Anda di halaman 1dari 11

ERUPSI OBAT EKSANTEMATOSA

I.

PENDAHULUAN
Obat adalah bahan kimia yang digunakan untuk pemeriksaan, pencegahan

dan pengobatan suatu penyakit atau gejala. Selain manfaatnya obat dapat menimbulkan reaksi
yang tidak diharapkan yang disebut reaksi simpang obat atau Adverse Drug Eruption (ADR).
Reaksi simpang obat dapat mengenai banyak organ antara lain paru, ginjal, hati dan sumsum
tulang tetapi reaksi pada kulit merupakan manifestasi yang tersering.1
Kulit merupakan salah satu target yang paling sering untuk reaksi efek samping obat.
Erupsi obat dapat terjadi akibat pemakaian obat, yaitu obat yang diberikan oleh dokter dalam
resep, atau obat yang dijual bebas, termasuk jamu-jamuan. Pemberian obat secara topikal
dapat pula menyebabkan alergi sistemik; akibat penyerapan oleh kulit. Erupsi obat berkisar
antara erupsi ringan sampai erupsi berat yang mengancam jiwa manusia. Obat makin lama
makin banyak digunakan oleh masyarakat, sehingga reaksi terhadap obat juga meningkat.1
Bentuk kelainan dari erupsi obat alergik bermacam-macam diantaranya erupsi obat
eksantematosa, urtikaria, Fixed Drug Eruption, eritroderma, purpura, vaskulitis, pustulosis,
sindrom stevens-johnson, dan pustulosis generalisata akut.1

II.

DEFINISI

Erupsi eksantematosa (erupsi morbiliformis atau erupsi makulopapular) adalah jenis erupsi
obat yang paling sering ditemukan. Erupsi eksantematosa ditemukan sekitar 95 persen dari
seluruh jenis reaksi obat pada kulit. Erupsi biasanya dimulai pada trunkus dan menyebar ke
perifer secara simetris. 2,3
Erupsi Eksantemosa dapat diinduksi oleh hampir semua obat. Seringkali terdapat erupsi
generalisata dan simetris terdiri atas eritema dengan gejala pruritus. Kadang-kadang ada
demam, malaise, dan nyeri sendi. Erupsi ini biasanya terjadi dalam waktu 1 minggu inisiasi
terapi dan mungkin muncul 1 atau 2 hari setelah terapi obat dihentikan. 2

III.

EPIDEMIOLOGI
Erupsi Eksantematosa atau erupsi morbiliform adalah erupsi obat dengan persentase

tertinggi, terhitung sekitar 95 % dari semua kasus erupsi obat. Ruam biasanya timbul 7-14
hari setelah paparan awal dari obat pencetus.3 Biasanya kelompok umur yang paling sering
terkena adalah usia tua.4
Pada sebuah penelitian di Perancis, dari 2067 dewasa berusia 20 - 67 tahun yang
datang ke pusat kesehatan untuk pemeriksaan kesehatan dilaporkan bahwa 14,7% memiliki
riwayat efek samping sistemik terhadap satu atau lebih obat. Penelitian di Swiss dari 5568
pasien rawat inap, 17% diantaranya mendapatkan efek samping obat. Reaksi obat yang fatal
terjadi pada 0,1% pasien medik dan 0,01% pasien bedah. Obat yang tersering adalah
antibiotik dan obat anti inflamasi non steroid (NSAID).5

IV.

ETIOLOGI
Erupsi exanthematous dapat disebabkan oleh banyaknya obat-obatan, termasuk -

laktam ("penisilin"), sulphonamide antimikroba, reverse transcriptase non-nucleoside


inhibitor (misalnya, nevirapine), dan obat anti-epilepsi. 2
Antibiotik, terutama semisintetik penisilin dan trimetoprim-sulfametoksazol, adalah
yang paling Penyebab umum dari pola reaksi ini (Gbr. 6-18). Ampisilin amoksisilin diberikan
selama EBV menyebabkan exanthem di 29-69% orang dewasa dan 100% dari anak-anak.
Trimethoprim-sulfamethoxazole diberikan kepada pasien AIDS menyebabkan exanthems di
sebagian besar pasien (sekitar 40%). Kuinolon tertentu (gemfloxacin) menyebabkan
exanthems pada tingkat tinggi (4% secara keseluruhan dan 30% di muda perempuan). 6

V.

