Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Meningioma adalah tumor pada meningen yang merupakan selaput pelindung yang
melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian
otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya.
Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign). Meningioma malignant jarang terjadi
Meningioma merupakan neoplasma intracranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya
yaitu mencapai angka 20%. Ia lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria terutama pada
golongan umur antara 50-60 tahun dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada
beberapa anggota di satu keluarga. Korelasi dengan trauma kapitis kurang meyakinkan. Pada
umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili
arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak
pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks.
Tempat predileksi di ruang cranium supratentorial ialah daerah parasagital. Yang terletak
di krista sphenoid, parasellar, dan baso-frontal biasanya gepeng atau kecil bundar. Bilamana
meningioma terletak infratentorial, kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat
sudut serebelopontin. Meningioma spinalis mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di
bagian T.4 sampai T.8. Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang
tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkanhyperostosis.
Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat menimbulkan
manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu. Sekitar 40%
meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis.
Sindroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku
sepertiimpulsif, apati, disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan
ketidakmampuan mengatur mood

EPIDEMOLOGI DAN INSIDEN


Tumor ini mewakili 20% dari semua neoplasma intracranial dan 12 % dari semua tumor
medulla spinalis. Meningioma biasanya jinak, tetapi bisa kambuh setelah diangkat. Tumor ini
lebih sering ditemukan pada wanita dan biasanya muncul pada usia 40-60 tahun, tetapi tidak
tertutup kemungkinan muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia yang lebih lanjut.Paling
banyak meningioma tergolong jinak(benign) dan 10 % malignant. Meningioma malignant dapat
terjadi pada wanita dan laki-laki,meningioma benign lebih banyak terjadi pada wanita.
ETIOLOGI
Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun beberapa teori telah
diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang jelek yang meyebabkan timbulnya
meningioma. Para peneliti sedang mempelajari beberapa teori tentang kemungkinan asal usul
meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningiomas berisi kromosom 22 yang abnormal
pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor pada 22Q12,
ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan beberapa nonNF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma multiple, dan sering
terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan
pertumbuhan meningioma
Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor. Penyebab kelainan
ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan tambahan dari platelet diturunkan
faktor pertumbuhan (PDGFR) dan epidermis reseptor faktor pertumbuhan (EGFR) yang
mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor ini. Sebelumnya radiasi ke kepala,
sejarah payudara kanker, atau neurofibromatosis tipe 2 dapat risiko faktor untuk
mengembangkan meningioma. Multiple meningiomas terjadi pada 5% sampai 15% dari pasien,
terutama mereka dengan neurofibromatosis tipe 2. Beberapa meningiomas memiliki reseptor
yang berinteraksi dengan hormon seks progesteron, androgen, dan jarang estrogen. Ekspresi
progesteron reseptor dilihat paling sering pada jinak meningiomas, baik pada pria dan wanita.
Fungsi reseptor ini belum sepenuhnya dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi
dokter untuk menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika mereka

memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam pertumbuhan
meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa kadang-kadang mungkin
meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan.

BAB II
PEMBAHASAN

ANATOMI
Meninges craniales (pembungkus-pembungkus meningeal otak) terdiri dari tiga lapis,
yaitu:
Duramater craniales, lapis luar yang tebal dan kuat.
Arachnoidea mater craniales, lapis antara yang menyerupai sarang laba-laba.
Piamater cranialis, lapis terdalam yang halus dan mengandung banyak pembuluh darah.
Duramater cranialis terdiri dari dua lapisan:
Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus
permukaan dalam calvaria.
Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut
terus di foramen magnum dengan duramater spinalis yang membungkus medulla
spinalis.
Vaskularisasi dan persarafan duramater cranialis
Arteri-arteri duramater mengantar lebih banyak darah kepada calvaria dibandingkan
kepada duramater cranialis. Arteri meningeal terbesar, yakni arteria meningea media, adalah
cabang arteria maxillaries. Arteria meningea media memasuki cavitas cranii melalui foramen
spinosum, melintas ke arah lateral pada dasar fossa cranii media, dan berbelok ke arah
superolateral pada ala major ossis spheinodalis, dan disini terbagi menjadi ramus posterior dan
anterior. Ramus anterior melintas ke superiorke titik pterion, lalu melengkung ke posterior dan
naik kea rah puncak kepala. Ramus posterior melintas ke superoposterior dan melepas cabangcabang untuk bagian posterior cranium. Vena-vena duramater mengiringi arteri-arteri meningeal
dan juga dapat terobek pada fraktur calvaria.(3)
Persarafan duramater cranialis terutama terjadi melalui ketiga divisi nervus cranialis V.
cabang-cabang sensoris juga berasal dari nervus vagus ( nervus cranialis X) dan ketiga saraf

servikal teratas. Badan-badan akhir sensoris dalam duramater cranialis terdapat lebih banyak
sepanjang kedua sisi sinus sagittalis superior dan dalam tentorium cerebelli disbanding dasar
cranium. Serabut untuk rasa sakit jugabanyak terdapat pada tempat arteri-arteri dan vena-vena
menembus duramater cranialis
Ruang-ruang meningeal
Salut-salut otak berhubungan dengan tiga ruang meningeal:

Spatium epidurale terdapat ossa cranii dan lapis endostial duramater cranialis (karean
duramater melekat pada tulang-tulang, spatium epidurale bersifat potensial, ruang
potensial inimenjadi ruang yang nyata, jika darah dari pembuluh darah yang koyak,
tertimbun didalamnya)

Spatium subdural adlah sebuah ruang potensial yang dapat berkembang pada bagian
terdalamduramater setelah cedera kepala.

