Anda di halaman 1dari 27

Tata laksana dan

metoda survey
akreditasi

Pelaksanaan survei
Periksa dokumen yang menjadi regulasi:
dokumen eksternal dan internal
Telusur:
Wawancara:

Pimpinan puskesmas
Penanggung jawab program
Staf puskesmas
Lintas sektor
Masyarakat
Pasien, keluarga pasien

Observasi:

Pelaksanaan kegiatan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
(rekaman/records)

Survey akreditasi adalah kegiatan


audit eksternal
Prinsip-prinsip audit:

Sikap etis
Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil
Keseksamaan professional
Independensi
Pendekatan berdasar bukti

Audit
Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara
objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat
dipenuhi.
Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan
elemen penilaian pada tiap-tiap kriteria
Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi
lain yang relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi
Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang
dikumpulkan terhadap kriteria audit
Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk
perbaikan jika ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10

Survey akreditasi
Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama
untuk melakukan survey akreditasi
Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:
Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun
rekomendasi untuk perbaikan
Tanggung jawab surveyor
Persiapan sarana
Prosedur pelaksanaan survey

Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:

Penjadualan
Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab
untuk tiap Bab
Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey
Melaksanakan survey sesuai jadual

Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi

METODE SURVEI
AKREDITASI

METODE SURVEI AKREDITASI


Survei akreditasi dilakukan dengan :
memeriksa dokumen-dokumen yang
disusun oleh Puskesmas, yang merupakan
regulasi internal dalam penyelenggaraan
manajemen, program dan pelayanan klinis
di puskesmas.
Selanjutnya surveior akan melakukan
telusur terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan program, dan
penyelenggaraan pelayanan klinis apakah
sesuai dengan regulasi internal yang telah
dibakukan, dan persyaratan yang ada pada
elemen penilaian pada tiap-tiap standar
akreditasi puskesmas/sarana pelayanan
kesehatan dasar.

Telusur dilakukan dengan :


visitasi lapangan melalui wawancara
baik kepada manajemen, penanggung
jawab program, pelaksana program,
penanggung jawab pelayanan klinis,
pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan
pejabat lintas sector terkait,
observasi terhadap kegiatan
manajemen, pelayanan klinis, maupun
penyelenggaraan program, dan buktibukti dokumen (rekaman) bukti
pelaksanaan kegiatan.

Metode Survei Akreditasi Manajemen


Telusur untuk survei akreditasi manajemen
pada dasarnya adalah membuktikan bahwa
system manajemen mutu dan system
manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan system mutu dilakukan dengan
menetapkan kebijakan, pedoman, dan
prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan
dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja.
Penelusuran terhadap pelaksanaan system
manajemen mutu terutama adalah
membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study,
Action berjalan secara konsisten sebagai
upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

Penelusuran dapat dilakukan dengan :


melihat dokumen yang merupakan rekaman
dari pelaksanaan,
wawancara terhadap manajemen dan staf
untuk menelusur proses pelaksanaan prosedur
kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang
dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.

Untuk membuktikan bahwa proses


manajemen berjalan dengan baik, maka
surveior dapat melakukan telusur terhadap
rekaman kegiatan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi terhadap keseluruhan
kegiatan puskesmas.

Wawancara dapat dilakukan baik lintas


program maupun lintas sector terhadap
keseluruhan proses manajemen di
puskesmas.

Metode survei UKM Puskesmas.


Penelusuran untuk manajemen dan
pelaksanaan program/UKM Puskesmas
dilakukan mulai dari proses identifikasi
kebutuhan masyarakat akan program,
perencanaan program, pengorganisasian
program, pelaksanaan program, monitoring
dan evaluasi program.

Penelusuran dapat dilakukan dengan


melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari
perencanaan sampai dengan monitoring
dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak
lanjut yang dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan untuk
membuktikan apakah proses dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan pedoman
program (melalui wawancara dengan pihakpihak yang terkait dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program termasuk lintas program,
lintas sector, masyarakat dan sasaran program).

Metode Survei Pelayanan Klinis.


1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
adalah metoda evaluasi yang dilakukan
selama dilakukan on-site survei dan di
maksudkan untuk menelusuri pengalaman
pasien tentang asuhan yang diterimanya
selama berada di puskesmas.
untuk melakukan analisis dari sistem yang
digunakan oleh puskesmas dalam
memberikan asuhan, tindakan dan
pelayanan dengan menggunakan pasien
sebagai kerangka kerja untuk mengukur
pelaksanaan standar.
Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

Dilakukan dg cara :
Mengikuti alur asuhan, tindakan,
pelayanan yang diberikan kepada pasien
Penilaian hubungan kerja antar petugas
pemberi pelayanan dan unit kerja terkait.
Identifikasi masalah pada proses
pelayanan pasien