PATOGENESIS
Patogenesis belum diketahui secara pasti, tetapi ada dua macam mekanisme yang

dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non
imunologis. Umumnya erupsi obat timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan
mekanisme imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang menginduksi
antibodi humoral. Reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang

disebabkan karena toksisitas obat, overdosis, interaksi antara obat dan perubahan dalam
metabolisme.2,6
a. Mekanisme Imunologis
Tipe I (Reaksi anafilaksis)
Mekanisme ini paling banyak ditemukan. Yang berperan ialah Ig E yang
mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari
obat tidak menimbulkan reaksi. Tetapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang
sama, maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen yang akan merangsang
pelepasan bermacam-macam mediator seperti histamin, serotonin, bradikinin, dan
heparin. Mediator yang dilepaskan ini akan menimbulkan bermacam-macam efek,
misalnya urtikaria. Reaksi anafilaksis yang paling ditakutkan adalah timbulnya
syok.1,7,8
Tipe II (Reaksi Autotoksik)
Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan antigen yang melekat pada sel.
Aktivasi sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan
lisis. 1,7,8
Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)
Antibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen
antibodi. Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat dalam
jaringan tubuh mengakibatkan reaksi radang. Aktivasi sistem komplemen merangsang
pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Sebagai akibatnya, akan terjadi kerusakan
jaringan. 1,7,8
Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)
Pada reaksi hipersensitivitas tipe I, II dan III yang berperan adalah antibodi
(imunitas humoral), sedangkan pada tipe IV yang berperan adalah limfosit T atau
dikenal sebagai imunitas seluler. Immunoglobulin tidak terlibat pada reaksi tipe ini.
Reaksi ini melibatkan limfosit T. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan reaksi
dengan antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul 12-48 jam
setelah pajanan terhadap antigen.1,7,8

Erupsi eksantematosa, eritrodermik, dan fotoalergik merupakan reaksi tipe IV.


Reaksi tipe ini melibatkan limfosit yang spesifik yang juga terlibat pada purpura,
Sindrom Lyell, likhenoid, dan erupsi obat yang menyerupai lupus. Mekanisme tipe IV
bersama-sama tipe III terlibat pada erupsi makulopapular, fixed drug eruption, dan
eritema nodusum.2,8
Pada kenyataannya, reaksi-reaksi ini tidak selalu berdiri sendiri, namun dapat
bersama-sama. Limfosit T berperan pada inisiasi respons antibodi, dan antibodi
bekerja sebagai esensial link pada beberapa reaksi yang diperantarai sel.1,7,8

Gambar 1. Reaksi Hipersensitivitas

b. Mekanisme Non Imunologis


Reaksi pseudo-allergic menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibodydependent. Teori yang ada menyatakan bahwa ada satu atau lebih mekanisme yang terlibat;
pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung, aktivasi langsung dari sistem
komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme enzim asam arachidonat sel.

Efek kedua diakibatkan proses farmakologis obat terhadap tubuh yang dapat
menimbulkan gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan kemoterapi anti
kanker. Penggunaan obat-obatan tertentu secara progresif ditimbun di bawah kulit, dalam
jangka waktu yang lama akan mengakibatkan gangguan lain seperti hiperpigmentasi
generalisata difus.1,7

VI.

GAMBARAN KLINIS
Ruam biasanya timbul 7-14 hari setelah paparan awal dari agen penyebab, dengan

makula eritematous dan papula menyebar secara simetris.6,8 Demam dan pruritus dapat pula
muncul.6 Meskipun selaput lendir biasanya terhindar, kemerahan tanpa lepuh (blister)
mungkin terjadi pada selaput lendir.7
Distribusi lesi hampir selalu pada tubuh dan ekstremitas yang bersifat simetris. Lesi
konfluen di daerah intertriginosa, yaitu pada ketiak, selangkangan, dan daerah di bawah
payudara. Telapak tangan dan telapak kaki dapat terlibat juga. Pada anak-anak, hanya terbatas
pada wajah dan ekstremitas. Area wajah, puting, daerah periareolar, dan bekas luka bedah
dapat terhindar dari lesi ini. Reaksi terhadap ampisilin biasanya muncul pada awalnya di siku,
lutut, dan tubuh, yang kemudian meluas secara simetris ke sebagian besar tubuh.1
Erupsi obat morbilliform umumnya dapat sembuh sendiri tanpa gejala sisa yang
serius. Lesi berkurang secara cepat setelah pemberhentian konsumsi obat yang terlibat dan
dapat berlanjut ke dermatitis eksfoliatif generalisata jika penggunaan obat tidak dihentikan.2
Dalam kasus yang melibatkan obat esensial, dapat dilakukan pengobatan pada
eksantem tersebut. Namun, eksantem makulopapular ini dapat menjadi gejala awal dari reaksi
yang lebih serius seperti Sindrom Steven Johnson dan sindrom hipersensitivitas obat
sehingga monitoring ketat sangat dianjurkan.7

Gambar 2. Tampak makula dan papula yang ukurannya bervariasi dan bergabung membentuk plak.7