Spatium subarachnoideum yang tedapat antara arachnoidea mater dan piamater, berisi
CSS.

V. PATOFISIOLOGI

Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum diketahui dari
meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel
pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk.
Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid
diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral .
VI. KLASIFIKASI WHO
Mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui, termasuk
meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di
bawah mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-beda di tiap derajatnya .
a. Grade I
Meningioma tumbuh dengan lambat . Jika tumor tidak menimbulkan gejala, mungkin
pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodic. Jika tumor
semakin bverkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian
penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I
diterapi dengan tindakan bedah dan observasi yang continue .

b. Grade II
Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh lebih cepat
dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi
juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini. Meningioma grade II
biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan.
c. Grade III
Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignant
atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari 1 % dari

seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama


untuk grade III diikuri dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor, dapat
dilakukan kemoterapi .

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkamn lokasi dari tumor.


1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx adalah selaput
yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. Falx
cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar
falx
2. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas
otak.
3. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang
mata. Banyak terjadi pada wanita.
4. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang
menghubungkan otak dengan hidung.
5. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian
belakang otak.
6. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada
dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary.
7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara
40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla spinbalis setingkat thorax dan dapat
menekan spinal cord. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri
radikuler di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.
8.

Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang paa atau di sekitar
mata cavum orbita.

9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh
bagian otak.
GAMBARAN HISTOPATOLOGI
Meningioma intrakranial banyak ditemukan di regio parasagital, selanjutnya di daerah
permukaan konveks lateral dan falx cerebri. Di kanalis spinalis meningioma lcbih sering
menempati regio torakal. Pertumbuhan tumor ini mengakibatkan tekanan hebat pada jaringan
sekitamya, namun jarang menyebuk ke jaringan otak. Kadang-kadang ditemukan fokus-fokus
kalsifikasi kecil-kecil yang berasal dari psammoma bodies, bahkan dapat ditemukan
pembentukan jaringan tulang baru.3
Secara histologis, meningioma biasanya berbentuk globuler dan meliputi dura secara
luas. Pada permukaan potongan, tampak pucat translusen atau merah kecoklatan homogen serta
dapat seperti berpasir. Dikatakan atipikal jika ditemukan proses mitosis pada 4 sel per lapangan
pandang elektron atau terdapat peningkatan selularitas, rasio small cell dan nukleus sitoplasma
yang tinggi, uninterupted patternless dan sheet-like growth. Sedangkan pada anaplastik akan
ditemukan peningkatan jumlah mitosis sel, nuklear pleomorphism, abnormalitas pola
pertumbuhan meningioma dan infiltrasi serebral. Imunohistokimia dapat membantu diagnosis
meningioma. Pada pasien dengan meningioma, 80% menunjukkan adanya epithelial membrane
antigen (EMA) yang positif. Stain negatif untuk anti-Leu 7 antibodi (positif pada Schwannomas)
dan glial fibrillary acidid protein (GFAP).2

VII. DIAGNOSA

Manifestasi klinik
Gejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan
medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari
bagian khusus dari otak atau tekanan pada nervus atau pembuluh darah). Secara umum,
meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal. Gejala umumnya seperti.;
- Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari.
- Perubahan mental
- Kejang
- Mual muntah
- Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.
Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor;
- Meningioma falx dan parasagittal; nyeri tungkai
- Meningioma Convexitas; kejang, sakit kepala, deficit neurologis fokal, perubahan

status

mental
- Meningioma Sphenoid; kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan,
dan penglihatan ganda.
- Meningioma Olfactorius; kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.
- Meningioma fossa posterior; nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah,
berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,
- Meningioma suprasellar; pembengkakan diskus optikus, masalah visus
- Spinal meningioma ; nyeri punggung, nyeri dada dan lengan
- Meningioma Intraorbital ; penurunan visus, penonjolan bola mata
- Meningioma Intraventrikular ; perubahan mental, sakit kepala, pusing

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos
Hiperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos.
Dinidikasikan untuk tumor pada meninngen. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus
sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah
meningen menggambarkan dilatasi arteri meningen yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi
terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus.
CT-Scan
CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling banyak meningioma.
Tampak gambran isodense hingga hiperdense pada foto sebelum kontras, dan gambaran
peningkatan densitas yang homogeny pada foto kontras. Tumor juga memberikan gambaran
komponen cystic dan kalsifikasi pada beberapa kasus. Udem peritumoral dapat terlihat dengan
jelas. Perdarahan dan cairan intratumoral sampai akumulasi cairan dapat terlihat .

MRI
MRI merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk mengevaluasi meningioma. MRI
memperlihatkan lesi berupa massa, dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada,

gambaran meningioma 62-70% terdapat dural tail.

ANGIOGRAFI
Umumnya

meningioma

merupakan

tumor

vascular.

Selanjutnya

arteri

dan

kapiler

memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother
and law phenomenon.

VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi
meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang
mempengaruhi operasi removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi,
vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi
sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah
berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat
seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian
rekurensi.

Rencana preoperatif
Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan dapat segera
diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2 antagonis beberapa hari
sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik perioperatif digunakan sebagai profilaksis

pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III
yang memiliki aktifitas terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk
organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui
mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid

Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intracranial.

Grade I Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal

Grade II Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura

Grade III Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan dura, atau
mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus yang terserang atau tulang yang
hiperostotik).

Grade IV Reseksi parsial tumor

Grade V Dekompresi sederhana (biopsy)

Pembedahan dalam meningioma sangat bervariasi, kadang-kadang memerlukan bermacammacam operasi dari spesialisasi yang berbeda. (2)
Tujuan dari pembedahan adalah untuk: (2)

Untuk mendapatkan jaringan untuk konfirmasi diagnosis.

Mengangkat tumor supaya mengembalikan tekanan intrakranial ke normal.

Mengembalikan atau meningkatkan fungsi sarafnya.

Jika memungkinkan dan aman, diangkat seluruhnya sehingga tidak akan tumbuh lagi.

Jenis-jenis operasi pada meningioma dengan minimal invasif. (2)

Pengangkatan meningioma di hidung melalui endoskopik, untuk:


Meningioma serabut olfactorius

Meningioma tuberkulum sella


Meningioma sella

Pengangkatan keyhole microsurgical melalui alis mata, untuk:


Meningioma serabut olfactorius
Meningioma sphenoid wing
Pengangkatan endoport untuk meningioma intraventrikuler

Drainage ventrikel

Cara ini digunakan umpamanya pada neoplasma dari fossa posterior dengan obstruksi
akut dari sistem ventrikel, tekanan intrakranial meningkat secara massif dan oedema
otak yang ikut menyertainya.1

Penutupan vaskuler

Cara ini digunakan paling sering pada meningioma dengan banyak sekali pembuluh
darah (highly vascular meningioma). Biasanya dilakukan 24 jam sebelum operasi
yaitu penutupan dari arteria karotis eksterna yang memberi darah pada tumor dengan
macam-macam tehnik embolisasi.1

Rekurensi Tumor
Tergantung terutama pada kelengkapan pengangkatan. Jenis tumor tampaknya kurang
penting walau tingkat yang tinggi dari rekurensi dilaporkan pada varian hemangioperisitik dari
kelompok angioblastik seperti halnya tumor yang memperlihatkan gambaran maligna.
Meningioma rekuren pada hingga sepertiga pasien yang diamati lebih dari 10 tahun.

Radioterapi

Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak dipakai untuk
terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy dilaporkan efektif untuk melanjutkan
terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus-kasus rekurensi baik yang didahului dengan
operasi sebelumnya ataupun tidak. Pada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena
lokasi yang sulit, keadaan pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi,
external beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir
menyatakan terapi external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma
yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori ini belum banyak
dikemukakan. Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan
komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf optikus sangat rentan mengalami
kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi
pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi.

Radiasi Stereotaktik
Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan pada tahun
1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu penggunaan stereotaktik radioterapi
ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat
melalui teknik yang bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari
Co gamma (gamma knife) atau linear accelerators (LINAC) dan partikel berat (proton, ion
helium) dari cyclotrons. Semua teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi
komplikasi,

terutama

pada

lesi

dengan

diameter

kurang

dari

2,5

cm.

Steiner dan koleganya menganalisa pasien meningioma yang diterapi dengan gamma knife dan
diobservasi selama 5 tahun. Mereka menemukan sekitar 88% pertumbuhan tumor ternyata dapat
dikontrol. Kondziolka dan kawan-kawan memperhitungkan pengontrolan pertumbuhan tumor
dalam 2 tahun pada 96 % kasus. Baru-baru ini peneliti yang sama melakukan studi dengan
sampel 99 pasien yang diikuti selama 5 hingga 10 tahun dan didapatkan pengontrolan
pertumbuhan tumor sekitar 93 % kasus dengan 61 % massa tumor mengecil. Kejadian defisit
neurologis baru pada pasien yang diterapi dengan stereotaktik tersebut kejadiannya sekitar 5 %

Kemoterapi

Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak diketahui


efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi sebagai terapi ajuvan
untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit sekali diaplikasikan pada pasien,
tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik intravena atau intraarterial cis-platinum,
decarbazine (DTIC) dan adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan
Yung), walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. Laporan
dari Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclophosphamide, adriamycin, dan
vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun.
Pemberian obat kemoterapi lain seperti hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel
pada meningioma dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa
sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu kasus pemberian hydroxyurea ini
memberikan efek pada pasien-pasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat
direseksi. Pemberian Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi
pada kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas
dibanding pemberian dengan kemoterapi.
Pemberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus dengan
meningioma. Preparat yang dipakai biasanya tamoxifen (anti estrogen) dan mifepristone (anti
progesteron). Tamoxifen (40 mg/m2 2 kali/hari selama 4 hari dan dilanjutkan 10 mg 2 kali/hari)
telah digunakan oleh kelompok onkolologi Southwest pada 19 pasien dengan meningioma yang
sulit dilakukan reseksi dan refrakter. Terdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi
sementara pertumbuhan tumor pada 6 pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga pasien
Pada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (RU486) 200 mg perhari selama 2
hingga 31 bulan. Pada studi yang pertama didapatkan 5 dari 14 pasien menunjukkan perbaikan
secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa tumor pada empat pasien dan satu pasien
gangguan lapang pandangnya membaik walaupun tidak terdapat pengurangan massa tumor;
terdapat pertumbuhan ulang pada salah satu pasien tersebut. Pada studi yang kedua dari
kelompok Netherlands dengan jumlah pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor

berlanjut pada empat pasien, stabil pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang minimal pada
tiga pasien. Tiga jenis obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang
lebih besar pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada terapi yang menjadi prosedur
tetap untuk terapi pada tumor ini.

