NASKAH UJIAN STASE MATA

1.

2.

Identitas Pasien
Nama
: Tn. Musadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 39 Tahun
Alamat
: Desa Peladis RT 11/RW 03 Sei Pinyuh Kab. Pontianak
Suku
: Madura
Pekerjaan
: Petani-tukang batu
Agama
: Islam
Pasien diperiksa dan dianamnesis lanjutan pada tanggal 5 Juni 2012.
Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan penglihatannya yang menghilang pada mata kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan penglihatan yang menghilang pada mata kiri
setelah sebelumnya terkena serpihan batu pada tanggal 21 Mei 2012 pukul
16.00 di tempat kerja pasien. Serpihan batu tersebut terlontar tepat ke
kornea mata kiri pasien ketika pasien sedang memecahkan batu. seketika
setelah terkena serpihan batu, pasien langsung menutup mata tersebut
untuk beberapa menit. Setelah dibuka, pasien menyadari bahwa ia tidak
dapat melihat sama sekali dengan mata kiri. Pasien juga mengeluhkan
sakit pada mata kirinya. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat
membedakan terang dan gelap dengan mata kirinya.
Pada tanggal 22 Mei 2012, pasien berobat ke dokter spesialis mata
di pontianak dan mendapatkan obat. Kemudian pasien kembali ke tempat
tinggal pasien di Sungai Pinyuh. Obat yang didapatkan di Pontianak hanya
dipergunakan beberapa hari saja (pasien tidak dapat memberikan jumlah
hari dengan pasti) dikarenakan pasien merasa tidak ada perbaikan dan
mata kiri pasien semakin sakit. Pasien juga sempat mencoba berobat ke
pengobatan alternatif.
Pada tanggal 28 Mei 2012, pasien datang berobat ke puskesmas
setempat, dan langsung di rujuk ke RSUD dr Soedarso. Di IGD, pasien
mengeluhkan nyeri pada mata sebelah kiri dan sakit yang menjalar hingga
ke kepala disertai mual dan keluarnya sekret purulen di matanya. Pasien
juga kemudian mendapatkan resep obat untuk ditebus dan pasien pulang.

Keesokan harinya, pasien datang berobat ke poli mata RSUD dr Soedarso

dengan keluhan sakit yang semakin memberat pada mata kirinya dan
kemudian diberikan kembali resep dikarenakan pasien tidak menebus
resep yang diberikan pada hari sebelumnya.
Pada tanggal 31 Mei 212, pasien masuk kembali ke IGD RSUD dr
Soedarso dengan keluhan sakit pada matanya yang menjalar hingga ke
kepala yang tidak membaik dengan obat analgesik yang diberikan. Pasien
kemudian mendapatkan terapi analgesik via parenteral, akan tetapi sakit di
kepala pasien masih dirasakan, kemudian pasien diberikan glaucon dan
pasien masuk ruangan. Pasien mengaku keluhan sakit kepala pasien
meghilang setelah 15 menit minum glaucon.
Pada tanggal 1 Juni 2012, pasien kembali diperiksa di poli mata
dan di berikan tambahan beberapa obat tetes dan obat oral.
Pada tanggal 4 Juni 2012, pasien kembali diperiksa di poli mata,
pasien mengeluhkan nyeri di mata dan sakit yang menjalar hingga ke
kepala yang tidak membaik dikarenakan pasien lupa mengonsumsi obat
oral yang diberikan pada pemeriksaan sebelumnya.
Pada tanggal 5 Juni 2012, pasien masih mengeluhkan nyeri pada
mata sebelah kiri desertai sakit yang menjalar hingga ke kepala yang
hilang timbul pada siang hari. Pasien juga mengeluhkan mata yang berair
dan sekret yang berwarna bening. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur dan

telungkup serta nafsu makan yang menurun.

Pasien tidak memiliki keluhan apapun pada mata sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah memiliki keluhan serupa pada kedua
matanya sebelumnya. Pasien juga tidak pernah memiliki keluhan mata
apapun pada kedua matanya sebelumnya. Pasien menyangkal menderita
diabetes melitus dan hipertensi. Pasien juga mengaku tidak pernah
mengonsumsi obat dalam jangka waktu lama atau pada periode tertentu.
Pasien juga mengaku tidak pernah menderita penyakit sistemik lain

sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani dan tukang batu yang sehari-hari sering
terpapar dengan sinar matahari langsung dan debu. Pasien merokok 1-2

3.

4.

batang sehari, sangat jarang melakukan olahraga.

Pasien berobat dengan Jamkesmas.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi
: 80 x/menit
c. Frek. Napas : 24 x/menit
d. Suhu
: afebris
Status Oftalmolgi
Visus:
a. OD
: 6/6
b. OS
: 0, tidak dapat membedakan terang dan gelap.
OD
Ortho

OS
Posisi Bola
Mata

Ortho

Gerak Bola
Mata

Baik ke segala arah

Gerakan (+), ptosis (-),
lagolftalmos (-), oedem (-)

Palpebra

Kemerahan (-), sekret (-),

Konjungtiv

injeksi (-), benda asing (-)

Keruh (-), ulkus (-),arcus senilis

Kornea

Baik ke segala arah

Gerakan (+), ptosis (-),
lagolftalmos (-), oedem (+)
Kemerahan (+), sekret (+)
jernih, injeksi konjungtiva dan
siliar(+), benda asing (-)
Keruh sebagian, dan masih

baik pada daerah lateral dan

temporal, ulkus (+) 1 mm

(-)

aarah jam 7 dari pusat pupil,

perforasi (+) arcus senilis (-)

Normal, kesan kedalaman baik,

sinar tembus, jernih

Kamera
Okuli

Dangkal, keruh, sinar tidak

tembus.

