pengaruh terpapar pada hasilnya (confounding)
3. Cross-sectional
Definisi: pada populasi penelitian kebersamaan pengukuran hasil atau penyakit dan
faktro resiko. Membandingkan bagian grup penyakit dengan faktor resiko
dengan bagian grup tidak sakit dengan faktor resiko
Keuntungan: menetapkan prevalensi waktu singkat untuk komplet
Kerugian : bias seleksi, penyebab bukti lemah untuk korban kecelakaan (causalty)
4. Critical-trial (experimen)
Definisi: pada populasi penelitian assign (randomly) subjek menerima pengobatan
atau tidak menerima pengobatan sesudah itu bandingkan hasil kedua
perlakuan dari pada grup.
Keuntungan : penelitian tertutup secara random (Randomized blinded trial) adalah
baku emas(golden standard). Perandoman mengurangi confounding.
Bukti terbaik untuk penyebab gangguan (causalty)
Kerugian: mahal resiko pengobatan pada manusia. Waktu lebih lama jelek untuk
penyakit-penyakit yang jarang terjadi.
B. Pengukuran dalam penelitian klinik
Tabel1
Gradasi pengukuran pada penelitian klinik
Terpapar atau faktor resiko atau pengobatan
Penyakit atau Hasil
Positif
Negatif
Positif
A
B
Negatif
C
D
1.
a.
b.
c.
2.
a.

Prevalensi
Proporsi populasi penelitian yang sakit, (pada suatu waktu)
Jumlah kasus lama dan baru dibagi dengan jumlah populasi
Pada penelitian cross-sectional lihat tabel 1: (A+B)/(A+B+C+D)
Insiden
Jumlah kasus dalam populasi penelitian yang mendapat penyakit baru /semua
populasi/satu waktu yang ditentukan
b. Jumlah kasus baru dibagi dengan jumlah pupulasi pada waktu tertentu yang
diberikan (Tabel 1)
c. Untuk penelitian cohort dan critical-trials(A+B)/(A+B+C+D)

3. Resiko relatif (RR)

a. Rasio kejadian penyakit diantara penduduk dengan faktor resiko kekejadian
penyakit diantara penduduk tanpa faktor resiko
b. Untuk penelitian cohort atau crlinical trial (gunakan tabel 1: [A/(A+C)]/[B/
(B+D)]
c. RR=1 berarti tidak ada pengaruh terpapar (pengobatan) pada hasil. RR<1
menunjukkan masuk atau pengobatan pencegahan terhadap penyakit. RR>1
menunjukkan ekspouse pengobatan peningkatan kemungkinan dari hasil/penyakit
4. Odds ratio (OR)
a. Untuk penelitian case control, ratio odds mempunyai faktor resiko pada penduduk
dengan penyakit (A/B) terhadap odds faktor resiko ke penduduk tanpa penyakit
(C/D) atau (A/B/(C/D)=(AxD)/(BxC) lihat tabel 1
b. Estimasi baik dari RR apabila penyakit jarang. OR=1 berarti tidak ada hubungan
faktor resiko penyakit. OR>1 anggapan fakttor resiko berhubungan dengan
peningkatan penyakit, dan OR<1 tersangka faktor resiko mencegah terhadap
penyakit.
5. ( tingkat signifikan untuk uji statistik)
a. Kemungkinan penemuan satu statistik secara kebetulan saja dan tidak
mempengaruhi kebenaran (tipe 1 error)
b. Sering dipakai 0,05; rendah penting sewaktu penilaian penemuan dari sesuatu
hubungan
6. Power (dari uji statistik)
a. =kemungkinan penemuan tidak ada hubungan statistik sewaktu kebenaran
adalah satu (tipe 2 error)
b. power = 1-=kemungkinan penemuan hubungan statistik sewaktu kebenaran
adalah satu
c. power sering ditetapkan 0,80; power tinggi terutama penting sewaktu interpretasi
penemuan tidak ada hubungan
7. Besar sample (sample size)
Jumlah subjek diperlukan dalam satu penelitian klinik untuk mencapai suatu
kekuatan tinggi dengan cukup dan dengan cukup rendah untuk mendapatkan
hasil relevan secara klinik
8. p value
a. kemungkinan suatu penemuan dengan kebetulan saja
b. bila nilai p adalah < tingkat yg ditetapkan (sering 0,05), kemudian penemuan
diinterpretasi tidak sesuai menjadi disebabkan kebetulan saja dari sampling.
9. Confidence interval (95%)
Kemungkinan 90% interval yang dilaporkan berisi nilai benar.

C. Pengukuran evaluasi uji Klinik

Tabel 2
Gradasi untuk penilaian uji satu klinik
Keadaan Penyakit
Hasil
Positif
Negatif

Positif
A (positif benar)
C (positif palsu)

Negatif
B (positif palsu)
D (negatif benar)

1. Sensitifitas (Sens)
a. Proporsi semua penyakit yang uji positif (lihat tabel 2): A/(A+C)
b. Gunakan uji sensitif yang dengan tinggi membantu menyingkirkan suatu penyakit
(banyaknya negatif palsu rendah. Likeli Ratio (LR) negatif tinggi. Ini adalah
penyaringan yang baik)
2. Spesifisitas (Spec)
a. Proporsi semua yang tidak berpenyakit yang mempunyai uji negatif (lihat tabel 2): D/
(B+D)
b. Gunakan uji spesifik dengan tinggi membantu konfirmasi penyakit (banyaknya positif
palsu rendah. LR positif tinggi)
3. Nilai perkiraan positif (PPV)
a. Proporsi semua ini dengan uji positif dimana penyakit dengan benar (lihat tabel 2): A/
(A+B)
b. Peningkatan PPV dengan prevalensi penyakit lebih tinggi dan spesifisitas lebih tinggi
(dan,ke tingkat lebih kecil, sensifitas lebih tinggi).
4. Negative predictive value (NPV)
a. Proporsi semua dengan uji negatif yang benar-benar tidak berpenyakit (lihat tabel 2):
D/(C+D)
b. Peningkatan NPV dengan prevalensi lebih rendah (penyakit jarang) dan sensifitasnya
lebih tinggi
5. Likelihood ratio (LR)
a. LR positif: kemampuan hasil uji positif memastikan keadaan penyakit: LR positif =
(Sens)/(1-Spec)
b. LR negatif:memastikan status penyakit tidak ada.: LR negatif = (Spec)/(1-Sens).
[Alternatif LR negatif=(1-Sens)/Spec]
c. Uji yang baik mempunyai LR 10. (Uji yang baik 0,1bila menggunakan alternatif
LR formula negatif). Penemuan pemeriksaan fisik sering mempunyai LR kira-kira 2.
d. LR tidak dipengaruhi prevalensi penyakit. LR dapat digunakan meningkatkan
perkiraan kemungkinan penyakit dari dasar prevalensi dengan uji positif. (LR positif)
dan menurunkan kemungkinan penyakit dari prevalensi dasar dengan uji
negatif( gunakan alternatif LR negatif) untuk sesuatu prevalensi tingkat prevalensi
penyakit

Gambar 1.

Normogram utk perobahan kemungkinan dengan melakukan uji memakai LRs. Contoh
untuk perobahan prevalensi (contoh pretest probability) dari bakteri tersembunyi dalam
sumur 3-36 bulan tuanya dengan suhu 30o c tanpa sumber adalah 1,6%. LR positif untuk
leukosit > 20x 10 9/L adalah 6,0. Untuk bayi tersebut dengan leukosit > 20x 10 9/L kita
dapat menggunakan normogram menetapkan peningkatan kemungkina dari uji positif.
Letakkan suatu ujung lurus pada 1,6% pada sumbu tegak uji atau petest probability dan
tarik lurus ujungnya melalui sumbu tengah pada LR 06. Ujung garis kanan akan
memotong sumbu kanan dengan jawabanmu memberikan postest probability sesuai
dengan 9%. Bergantung pada kamu memutuskan kepentingan klinik dari probability
bakteri 9%.