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, dasar
penegakan diagnosis pada pasien ini adalah dengan melakukan anamnesis yang teliti
mengenai obat-obatan yang dipakai, kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa
hari sesudah masuknya obat, rasa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya
subfebris.2,7
Selain anamnesis yang teliti, diagnosis juga ditegakkan berdasrkan kelainan kulit
yang ditemukan. Bentuk kelainan dapat bermacam macam. Alergi terhadap satu macam obat
dapat memberi gambaran klinis yang beraneka ragam. Sebaliknya, gambaran klinis yang
sama dapat disebabkan oleh alergi berbagai obat.2,7
Penegakan diagnosis harus dimulai dari pendeskripsian yang akurat dari jenis lesi dan
distribusinya serta tanda ataupun gejala lain yang menyertainya. Data mengenai semua jenis
obat yang pernah dimakan pasien, dosisnya, data kronologis mengenai cara pemberian obat
serta jangka waktu antara pemakaian obat dengan onset timbulnya erupsi harus ikut
dikumpulkan. Tetapi ada kalanya hal ini sulit untuk dievaluasi, terutama pada penderita yang
mengkonsumsi obat yang mempunyai waktu paruh yang lama atau mengalami erupsi reaksi
obat yang bersifat persisten.2,7
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Biopsi kulit harus dipertimbangkan untuk semua pasien dengan berpotensi reaksi
parah, biopsy dapat memperjelas jenis reaksi kulit dan mekanisme (misalnya, dengan
menunjukkan kompleks imun, vaskulitis leukositoklastik, atau eosinofilia). Namun, sering
kurang membantu untuk menentukan reaksi kulit yang terinduksi obat maupun untuk
mengidentifikasi agen penyebab.2
Beberapa penyelidikan vitro dapat membantu untuk mengkonfirmasi penyebab dalam
kasus-kasus individu, tetapi sensitivitas dan spesifisitas tetap tidak jelas. Pemeriksaan
meliputi toksisitas limfosit dan transformasi limfosit assays. Tes uji aktivasi basofil telah
dilaporkan berguna untuk mengevaluasi pasien dengan kemungkinan alergi obat -laktam
antibiotik, NSAID, dan otot relaxan . Tes uji Penisilin dengan penentu major dan minor
berguna untuk konfirmasi reaksi cepat hipersensitivitas IgE-mediated untuk penicillin. Patch
tes telah digunakan pada pasien dengan erupsi exanthematous ampisilin diinduksi, Reaksi
AGEP, dan dalam diagnosis tambahan dari FDEs. Patch tes memiliki sensitivitas yang lebih
besar jika dilakukan pada daerah kulit yang lebih banyak dari sebelumnya. 2,7

IV.

DIAGNOSIS BANDING

Yang termasuk dalam erupsi eksantematosa adalah sifilis sekunder, pitiriasis


rosea atipikal, eritroderma, dan dermatitis kontak alergik.8
1. Sifilis sekunder1
Biasanya S II timbul setelah enam sampai delapan minggu sejak S I dan
sejumlah sepertiga kasus masih disertai S I. Lama S II dapat sampai sembilan bulan.
Berbeda dengan dengan S I yang tanpa disertai gejala konstitusi, pada S II dapat
disertai gejala tersebut.
Kelainan kulit dapat menyerupai berbagai penyakit kulit sehingga disebut the
great imitator. Selain memberi kelainan pada kulit, S II dapat juga memberi kelainan
pada mukosa, kelenjar getah bening, mata, hepar, tulang, dan saraf. Kelainan kulit
yang membasah (eksudatif) pada S II sangat menular, kelainan yang kering kurang
menular.
Gejala yang penting untuk membedakannya dengan berbagai penyakit kulit
yang lain ialah: kelainan kulit pada pada S II umumnya tidak gatal sering disertai
limfadenitis generalisata. Bentuk lesi yang dapat berbentuk roseola, roseola ialah
eritema makular, berbintik-bintik atau berbercak-bercak, warnanya merah tembaga,
bentuknya bulat atau lonjong. Lokasinya generalisata dan simetrik, telapak tangan dan
kaki ikut dikenai. Disebut pula eksantema karena timbulnya cepat dan menyeruluh.

Gambar 3 Sifilis sekunder. Tampak makula eritem, papul, generalisata dan simetrik
2. Pitiriasis rosea1

Pitiriasis rosea adalah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya,


dimulai dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. Penderita
mengeluh gatal ringan, pitiriasis berarti skuama halus. Penyakit dimulai dengan
skuama pertama (herald patch), umumnya di badan, soliter, berbentuk oval dan
anular, ruam terdiri atas eritema dan skuama halus di pinggir. Lesi berikutnya timbul
4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambaran khas sama dengan lesi pertama
hanya lebih kecil, susunannya sejajar dengan costa, hingga menyerupai pohon cemara
terbalik.

