**FORM INI ADALAH CONTOH, SILAHKAN DISALIN DAN DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM**

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi
DKI Jakarta
c.q Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
tempat

Dengan hormat,
Berkenaan dengan pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Provinsi DKI Jakarta tahun
2013, bersama ini saya sampaikan permohonan untuk bekerja sebagai CPNS Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya sampaikan berkas sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.
9.

Pas foto hitam putih ukuran 3 X 4 sebanyak 6 (enam) lembar.

Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditandatangan diatas materai Rp. 6000.
Daftar Riwayat Hidup (DRH).
Surat pernyataan dan surat pernyataan khusus yang ditandatangan diatas materai Rp. 6000
Fotocopy dan Legalisir (stempel basah) Ijazah/STTB/ ijazah profesi (bagi dokter dan dokter
hewan) sesuai pendidikan terakhir yang digunakan untuk melamar yang dilakukan oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan Keputusan Menteri yang bertanggung jawab di bidang
pendidikan Nasional.
Fotocopy dan Legalisir (stempel basah) transkrip nilai yang dilakukan oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan Keputusan Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan
Nasional.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib (POLRES atau yang lebih tinggi) yang masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Maret
2014.
Asli Surat keterangan sehat jasmani dari dokter pada puskesmas pembina/rumah sakit
pemerintah yang masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Maret 2014.Rum)
Asli surat keterangan dan lampiran hasil pemeriksaan Laboratorium yang membuktikan tidak
mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotrapika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari
Badan Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP) , Kepolisian RI (POLRI), dokter pada rumah sakit
pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Maret 2014.

Demikian permohonan kerja ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.
..... , ..................., 20...
Hormat saya,
Materai Rp.6000

(Budiman Jayakarta)