Elemen-elemen yg ditelusur :
Telaah rekam medis pasien dengan staf
yang bertanggang jawab
Obserasi secara langsung pada asuhan
pasien
Observasi pada proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi
Observasi pada proses perencanaan asuhan
Diskusi tentang data yang digunakan.
Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan
risiko terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan
medis
Wawancara dengan pasien dan atau dengan
keluarga pasien

2). Telusur Sistem


Telusur system dapat dilakukan dengan cara:
a.Telusur system berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual
surveyor dapat menyimpulkan penilaian terhadap
system pelayanan klinis

b.Telusur system dengan melihat masing-masing


unit pelayanan mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan.
Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap
system pelayanan pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai
dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan
laboratorium, pelayanan obat, dst sampai dengan
pemulangan pasien

Yg dilakukan :
Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan
departemen
Identifikasi masalah diproses terkait

Diskusikan :
Alur proses lintas fasilitas
pelayanan kesehatan, identifikasi
dan manajemen risiko, integrasi
dari kegiatan-kegiatan penting,
komunikasi diantara staf/unit
Kekuatan dan kelemahan di proses
dan perbaikan
Masalah yang memerlukan
eksplorasi di kegiatan survei yang
lain
Evaluasi dari standar akreditasi dan
kepatuhan terhadap sasaran
keselamatan pasien
Pendidikan oleh surveior

3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan


Obat

proses manajemen dan


Penggunaan Obat dengan fokus
pada kemungkinan timbulnya risiko.
evaluasi kontinuitas pengelolaan
dan penggunaan obat mulai
pengadaan obat sampai monitoring
efek samping obat pada pasien .

4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian


Infeksi
proses pencegahan dan pengendalian
infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
melakukan evaluasi kepatuhan terhadap
kaidah-kaidah pencegahan dan
pengendalian infeksi dan keamanan dan
keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan,
untuk identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian yang memerlukan
dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut,
untuk menentukan langkah yang
diperlukan, menangani risiko yang ada
meningkatkan keselamatan pasien.

5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien
proses yang digunakan untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan
penggunaan data untuk memperbaiki mutu
dan kinerja pelayanan dan keselamatan
pasien.
evaluasi efektivitas dari pelaksanaan
rencana, program dan proses peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas


dan Keselamatan

pengelolaan fasilitas dan sistem


keselamatan pasien untuk
mendukung manajemen risiko.
evaluasi dari proses pengelolaan
fasilitas dan keselamatn pasien,
tindakan untuk menanggulangi
masalah dan menentukan tingkat
kepatuhan terhadap standar.

7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur


meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien
yang ada pada saat survei dilakukan, termasuk
daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien
ini, diagnosis.
minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien
yang cocok.
diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat
dalam asuhan. Staf yang terlibat dalam diskusi ini
adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf
farmasi, tenaga laboratorim dan petugas
kesehatan lain yang diperlukan.
Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior
akan berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai
tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan
keharusan surveior harus berdiskusi dengan staf
yang memberi asuhan langsung.

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI


Hari Pertama

Waktu

08.00 08.30

Surveior
Manajemen

Surveior Upaya
Surveior Klinis
Kesehatan
Masyarakat
(UKM)
Pembukaan pertemuan:
1.Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
2.Penjelasan Jadual Survei

08.30 09.30

Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar


Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja

09.30 09.45

Rehat kopi: Surveior meminta:


1.Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2.Daftar pasien rawat inap hari ini
Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
manajemen
UKM
pelayanan klinis
Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam
manajemen
UKM
medis tertutup
Ishoma
Telusur Sistem
Telusur Sistem
Telusur sistem

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30

Penanggung
jawab acara

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim

Hari Kedua

08.00 08.45

08.45 09.00
09.00 12.00

12.00 13.00
13.00 14.30

14.30 15.30

Surveior
manajemen

Surveior Upaya Surveior


Puskesmas
Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan masukan

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Manajemen
Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Rehat Kopi
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Ishoma
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM

Telusur sistem
pelayanan
klinis
Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan
klinis
Telusur rekam
Ketua Tim
medis terbuka Surveior
dan wawancara
pasien


08.00 08.45

Surveior
manajemen

Hari Ketiga
Surveior Upaya
Surveior
Puskesmas
Pelayanan Klinis
Klarifikasi dan Masukan

08.45 09.30

Wawancara pimpinan

09.30 09.45
09.45 12.30

Rehat Kopi
Telusur ke tokoh Telusur ke tokoh Telusur sistem
masyarakat dan masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sector
lintas sektor
ISHOMA
Pemeriksaan
Telusur ke tokoh Telusur sistem
fasilitas
masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sektor
Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
Exit Conference
Penutupan

12.30 13.30
13.30 14.30

14.30 15.30
15.30 16.30

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior