PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN LOMBOK TENGAH

UPT PUSKESMAS BAGU
Jln. H. Badarudin Bagu,ds. Menemeng, Kec. Pringgarata, Lombok
Tengah
SURAT IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
Nomor : ....................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. H. Lalu Muh. Amin

NIP

: 196012311980091001

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: UPT Puskesmas Bagu Kec. Pringgarata

Kabupaten

: Lombok Tengah

Menyatakan memberikan izin untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis
untuk jurusan ilmu konservasi gigi di Universitas Airlangga tahun Akademik 2013-2014
kepada nama di bawah ini :
Nama

: drg. Deilia Nirmisa

NIP

: 198312202009012005

Status kepegawaian : PNS

Unit Kerja

: UPT Puskesmas Bagu Kec. Pringgarata

Kabupaten

: Lombok Tengah

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian kami sampaikan terimakasih.

Pringgarata, 01 April 2013

a UPT Puskesmas Bagu,

Drs. H. Lalu Muh. Amin

NIP.196012311980091001

Kepal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: drg. Deilia Nirmisa

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status kepegawaian : PNS

Unit Kerja

: UPT Puskesmas Bagu Kec. Pringgarata

Kabupaten

: Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan bersedia ditugaskan diseluruh wilayah Indonesia selama

menempuh pendidikan dokter gigi spesialis. Demikian surat pernyataan ini saya buat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 05 April 2013

Mengetahui suami,

Lalu Muhammad Saleh, SKM, M.Kes

Nirmisa

drg. Deilia