ANESTESI UNTUK OPERASI MENINGIOMA

Anestesi untuk bedah saraf memerlukan pengetahuan tentang prinsip dasar dan neurofisiologi
dan pengaruh obat anestesi pada dinamika intrakranial (neurofarmakologi). Kebanyakan
prosedur bedah saraf intrakranial adalah karena adanya lesi massa, sekitar 80% terletak di
supratentorial (Rao, 2005). Prosedur supra tentorial termasuk operasi untuk tumor, hematom,
trauma dan vaskuler. Walaupun gambaran patofisiologis berbeda untuk setiap lesi yang berbeda,
tetapi pertimbangan anestesinya sama. Tumor otak primer, sebagian besar (60%) adalah glioma,
meningioma dan adenoma hipofise. Glial tumor (40%) berasal dari astrocyt (astrocytoma dan
glioblastoma multiforme) dan oligodendrocyt (oligodendroglioma). Astrosit anaplastik dan
glioblastoma merusak BBB (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
Prosedur bedah untuk supratentorial sering melalui frontal atau pteriontal. Pendekatan pterional
dilakukan melalui lobus temporal dan memerlukan pemutaran kepala pasien ke posisi yang
berlawanan. Pada pendekatan frontal, termasuk bi-frontal kraniotomi untuk lesi-bilateral atau lesi
di garis tengah. Karena sinus sagitalis berjalan transversal, maka ada risiko perdarahan dan
emboli udara pada pendekatan bi-frontal. Tumor dalam SSP menimbulkan gejala karena efek
penekanan pada struktur saraf sehingga terjadi gejala neurologis spesifik atau kenaikan ICP yang
tidak spesifik, atau adanya kejang-kejang. Kejang dan defisit neurologis lokal bisa disebabkan
karena efek penekanan lokal oleh tumor. Tumor pada kelenjar hipofise menimbulkan efek
hormonal.
Beberapa tumor harus dieksisi, yang lainnya hanya paliatif dengan dekompresi, pemasangan VPShunt atau radioterapi. Edema hebat sekeliling tumor sering terjadi pada tumor malignan.
Meningioma yang besar tetapi jinak sering khas dengan tingginya shunting aliran darah dalam
tumor. Dalam jaringan tumor autoregulasi hilang, juga hal ini terjadi di jaringan sekeliling tumor.
Bila ada penekanan dan efek tekanan yang nyata oleh tumor, dan selanjutnya terjadi kenaikan

ICP bisa terjadi hemiasi tentorial. Karena itu pertimbangan prinsip untuk anestesi tumor cerebri
adalah pengendalian ICP.
Kebanyakan tumor supratentorial bersifat jinak, dan astrositoma yang kurang agresif dapat
diangkat secara lengkap. Kesulitan bisa terjadi dengan beberapa tumor, misalnya meningioma
yang berdekatan dengan struktur penting atau tumor basis. Kebanyakan malignan glioma
berhubungan rapat dengan jaringan otak normal dan hanya partial debulking yang mungkin
dilakukan tanpa menyebabkan kerusakan neurologis. Jika lesi terdapat pada lobus temporal atau
frontal, pengangkatan tumor yang lengkap dapat dilakukan dengan lobektomi.
Meningioma suatu tantangan bagi anestetist dan dokter bedah saraf karena jinak dan bisa
sembuh, tetapi komplikasi operasi dapat mengerikan. Meningioma bisa mencapai ukuran besar
sebelum menimbulkan gejala klinis serta sangat vaskuler yang bisa menyebabkan kehilangan
darah yang banyak saat dilakukan pembedahan. Beberapa konveksitas meningioma menekan ke
dalam vauet tulang tengkorak. Anestetist harus mempersiapkan terhadap kemungkinan adanya
perdarahan banyak ketika tulang diangkat. Bahaya ini juga terdapat operasi ulangan (redo
Craniotomy) untuk meningioma recurent. Dalam keadaan-keadaan ini, juga pada tumor yang
berasal dari pembuluh darah harus dipasang monitor CVP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri,
1997).
Tumor yang lebih besar dan vaskuler, teknik hipotensi akan mengurangi jumlah
perdarahan. Kadang-kadang pasien menunjukkan adanya edema otak setelah tumor diresekst
semuanya. Dalam keadaan ini monitor ICP harus dipasang dan pasien harus diventilasi pasca
bedah untuk menjamin bahwa edema otak yang telah ada tidak diperburuk oleh hipoksia atau
hiperkapnia, serta karena adanya risiko episode apnoe yang tiba-tiba. Adanya ICP monitor akan
menyebabkan kita waspada terhadap adanya hematoma pasca bedah. Pada keadaan ada kenaikan
ICP, tujuan prinsip adalah menghindari hiperkarbia dan hipotensi atau hipertensi. Bila
pembengkakan otak terjadi setelah operasi tumor, steroid harus diteruskan post-operatif. Di
beberapa senter memberikan tambahan bolus dexamethason 12-16 mg perioperatif, diikuti
dengan penambahan dosis untuk beberapa hari pertama pasca bedah. Daerah yang iskemik atau
trauma pada tempat operasi seperti halnya darah dalam ventrikel, akan merupakan predisposisi
terjadinya konvulsi, karena itu berikan anti konvulsi. Jadi sasaran anestesilogist adalah :
a. Memahami tipe, berat penyakitnya dan lokasi tumor
b. Pasen tidak bergerak, relaksasi otak, pengendalian tanda vital
c. Menjamin CPP yang adekuat