Anterior

Warna iris: cokelat gelap

Bentuk pupil bulat, refleks pupil
langsung (+) reflek pupil tak

Iris/pupil

Sulit dinilai karena sebagian

pupil tertutupi oleh perforasi.

langsung tidak dapat dinilai.

Hanya sebagian yang terlihat
jernih

Lensa

yaitu daerah diberlakang pupil

bagian temporonasal, kesan :
keruh

jernih

Vitreous

Tidak dapat dinilai

Fundus

Tidak dapat dinilai

Red refleks (+), batas papil

tegas, ratio Arteri :Vena = 1:2,
cup disc ratio = 1:3. Tidak
terdapat pembuluh darah yang
sklerosis, crossing, dan
aneurisma.

Shadow test

OD

: negatif

OS

: sulit dinilai

Tonometri

OD

: 12 mmHg

OS

: dengan teknik digital palpasi terasa lebih keras dibanding

OD.

Tes lapang pandang

OD

: Normal (sama dengan pemeriksa)

OS

:-

5. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD dr Soedarso dengan keluhan penglihatan
yang menghilang pada mata kiri sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengaku
sebelumnya terkena serpihan batu pada mata kirinya yang kemudian
membuat pasien beberapa menit setelah itu tidak dapat melihat dengan
mata kirinya hingga sekarang. Pasien juga mengeluhkan sakit pada mata
kirinya yang menjalar hingga ke kepala. Pasien juga mengeluhkan
keluarnya sekret purulen dari mata kirinya.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum baik, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu tubuh dalam batas normal
Didapatkan tajam penglihatan OD 6/6, sedangkan OS 0. Pada pemeriksaan
mata kanan, didapatkan hasil dalam batas normal, hasil funduskopi mata
kanan di dapatkan red refleks positif, batas papil tegas, ratio A:V = 1:2,
rasio cup disc 1:3. Pada pemeriksaan mata kiri, didapatkan kemerahan
pada konjungtiva disertai sekret dan injeksi konjungtiva dan siliar. Pada
kornea, didapatkan hasil keruh sebagian, terdapat ulkus dan perforasi.
Bilik mata depan kiri dangkal, keruh, dan sinar tidak dapat tembus. Pupil
sulit dinilai. Hanya sebagian lensa yang dapat dilihat dengan kesan keruh.
Funduskopi tidak dapat dilakukan pada mata kiri karena BMD dan lensa
keruh serta aksis cahaya ke retina ditutupi oleh ulkus dan perforasi.
6. Pemeriksaan USG
Terdapat kekeruhan pada vitreus OS dengan kesan suspek perdarahan
vitreus dan terdapat ablasio retina OS
7. Diagnosis
Diagnosis kerja
OD : OS : Ulkus Kornea perforasi
Glaukoma Sekunder et causa trauma mata
Katarak traumatika
Ablasio Retina
Susp. Perdarahan vitreus.
8. Rencana pemeriksaan lanjutan
a. Slit lamp + midriasil terutama untuk OS
b. Funduskopi indirect untuk melihat keadaan retina OD
c. Pemeriksaan Laboratorium : GDS, waktu pembekuan dan waktu
perdarahan, darah lengkap.

9. Tatalaksana
Non-medikamentosa :
a. Bedrest dengan kepala ditinggikan. Edukasi agar tidak merendahkan
bagian kepala dari badan (telungkup ataupun sujud).
b. Edukasi pada pasien mengonsumsi nutrisi yang diperlukan bagi mata
yang berfungsi langsung terhadap tajam penglihatan seperti saraf dan
pembuluh darah, maupun asupan nutrisi yang diperlukan bagi
ketahanan tubuh pasien. Misalnya dengan mengkomsumsi makanan
sayur-sayuran, buah-buahan yang kaya akan antioksidan, vitamin A,
B, C, dan E.
c. Edukasi mengenai perlindungan terhadap sinar matahari pada waktu
bekerja dan mengurangi atau menghentikan merokok
d. Kontrol rutin setelah sembuh
Medikamentosa.
OD :OS :

Dapat antifibrinolitik untuk mengatasi perdarahan seperti

asam traneksamat. menghindari aspirin, obat NSAID, dan

anticlotting agent kecuali sangat diperlukan.

Dapat diberikan asetazolamid oral dan beta bloker seperti

timol untuk mengatasi peningkatan intra okular pada pasien.

Untuk mengatasi kemungkinan infeksi bakteri, dapat
diberikan antibiotik topikal yang dapat mengatasi gram
positif dan negatif seperti golongan quinolon seperti

levofloksasin dan moxifloksasin

untuk irigasi dan mencegah kekeringan pada mata, dapat
diberikan artificial tears.

Bedah
OD : OS : evisceration of the eye ball sinistra
10. Prognosis
OD :
a. Ad vitam
: bonam
b. Ad functionam : bonam
c. Ad sanactionam : bonam

OS :
a. Ad vitam
: malam
b. Ad functionam : malam
c. Ad sanactionam : dubia et malam

STATUS PASIEN UJIAN

UJIAN AKHIR STASE MATA

ALFIAN FIRDAUS
I11108032

SMF OFTALMOLOGI-RSUD dr. SOEDARSO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA