Anda di halaman 1dari 5

MAULIDA ANGRAINI

201110401011036

POMR (Problem Oriented Medical Record)


DATA BASE
Identitas
Nama : Ny.TS
Umur : 32 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Menganti, Gresik
MRS : 24-09-2015 jam 01.00
Ruang : VK
KEluhan Utama : kepala
pusing
Anamnese :
1.RPS: Pasien datang dengan
membawa pengantar dari dokter
SpOG dengan GIIP1-1 38/39
minggu TH + PEB. Selama
hamil pasien periksa di dokter
sebanyak 6 kali dan selama
periksa hasilnya dinyatakan
Normal tetapi saat kontrol yang
terakhir pasien mengeluh pusing
(+) dan tekanan darahnya tinggi,
tidak merasa pandangan kabur,
tidak ada nyeri ulu hati, tidak
keluar cairan dari kemaluan,
tidak kenceng2, tidak keluar
lendir dan darah dari kemaluan.
Tidak mengeluh gangguan pada
BAK atau BAB
HPHT : 10-01-2015
TP : 17-10-2015
UK : 37-38 minggu
2.RPD:
HT (-)disangkal, DM (-), Alergi
(-), Operasi di bag. Perut (-)

CLUE AND CUE

Wanita, 232tahun
Pusing (+)
Mata Kabur (-)
Nyeri ulu hati (-)
Keluar lendir
darah (-), air(-)
UK :
37/38minggu
Tekanan Darah
180/100
Edema kedua
tungkai (+)
Refleks patella
(+/+)
LI kesan
bokong, TFU 38
cm
L2 DJJ 140
x/menit
L3 kepala
belum masuk
PAP
L4 kepala
belummasuk PAP
His (-)
Taksiran berat
janin: 3400 gram
VT: (-)/eff
25%/ket(+)/kepal
a/ss mell/ HI/
PS=2/ UPD~N
Protein: 500
mg/dl
(+ + + +)

PROBLEM
LIST
1. Pusing
2. Hipertensi
3. Edem
tungkai
4. Proteinuri
4+
5. Tak
inpartu
6. His (-)

INITIAL DX

DIAGNOSIS

G2P1-1 38/39

minggu THIU
+Letkep+ PEB
+ TBJ
3400gram

DL
UL
NST

THERAPY
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

PLANNING
MONITORING

Bebaskan jalan napas


Pasang O2 nasal 6-8 lpm
Inf. RD5
Anti convulsan:
- Loading dose: Inj. 4 gr (20
cc) MgSO4 20% i.v dalam
100cc PZ (120-60tpm)
pelan-pelan selama 15-20
menit
- Maintenance: inj. 10 gr
MgSO4 40% drip dalam
lart. RD5 500cc/6jam 28
tts/mnt
Antihipertensi: Nifedipin
3x10 mg bila tensi 160/110
mmHg
Balance cairan
CM=CK+500cc
Pro terminasi jika PS 5
Usul ripening misoprostol
50g/vag/6jam s/d PS 5
Bila PS 5 pro OD 12jam
setelah misoprostol terakhir
Bila inpartu pro percepat kala
II

1.
2.
3.
4.

Kesadaran
Vital sign (tensi,
nadi, RR, suhu)
Balance cairan
kateter
Refleks patella

EDUCATION

Menjelaskan
kepada
keluarga,
mengenai
penyakit,
tindakan dan
pengobatan
yang akan
dilakukan serta
prognosa
maupun
komplikasi baik
pada ibu
maupun janin.
Istirahat cukup
Diet tingi
protein rendah
karbohidrat
rendah garam
Rutin Cek
Tekanan Darah.
Rutin minum
obat anti
hipertensi
Perubahan pola
hidup: diet,

3.RPK: (-):
HT (-), DM (-)
4.Riwayat Haid
Menarche
: 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama
: 7 hari
Dismenorhea
:
Fluor albus
: (-)
5. Riwayat Pernikahan
1x, 10 tahun
6. Riwayat Persalinan
I.Aterm/SptB/P/3400gram/Bida
n/9 th
II. Hamil ini
7. Riwayat ANC
SpOG : 6x hasilnya control
terakhir tensi tinggi
8.Riwayat KB : tidak pernah
Physical examination :
Status Umum
TB : 155cm
BB : 71kg
TD : 180/110 mmHg
RR : 20x/mnt
HR : 80x/mnt
T : 36,8C
Kesadaran : CM
K/L : AICD (-)
Thorax :
Cor :S1S2 tunggal M(-) G(-)
Pulmo : V/V Rh (-) Wh(-)
Abdomen : BU (+)

perokok pasif,
olahraga teratur
Kontrol 1
minggu setelah
KRS untuk
evaluasi hasil
terapi.

Extremitas :
Odem - + +
Status Obstetri

Leopold 1 : teraba lunak,


tidak meleting, kesan
bokong di fundus uteri,TFU
35 cm

Leopold II : punggung
kanan, bagian kecil-kecil di
kiri (DJJ 12 12 11
140x/menit)

Leopold III : teraba bulat,


keras melenting, bagian
bawah belum masuk ke
dalam PAP

Leopold IV : kepala belum


masuk PAP

His (-)

TBJ 3400gram

VT : (-)/eff
25%/ket(+)/kepala/HI/PS:2/
UPD~N

Status Neurologi
KU
: CM
Kesadaran
: GCS 456
Kaku kuduk : tidak didapatkan
Pemeriksaan nervus cranialis:
- n. II/III
:
refleks cahaya +/+ , PBI
3 mm
- n. cranialis lain
: dbn
Refleks fisiologi :refleks
patella (+/+)
Laboratory finding :
Darah Lengkap:
H b: 12,4
Lekosit: 7.210

Haematokrit: 38,6
Trombosit: 286.000
Kimia Klinik
BUN: 10
CS: 0,5
SGOT: 21
SGPT :16
Albumin 3,3
GDA :90
FH:
Ppt C: 11,8 P:12,5
INR 1,05
Aptt C: 26,5 P: 26,1
Imuno-serologi
HBS-Ag Device : negatif
Urin Lengkap:
Bj: 1.005
pH: 6
Nitrit: Protein: 500 mg/dl
(+ + + +)
Glukosa: normal
Keton: Urobilin : normal
Bilirubin : Sedimen Ery: 0-1
Leko: 10-12
Cylind : Epithel: 10-15
Bact: + (positif)
Cryst; Lain-lain: -