d. Cepat bangun sehingga bisa memberikan keadaan untuk pemeriksaan neurologis


e. Terapi dan cegah hipertensi, batuk dan gangguan nafas yang membahayakan pada periode
paska bedah
1. Evaluasi Pra Bedah
Evaluasi pra bedah untuk operasi supratentorial sama seperti tindakan anestesi lainnya dengan
riwayat medis lengkap yang menekankan terhadap fungsi jantung dan paru. Pada prosedur bedah
saraf; seperti halnya prosedur bedah lain, kebanyakan morbiditas dan mortalitas anestesi
perioperatif adalah akibat disfungsi paru atau jantung (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
a. Anamnesis
Pasien bedah saraf membutuhkan pertanyaan khusus tentang penyakit SSP. Gejala kenaikan
ICP harus ditanyakan (sakit kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, gangguan
penglihatan). Adanya kejang dan defisit neurologis lokal akibat efek penekanan lokal dari
tumor. Perdarahan otak atau Cerebro Vascular Accident sebelumnya dicatat sebagai residu
defisit neurologis. Telaahlah dengan hati-hati hasil operasi intrakranial atau prosedur
diagnostik sebelumnya, dan pertimbangan kemungkinan pneumocephalus residu atau
interaksi anestetik lain.
Telaahlah kembali obat-obatan yang lalu dengan lebih menekankan perhatian kita pada obatobat yang mempunyai efek pada periode perioperatif. Terapi obat-obatan pada pasien bedah
syaraf dapat menyebabkan penurunan volume intravaskuler.
Mannitol dan diuretik lain yang digunakan pra bedah untuk mengurangi edema serebral, dapat
menimbulkan hipoyplemia dan gangguan keseimbangan elektrolit yang bisa menyebabkan
terjadinya hipotensi berat dan aritmia pada saat induksi anestesi. Kortikosteroid, yang juga
digunakan untuk menurunkan edema serebral, akan meningkalkan kadar glukosa darah
dengan stimulasi glukoneogenesis dan menyebabkan penekanan adrenal secara langsung yang
dapat menyebabkan terjadinya hipotensi dan insufisiensi kardiovaskuler dengan adanya stres
bedah. Obat anti hipertensi dapat merubah volume intravaskuler. Tricyclic anti depresant dan
levodopa telah nyata dapat memicu terjadinya hipertensi intraoperatif dan cardiac disritmia
Benzodiazepin, phenothiazine dan butirophenon dapat berperanan terjadinya hipotensi
perioperatif (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pra bedah ditujukan pada jalan nafas, paru, sistim kardiovaskuler dan SSP.
Pada pasien-pasien dengan penyakit sertaan, pemeriksaan ditujukan terhadap kemungkinan

adanya hipovolemia. Pasien-pasien bedah saraf sering somnolent dan intake oral yang tidak
adekuat yang dapat menimbulkan keadaan hipovolemia. Juga bisa terjadi peningkatan diuresis
akibat diabetes insipidus, atau pemberian diuretik. Hipovolemia ringan atau sedang umumnya
dapat ditolerir dengan baik, tetapi hipovolemia yang nyata harus dikoreksi sebelum induksi
anestesi.
Pemeriksaan neurologis harus dilakukan, tingkat kesadaran dan setiap defisit sensoris/motoris
harus dicatat. Pemeriksaan neurologis harus diulang di kamar operasi sesaat sebelum
dilakukan induksi. Pemeriksaan tanda-tanda kenaikan ICP, seperti adanya sakit kepala, mual,
muntah, midriasis unilateral, pupil edema, palsi occulomotor atau abdusen. Bila ICP
meningkat lebih jauh, kesadaran pasien memburuk dan diikuti dengan disfungsi respirasi dan
jantung. Adanya pernafasan Cheyne-Stokes atau bradikardi disertai hipertensi merupakan
tanda penekanan batang otak (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin, termasuk jumlah sel darah, kimia serum dan koagulasi harus
dilakukan. Hiperventilasi dan diuresis, akan menurunkan kadar K-serum, jadi pemberian K
harus dipertimbangkan. Bila kadar glukosa serum > 200 mg% diperlukan terapi insulin untuk
menurunkan kadar glukosa ke nilai normal yang berguna untuk proteksi otak dan tekanan
osmotik. Osmolariti serum harus diukur pada pasien dalam terapi ICP. Pasien dengan cedera
kepala sering EKG-nya abnormal, maka pemantauan EKG pra bedah harus dilakukan, untuk
melihat perubahan selama operasi dan anestesia. Pemeriksaan radiologis pra bedah untuk
informasi tentang ukuran tumor atau perdarahan serta lokasinya, edema serebral, dan mid-line
shift. Mid-line shift 0,5 cm pada MRI atau CT-Scan atau gangguan dari jaringan otak pada
sisterna basalis menunjukkan adanya kenaikan ICP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
d. Pengelolaan Obat
Sekali diagnosis dibuat dan direncanakan untuk tindakan pembedahan, tujuan prinsip
pemberian obat adalah untuk mengendalikan ICP dan terapi epilepsi. Steroid efektif untuk
mengurangi edema peritumor dan meningkatkan kompliance otak pada pasien tumor ganas
dan meningioma. Dosis umum dexamethasone adalah 4 mg 3x sehari bersama-sama dengan
hidrogen reseptor antagonist. Epilepsi diterapi dengan phenitoin 100 mg 3x sehari. Normal
range therapetik adalah 40-100 Mol/l (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
e. Premedikasi
Sedasi pra bedah merupakan kontra indikasi pada pasien dengan penurunan kesadaran. Bila
premedikasi diperlukan, dapat diberikan benzodiazepin (diazepam, lorazepam atau

midazolam). Piazepam 5-10 mg atau lorazepam 1-2 mg dapat diberikan 1-2 jam pra bedah per
oral. Diazepam dan lorazepam mempunyai waktu paruh yang cukup panjang dan bisa
memperlambat bangun paska bedah, karena itu mungkin lebih baik dengan midazolam i.v.,
i.m. atau oral. Narkotik harus dihindari karena meningkatkan risiko muntah dan hipoventilasi,
yang keduanya dapat meningkatkan ICP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
2. Monitoring
Monitoring rutin untuk operasi supratentorial adalah EKG, tekanan darah non-invasif, arteri line,
stetoskop oesophageal, FiO2, pulse oximetri, temperatur, nerve stimulator, kateter urin. Idealnya
EKG monitor di lead II, V5 dan modifikasi V5 ditempelkan pada semua pasien dengan penyakit
jantung iskemik. Arteri line digunakan bukan saja untuk memonitor tekanan darah dari denyut ke
denyut jantung, tetapi juga untuk analisa gas darah serta dapat juga menolong melihat status
volume pasien : (Tekanan Nadi = Tekanan Sistolik - Tekanan Diastolik). Untuk melihat CPP,
tranduser arteri line ditempelkan di level sirkulasi Willisi setinggi meatus acusticus externa.
Indikasi monitor arteri line terlihat pada tabel di bawah ini. Indikasi pemasangan monitoring
tekanan arteri invasif:
a.
b.
c.
d.
e.

