Anda di halaman 1dari 7

BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta


dr. Mawarni Fitri Khazanah Pasaribu
No. ID dan Nama Wahana
RSUD Patut Patuh Patju
Topik
Obs Dyspneu ec Edema Paru ec CKD ST V
Tanggal (kasus)
5 Juli 2015
Nama Pasien
Tn. N K
No. RM
Tanggal Presentasi
Pendamping
dr. Kadek Sulyastuti
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien laki-laki, usia 67 tahun, datang dengan keluhan seluruh sesak sejak 3
Deskripsi
hari sebelum masuk rumah sakit memberat sejak hari ini.
Tujuan
Menentukankan penatalaksanaan CKD
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Audit
Bahasan
Kasus
Cara
Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Data Pasien
Nama : Tn. N K
Nama RS : RSUD Patut Patuh Patju
Telp :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

E-mail
Pos
No. Registrasi :
Terdaftar sejak :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :Cronic Kidney Disease


2. Riwayat Pengobatan : Pasien selama ini memiliki penyakit darah tinggi yang tidak terkontrol
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda. Pasien
jarang memeriksakan diri ke dokter.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang buruh
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama istri dan 3 orang anak, pasien
memiliki 5 orang cucu, rumah permanen
7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa mengenai riwayat imunisasinya sewaktu kecil
8. Lain-lain : Hasil Pembelajaran :
1. Tatalaksana CKD st V
Daftar Pustaka
1.

Longmore, Murray. 2007. Oxford Handbook of Clinical Medicine Seventh Edition. New York.
1

Oxford University Press


2.

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jakarta: Media Aesculaplus
FKUI.

3.

Sudoyo, Aru. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke IV. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu
Penyakit Dalam

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subjektif :

Pasien datang sadar diantar keluarga, pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

Sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat hari ini. Keluhan sesak
membaik dengan adanya perubahan posisi yaitu saat pasien duduk. Sesak semaikin
memberat saat pasien melakukan aktifitas.

Batuk (+) sejak 3 hari, berdahak putih berbuih.

Keluhan panas badan, muntah, mual, sakit kepala, kejang disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengatakan kedua kaki membengkak sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama
semakin membesar.

Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia muda, pasien menghabiskan satu bungkus
rokok dalam satu hari. Pasien menyangkal adanya penyakit asma diusia muda, pasien
menyangkal adanya riwayat TBC sebelumnya.

Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak lima tahun yang lalu pasien jarang minum
obat darah tinggi karena tidak merasa ada keluhan apapun.

2. Objektif :
a. Vital sign

KU

: Baik

Kesadaran

: CM (GCS 15)

Tekanan darah

: 180/100 mmHg

Frekuensi nadi

: 74 x/menit

Frekuensi nafas : 28 /menit

Suhu

: 37,0 0C

SpO2

: 96%

b. Pemeriksaan sistemik
Kulit : Teraba hangat, pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala : Bentuk normal,
Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3mm 3mm reflex cahaya +/+
Leher : kaku kuduk(-). tidak ditemukan pembearan KGB
Paru :
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis kusmmaul sign (-)

Palpasi

: Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi

: Vesikuler, wheezing dan rhonki pada kedua lapangan paru bawah.

Jantung

Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 4 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung melebar ke kiri

Auskultasi

: S 1-2 murni regular murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Palpasi

: Perut papan (-), Hepar dan lien dbn, Nyeri tekan (-), Asites (-)
3

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+ ) normal

Ekstremitas
Edema tungkai -/-/+/+ Cianosis -/-/-/c. Pemeriksaan Penunjang
Hb

: 5,4 gr/dl

Leukosit

: 7.800/mm3

Ht

: 18,1 %

Trombosit

: 282.000/mm3

BUN

: 187

Cr

: 4,6

GDS

: 79

EKG

: left ventricular hypertrophy

Thorax PA

: gambaran pembesaran jantung dengan penampakan butterflay

appearence di kedua lapangan paru.

3. Assesment (penalaran klinis) :


Tujuan utama tatalaksana pada pasien CKD adalah: 1,2

Meberkian terapi suportif

Mengontrol manifestasi penyakit

Mengurangi komplikasi
Pasien ini di diagnoisi CKD berdasarkan anamnesis dimana di dapatkan pasien mengeluh
4

lemas yang dirasakan sejak lama. pasien juga mengeluhkan kaki terasa bengkak sejak 1
bulan yang lalu. Kedua gejala ini mengarah ke gejala CKD yaitu anemia dan edema
ekstrimitas. Pasien juga memiliki faktor resiko yaitu darah tinggi. Saat ini pasien datang
dengan keluhan utama sesak yang mungkin disebabkan akumulasi cairan yang terjadi di
paru-paru pasien. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan adanya anemia sedang dan
peningkatan ureum dan creatinin yang bila dihitung menggunakan rumus Cockroft Gault
pasien termasuk dalam katrgori ckd st V. Pemeriksaan EKG didapatkan pembesaran
jantung kiri yang mungkin merupakan komplikasi dari hipertensi. Rongten Paru
menunjukan adanya gambaran edema paru dan pembesaran jantung. Pada pasien ini
terapi utama adalah mengurangi sesak dengan cara memberikan high flow oksigen dan
memberikan furosemid untuk mengurangi akumulasi cairan yang berlebih pada diri
pasien. Dosis yang dapat diberikan pada pasien ini adalah 0,5-1mg/kgbb/X pemberian.
sangatlah penting untuk memasang kateter urin untuk memantau cairan masuk dan cairan
keluar yang sebaiknya berada di level negatif. Pada pasien ini deberikan anti hipertensi
berupa amlodipin 1x10mg. Pada pasien ini diberikan CaCo3 3x500mg untuk mencegah
terjadinya hiperfosfatemia, sehingga dapat mencegah terjadinya hipokalsemia. diberikan
juga asam folat 2x2tab untuk mengatasi keadaan hiperhomosistein pada pasien CKD.
untuk anemia sedang sendiri tidak diperlukan pemberian tranfusi darah secara cito karena
pasien sudah biasa dalam kondisi anemia, pemberian PRC secara mendadak bisa
memperberat kondisi klinis pasien.
Diet rendah protein (1,2gr/kgbb/hr) akan menurunkan hasil katabolisme protein dan asam
amino berupa urea, fosfat dan toksik uremik lainnya yang tidak dapat di ekskresikan
melalui ginjal. diet rendah garam bertujuan untuk mengurangi edema dan hipertensi.
Bila kondisi pasien membaik pasien akan dipulangkan dan di rujuk ke Poli HD di RSUP
NTB untuk mengetahu lebih lanjut apakah pasien ini perlu dilakukan HD atau tidak.
Diagnosis klinis : Obs dyspnew ec edema paru ecCKD St V
4. Plan :
Pengobatan:
UGD RSU PPP
O2 4 Lpm (sat 98%)
EKG
5

IVFD Nacl 8 tpm


Furosemid 2A (IV) bolus, maintence 1A/8jam
Amlodipin 1x10mg (po 19.00)
DC
cek DL, ur, cr, GDS, UL, Thorak AP
Caco3 3x1
Asam folat 2x2tab
Diet rendah garam dan protein
Pasien diopname dan dirawat hingga keluhan sesak dan edema ekstrimitas berkurang. Setelah
pasien membaik pasien di ijinkan pulang dan dirujuk ke Poli Penyakit dalam RSUP NTB
untuk mengetahui apakah pasien perlu HD elektif atau tidak