Gambar 6. Pitiriasis rosea. Tampak eritema, papul, skuama halus, solitar, berbentuk oval dan anular.

3. Eritroderma1
Eritroderma ialah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema
universal (90%-100%) biasanya disertai skuama. Pada definisi tersebut yang mutlak
harus ada ialah eritema, sedangkan skuama tidak selalu terdapat, ,misalnya pada
eritroderma karena alergi obat secara sistemik, gambaran klinisnya eritema universal,
pada mulanya tidak disertai skuama, baru kemudian pada stadium penyembuhan
timbul skuama.

Gambar 8. Eritroderma tampak eritema yang biasa disertai skuama pada stadium penyembuhan.

4. Dermatitis kontak alergi1


Penyebabnya adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul umumnya
rendah (<1000 dalton), dapat menembus stratum korneum sehingga mencapai sel

epidermis di bawahnya (sel hidup). Penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan


kulit bergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai
dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas kemudian diikuti edema,
papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi
dan eksudasi (basah).

Gambar 9. Dermatitis Kontak Alergi. Tampak makula eritema, udem, dan infiltrat.

X.

PENATALAKSANAAN
Manajemen utama untuk pasien suspek erupsi obat adalah segera hentikan pengobatan

yang menyebabkan erupsi. Untuk gejala yang timbul pasien dapat diberi pengobatan sistemik
dan topikal.6
Sistemik
a. Kortikosteroid
Prednison (1 tablet = 5 mg). Dosis standar untuk orang dewasa ialah 3 x 10 mg
prednison/hari. Pada eritodermia dosisnya ialah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg
sehari.1,6Dosis predsinon mulai 1-2 mg/kgbb/hari diberikan jika gejala hebat.2,9
b. Antihistamin
Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal
kecuali pada urtikaria, efeknya kurang kalau dibandingkan dengan kortikosteroid.
Antihistamin sedatif seperti diphenhydramine dan hydroxyzine. Dosis pemakaian
adalah oral 4 x 25 50 mg sehari, i.v. 10-50 mg. 2,9

Topikal

Kulit kering seperti pada eritema dan urtikaria diberikan bedak, contohnya: bedak
salisilat 2% ditambah obat antipruritus, misalnya mentol - 1% untuk mengurangi rasa gatal.
Kalau keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya kompres larutan salisilat 1%. Pada
eksantema fikstum jika kelainan membasah dapat diberi kompres dan jika kering dapat diberi
krim kortikosteroid, misalnya krim hidrokortisol 1% atau 2 %. Glukokortikoid topikal tidak
dapat digunakan pada wajah dan daerah intertiginosa. Juga dapat mengurangi tanda dan
gejala seperti ruam. 1

XI. Pencegahan
Pasien harus menghentikan pemakaian obat spesifik yang menginduksi reaksi
hipersensitivitas. Erupsi obat eksantematosa mungkin berulang jika obatnya diberikan lagi.
Untuk itu dokter perlu menasehati pasien agar pasien mengerti tentang alerginya.7

XII. PROGNOSIS
Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat
diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma
dan kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom Steven Johnson, prognosis sangat tergantung
pada luas kulit yang terkena. Prognosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan
kulit.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamzah, Mochtar: Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah and Siti Aisah, editors. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.
2. Shear Neil H, Knowles Sandra R, Shapiro Lori. Cutaneous Reaction of Drug . In:
Klauss Wolff, et al, editors. Fitzspatrick's Dermatology in General Medicine.
USA: McGraw-Hill; 2008.Vol 1 p. 449-457

8th

ed.

3. Lehloenya RJ. Approaching Cutaneous Adverse Drug Reactions. Lesotho Medical


Association Journal2011;9:12-13
4. Riedl M, Cassilas A.M. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. Am
Fam Physician 2003;68:1781-90
5. William James D, Berger Timothy G, Elston Dirk M. Drug Reactions. In: Hodgson
Sue, BowleKaren, editors. Andrews Diseases of the skin : Clinical Dermatology. 10th
ed. USA: Elsevier; 2006.
6. William James D, Berger Timothy G, Elston Dirk M. Drug Reactions. In: Hodgson
Sue, BowleKaren, editors. Andrews Diseases of the skin : Clinical Dermatology. 11th
ed. USA: Elsevier; 2011.
7. Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, Salasche SJ, Schaffer JV, Schwarz Thomas, et al.
Drug Reactions. In: J. L. Bolognia, J. L. Jorizzo and R. P. Rapini, editors.
Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby Elsevier; 2008.vol 1
8. Wolff Klauss, Johnson Richard Allen. Exanthematous Drug Eruption. In: Englis
Mariapaz Ramos, editor. Fitzspatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. 6thed. USA: McGraw-Hill; 2009,
9. Riedl M, Cassilas A.M. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. Am
Fam Physician 2003;68:1781-90