Operasi yang menyebabkan perubahan tekanan darah yang cepat.


Risiko kehilangan darah yang cepat.
Hipotensi kendali.
Diperlukan ventilasi pasca bedah.
Disertai dengan penyakit sertaan lain.

Monitor EtCO2 sangat penting, dapat melihat secara kasar nilai P aCO2 adanya diskoneksi dan
obstruksi jalan nafas. Untuk pasien dengan kemungkinan kehilangan darah yang banyak atau
keadaan kardiopulmonal yang terbatas dipasang monitor CVP dan dapat dipertimbangkan
dipasang PA kateter. Pergeseran cairan akut akibat diuretik atau mannitol memerlukan
monitoring CVP, sebab urine output tidak dapat dipercaya untuk menditeksi hipovolemia.
Indikasi pemasangan monitor CVP terlihat pada tabel di bawah ini. Indikasi pemasangan CVP
a.
b.
c.
d.

Risiko kehilangan darah yang banyak.


Penaksiran status volume.
Posisi duduk.
Untuk pemberian obat vasoaktif.

Monitoring ICP untuk operasi supra tentorial masih kontroversial. Walaupun beberapa praktisi
menasihatkan untuk digunakan secara .rutin, tetapi praktisi yang lain menunjukkan tidak adanya
penelitian yang menyebutkan keuntungan penggunaan monitor ICP. Tetapi pada pasien dengan

risiko peningkatan ICP yang hebat (ukuran tumor > 3 cm dengan mid-line shift atau edema yang
nyata) akan menguntungkan bila dipasang monitor ICP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
3. Pengelolaan Anestesi
Sasaran utama selama induksi anestesi adalah mempertahankan level normal dari ICP sambil
mempertahankan CPP yang adekuat. Sasaran ini kebanyakan dilakukan dengan menurunkan
volume otak. Penurunan jumlah volume CSF sebagai kompensasi pada kenaikan ICP kronis.
Drain lumbal dapat dipakai untuk menurunkan volume CSF, tetapi di kamar operasi penurunan
volume darah otak umumnya dilakukan dengan terapi farmakologi atau ventilasi.
Kejadian emboli udara pada pasien dengan posisi supine, kepala naik, adalah kurang-lebih
14,6%, karena itu diperlukan monitoring end tidal CO2 (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
a. Induksi
Walaupun induksi anestesi untuk kraniotomi dapat dilakukan dengan berbagai macam obat,
tetapi yang paling baik adalah dengan barbiturat. Pentotal akan menurunkan CMRO2, CBF dan
ICP. Propofol juga menurunkan CMRO2, CBF dan ICP. Narkotik juga menurunkan CMRO 2,
tetapi lebih kecil daripada penurunan CBF, sehingga dalam teori disebutkan dapat membawa ke
arah iskemia, walaupun demikian efek ini tidak relevan secara klinis. Narkotik memberikan
pengendalian tekanan darah dan denyut jantung yang baik, sehingga selalu dipakai dalam
anestesi.
Ketamin menyebabkan peningkatan denyut jantung,tekanan darah dan ICP serta menimbulkan
gambaran kejang pada EEG, maka ketamin tidak dipakai pada neuroanestesi. Pengaruh obatobat anestesi terhadap CBF dan ICP terlihat pada tabel di bawah ini.
Decreasing
Induction
Agents
Muscle
Relaxants

Inhalation
Agents

ICP-CBF
No Change

*Thiopental
*Midazolam
*Etomidate *Droperidol

Increasing
*Ketamine

*Vecuronium
*Atracurium
*Pancuronium
*Metocurium
*D-Tubocurarine
*Succinylcholine
*N2O
*Isoflurance
*Enflurance
*Halothane

Intravenous
Agents
Combination
Therapy

*Lidocaine
*Benzodiazepines
*Narcotics
*N2O/Narcotic / Diazepam

*Thiopental/Ketamine
*Thiopental/Halothane
*Halothane/N2O
Anti*Labetolol
*Nitroglicerine
Hypertension
*Nitropruside
* Blockers
*Hydralazine
*Trimethaphan
Channel
(Initial Data)
*Nicardipine
blockers
*Verapamil
*Nifedipine
Gambar 2. the effects of various drugs and drug combinations on ICP and CBF
Induksi yang lancar lebih penting dari kombinasi obat yang digunakan. Pasien di preoksigenasi
dan hiperventilasi olehnya sendiri. Pemberian Pentotal 3-4 mg/kg, propofol (2 mg/kg) atau
etomidate 0,3 mg/kg i.v. harus diikuti dengan ventilasi melalui sungkup muka untuk menjamin
patensi jalan nafas dan hiperventilasi. Neuromuskular blockade dapat dilakukan dengan
vecuronium (0,1-0,15 mg/kg) atau rocuronium (06-0,8mg/kg) i.v. lalu dihiperventilasi melalui
sungkup muka dengan N2O/O2 atau O2-Isofluran konsentrasi terendah (0,5%). Lidokain i.v.
(1,5mg/kg) dan dosis obat anestesi i.v. untuk induksi diberikan sebelum dilakukan intubasi.
Dosis obat induksi diatur untuk pasien dengan ketidakstabilan kardiovaskuler. Kombinasi
narkotik (fentanyl 5 g/kg atau sufentanil 0,5-1 g/kg) dan dosis kecil pentotal dapat
mengendalikan ICP serta kardiovaskuler tetap stabil. Ventilasi adekuat harus dilakukan untuk
menghindari hipoventilasi dan hiperkarbia akibat narkotik yang akan menyebabkan kenaikan
CBF (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
b. Pemeliharaan Anestesi
Pemeliharaan anestesi dapat dilakukan dengan berbagai cara. Teknik-teknik ini umumnya
termasuk dalam 3 katagori : obat anestesi inhalasi, teknik anestesi intravena dan teknik balans.
Gambaran paling penting dalam pemberian anestesi adalah bukan teknik mana yang digunakan,
tetapi bagaimana tepatnya teknik tersebut dilakukan.
Banyak penulis yang memikirkan bahwa anestesi dengan dasar narkotik dengan N 2O atau dosis
rendah Isofluran (< 1%) dalam oksigen, cukup optimal. Tetapi baru-baru ini teknik tersebut
dihubungkan dengan meningkatnya kejadian mual-muntah paska bedah bila dibandingkan

dengan teknik anestesi inhalasi atau anestesi berbasiskan propofol. Bila anestesi berbasiskan
narkotik, maka dapat digunakan fentanyl, alfentanil atau sufentanil. Sufentanil mungkin
mempengaruhi ICP dan CPP (tak menguntungkan/tak baik). Fentanyl 5g/kg dikombinasikan
dengan Isofluran < 1% dalam oksigen mungkin cukup baik. Alternatif lain, sufentanil 0,5-lug/kg
bolus, diikuti intermitent dengan dosis tidak lebih dari 0,5g/kg/jam, atau infus 0,25-0,5
g/kg/jam kombinasi dengan Isofluran <1% dalam O2. Sufentanil kontinyu dihentikan l jam
sebelum akhir operasi.
Obat anestesi inhalasi lebih disukai Isofluran dengan sedikit atau tanpa suplement narkotik.
Hiperventilasi dengan kombinasi Isofluran < 1% umumnya menghasilkan intracranial dinamic
yang lebih stabil. Disebabkan karena operasi intrakranial berlangsung lama, bila pada akhir
operasi ada kenaikan tekanan darah dan frekuensi nadi, lebih baik diatasi dengan labetolol atau
esmolol, bukan dengan menaikkan dengan menaikkan konsenrrasi obat anestesi inhalasi, supaya
pasien lebih cepat bangun.
N2O bisa digunakan kecuali pada pasien dengan pneumocephalus (trauma post craniotomy) atau
emboli udara. Penggunaan N2O akan mengurangi dosis narkotik dan Isofluran serta bangun dari
anestesi dengan tenang.
TIVA dapat dilakukan dengan propofol dan fentanil. Setelah induksi, propofol dimulai dengan
200g/kg/menit dan kemudian diturunkan disertai dengan infus, fentanyl 2g/kg/jam. Teknik ini
akan memberikan anestesi yang stabil dan pasien cepat bangun, serta kejadian mual-muntahnya
rendah. Setiap teknik anestesi ini menyebabkan keadaan anestesi yang baik, tetapi seni
memberikan anestesi, pengalaman-pengalaman dan pengetahuan anestetist akan menolong
supaya tidak terjadi pemberian obat yang berlebihan atau kurang. Bila pasien sulit bangun paska
bedah, salah satu kemungkinannya adalah ekses obat anestesi. Kemungkinan yang lain adalah
kerusakan jaringan otak (operasi, perdarahan, iskemia), gangguan elektrolit, hipotermi (Tatang,
Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
Hiperventilasi merupakan tambahan tindakan yang penting. Hipokapni akan menurunkan ICP
sebelum dura dibuka, melawan vasodilatasi akibat obat anestesi inhalasi dan menyebabkan otak
menjadi rileks selama operasi. Optimal hiperventilasi adalah untuk mencapai PaCO 2 2530mmHg. Jika peningkatan ICP masih merupakan masalah, mungkin menguntungkan untuk
menurunkan PaCO2 menjadi 20-25mmHg. PaCO2 harus dikorelasikan dengan EtCO2. Normalnya

PaCO2 4-8mmHg lebih tinggi dari EtCO2. Penurunan lebih besar dari PaCO2 tidak menunjukkan
adanya perubahan yang nyata pada ICP dan hipokapni yang ekstrim dapat memberi pengaruh
yang buruk pada metabolisme seluler, menyebabkan pergeseran ke kiri kurve disosiasi oxy-Hb,
atau terjadi vasokonstriksi maksimal (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
Pelemas otot mencegah pasien bergerak pada saat-saat yang kritis. Juga bisa menurunkan ICP
dengan rileksnya dinding dada, yang akan menurunkan tekanan intratorakal dan terjadi drainage
vena serebral yang baik. Pemilihan obat harus berdasar pada lamanya operasi dan pengaruh obat
pada haemodinamik serta ICP. Untuk kebanyakan operasi supra tentorial dipilih norcuron /
pavulon.
Cairan yang diberikan lebih disukai NaCl 0,9%. Pemberian cairan dibatasi selama induksi
anestesi dan dipertahankan tetap sedikit selama hemodinamik stabil dan produksi urine baik. Bila
dibutuhkan resusitasi volume dan nilai Ht tidak menunjukkan perlunya darah, maka dapat
diberikan koloid sebanyak 500-1000cc (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
Meningioma, karakteristik dengan adanya vaskularisasi yang banyak. Sering ada hubungan yang
berlebihan antara sirkulasi karotis eksternal dan internal, maka tulang tengkorak sangat vaskuler.
Bisa terjadi masalah pembekuan akibat dari tipe tumornya, atau akibat transfusi darah masif dan
beberapa kasus DIC telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan tumor serebral primer, juga
sering terjadi edema serebri paska bedah. Cara-cara mengurangi kehilangan darah adalah :
a. Teknik hipotensi kendali
b. Embolisasi selektif pra bedah.

Saat terjadinya kehilangan darah adalah pada saat meagangkat tulang dan mengangkat tumor.
Bila ada hubungan antara pembuluh darah tumor dengan pembuluh darah ekstrakranial,
perdarahan dari tulang tengkorak biasanya terjadi pada saat membor tulang kepala, tetapi
umumnya dapat diatasi dengan bone wax. Perdarahan selanjutnya terjadi pada saat tulang
diangkat dengan kraniotom dan tidak dapat dikendalikan sampai seluruh tulang tersebut selesai
diangkat, sehingga bila terjadi kesulitan pengangkatan tulang kepala, dapat terjadi perdarahan
yang banyak (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
Teknik hipotensi dilakukan sebelum mulai mengangkat tulang lebih baik dengan trimetaphan
daripada dengan nitroprusside. Pada awalnya tekanan sistolik dipertahankan antara 70-80 mmHg
pada pasien yang normotensi dan pada level yang lebih tinggi pada pasien yang hipertensi. Bila

tulang telah diangkat, tekanan darah bisa diturunkan lagi (tetapi harus diingat dalam menurunkan
tekanan darah ini, harus diperhatikan CPP adekuat).
Darah dan cairan harus diberikan untuk mempertahankan kestabilan sirkulasi tanpa ada edema
serebral paska bedah. Disebabkan bahaya dari gangguan pembekuan, maka FFP dan thrombocyt
harus diberikan setelah jumlah perdarahan mencapai 2 liter bila perdarahan terns berlangsung.
Pemberian ini lebih dini daripada yang biasanya karena untuk mencegah terjadinya DIC, sebab
hal ini secara nyata tidak mungkin untuk mengobati keadaan ini pada pasien bedah syaraf karena
kebutuhan heparin dan penggantian cairan secara masif.
c. Akhir Anestesi
Bangun dari anestesi setelah operasi supra tentorial harus lancar dan gentle. Keputusan apakah
pasien harus bangun dan di ekstubasi tergantung dari derajat kesadaran pra bedah, lokasi operasi,
luasnya edema serebri, jumlah obat yang diberikan.
Pasien yang pra bedahnya dalam keadaan koma atau tumor besar di sentral, tidak usah segera
diekstubasi. Kebanyakan pasien tetap diintubasi dan bangun pelan-pelan di ICU setelah terus
dimonitor dan diventilasi. Ada dua situasi klinis dimana pasien yang sebelumnya koma dicoba
untuk bangun sesegera mungkin paska bedah :
a. Drainage dari epidural hematom atau subdural hematom.
b. V-P shunt dari hidrocephalus akut

Kebanyakan pasien operasi supra tentorial diekstubasi di kamar operasi. Labetolol atau esmolol
dan lidokain 1,5mg/kg i.v. dapat digunakan untuk terapi hipertensi, takikardia dan stimulasi
simpatis yang dihubungkan pada periode sesaat sebelum ekstubasi. Adanya hipertensi pada
periode ini harus diterapi karena bisa terjadi perdarahan otak pada daerah luka operasi (Tatang,
Wargahadibrata, dan Eri, 1997).

IX. PROGNOSIS
Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang
sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa survivalnya
relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah

75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat
menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma
akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi. Sejak 18 tahun meningioma dipandang
sebagai tumor jinak, dan bila letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan
tampak bila ada:
invasi dan kerusakan tulang
tumor tidak berkapsul pada saat operasi
invasi pada jaringan otak.
Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan, dengan
kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi
makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi selama lima tahun (19421946) adalah
7,9% dan (19571966) adalah8,5%. Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan yang
terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak .

DAFTAR PUSTAKA

1.

Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas Kedokteran

Universtas Indonesia; 2003. Hal 393-4.


2. Focusing on tumor meningioma[ cited 2009 November 20]. Availble from:
http://www.abta.org/meningioma.pdf
3. Patogenesis, histopatologi, dan klasifikasi meningioma[cited 2009 November 20].
Availble from: http://www.neuroonkologi.com/articles/Patogenesis,%20histopatologi
%20dan%20klasifikasi%20meningioma.doc

4.

Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar: Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003.


5. Image of meninx. [cited 2009 November 20]. Available from:www. American Society
of Oncology
6. HF, etc. Spinal nerve origin. In: Neuroanatomy and neurophysiology. USA: Icon
Custom Communication: 2002. P. 24
7. Meningiomas. [cited 2009 November 20]. Available from: www. Mayfieldclinic.com
8. Meningioma[cited 2009 November 20]. Available from:. http://www.cancer.net
9. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology. SA:
Medical University of Southern Africa; 2004. p. 3-5.
10. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty Six-Meningioma. [cited 2009
November 20]. Available from: http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm
11. Meningioma[cited 2009 November 20]. Available from:
http://www.meddean.luc.edu/Lumen/meded/radio/curriculum/N/Meningioma1.htm
12. Manajemen Meningioma. [cited 2009 November 20]. Available from: www.google .
com
13. Widjaja D, Meningioma intracranial[cited 2009 November 23]. Available from:
http://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09Menin
giomaIntrakranial016.html