Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I KEDOYA
Nama : Flavianus R.L.Wayan
NIM

Tanda Tangan

: 11 2015 022
.

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Dan Hidayat, Sp.KJ


.

Nama pasien

: Ny. N

Masuk RS pada tanggal

: 3 bulan yang lalu (pasien lupa tanggalnya)

Rujukan / datang sendiri / keluarga

: Ditangkap oleh satpol PP

Riwayat Perawatan

:-

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. N

Tempat, tanggal lahir

: Jakarta (pasien lupa tanggal lahirnya, hanya ingat


usianya 35 tahun)

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan

: Kelas 5 SD

Pekerjaan

: Tidak jelas

Status Perkawinan

: Janda (cerai)

Alamat

: Depok

II.RIWAYAT PSIKIATRI
1

Autoanamnesis

: 26 September 2015, jam 11.50 WIB

Alloanamnesis

: Tidak dilakukan

A. Keluhan Utama
Ditangkap satpol PP di jalanan karena keluyuran (poriomania)
B. Riwayat Gangguan Sekarang
3 bulan yang lalu sebelum masuk panti, pasien di tangkap oleh satpol PP dan
dibawa ke panti sosial karena pasien keluyuran di jalan menuju ke stasiun gambir
tanpa tujuan yang jelas (poriomania). Menurut pasien, saat itu pasien hendak
mengantarkan surat kepada ibu Megawati untuk meminta uang bulanan. Saat itu,
pasien sedang menggunakan baju tidur dan berjalan kaki sendirian. Pasien
mengatakan bahwa pasien merupakan teman baik dan mitra kerja dari ibu
Megawati. Pasien mempunyai sebuah kantor ekspedisi yang bernama PT. Fajar
Indah di RT 15/01 Jati Baru-Tanah Abang. Kantor ini dikelola oleh pasien bersama
dengan ibu Megawati. Pasien juga bertugas untuk mengurus kuli-kuli yang bekerja
di PT. Fajar Indah. Pasien mengatakan kalau dirinya sering tinggal bersama dengan
ibu Megawati di pondok bambu dan mulai bekerja sama dengan ibu Megawati
sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa ada rumah di tanah abang
yang diberikan oleh pak SBY untuk di tinggali. Pasien bertemu dengan pak SBY di
Cipayung saat pasien sedang menanam sayur (waham kebesaran).
Saat ini pasien tinggal bersama-sama dengan orang tua dan anaknya di depok.
Pada tahun 2008, pasien bercerai dengan suaminya karena suaminya sudah
mempunyai istri lagi. Pasien juga mempunyai 4 orang anak, tetapi 2 orang anaknya
sudah meninggal karena sakit. Kedua orang tua pasien juga sedang sakit keras.
Keluarga pasien tidak mengetahui kalau pasien di tangkap dan berada di panti saat
ini. Pasien mengatakan yang tahu keberadaan pasien hanya supir PT. Fajar Indah
yang mengikuti mobil satpol PP saat di bawa ke panti.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
2

Pasien tidak pernah mengalami gangguan medik sebelumnya. Pasien juga tidak
mempunyai riwayat trauma kepala dan kejang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok tetapi tidak sering, hanya sesekali ketika pasien ingin untuk
merokok saja.
4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

September 2015

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Perkembangan Fisik
Riwayat kelahiran pasien tidak bisa di tanyakan karena kedua orang tua pasien
tidak bisa dihubungi. Pasien tidak pernah mengalami cacat atau kelainan sejak
lahir.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak : Menurut pasien, pasien tergolong baik dalam proses
tumbuh kembang dan tingkah laku normal dan sesuai dengan anak seusianya.
Pasien tergolong pendiam namun pasien tetap memiliki teman. Pasien tidak
pernah memilki masalah dalam pergaulan.
b. Masa remaja : Menurut pasien, pasien lebih banyak menghabiskan waktunya
di rumah dengan kedua orang tuanya. Pasien jarang keluar rumah untuk pergi
bersama teman-temannya.
c. Masa dewasa : Menurut pasien, pasien berkepribadian baik sebelum
mengalami gangguan jiwa. Pasien sering bersosialisasi dengan tetangganya.
3. Riwayat Pendidikan
3

Pasien hanya bersekolah sampai kelas 5 SD saja. Pasien lupa nama tempatnya
dulu bersekolah.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan bahwa pasien bekerja sebagai pengawas kuli di PT. Fajar
Indah
5. Kehidupan beragama
Pasien jarang sholat dan berdoa ketika pasien sedang sehat atau merasa ingin
berdoa saja. Pasien juga tidak mau puasa karena pasien merasa malas.
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien pernah menikah dan memiliki 4 orang anak. Tetapi pasien bercerai 3
tahun yang lalu (tahun 2008). Pasien hidup terpisah dengan suaminya lalu
pasien tinggal di rumah orang tuanya di depok dengan kedua anaknya, karena
dua orang anaknya sudah meninggal karena sakit.
E. Riwayat Keluarga
Pohon keluarga

Keterangan :
X : pasien
// : sudah meninggal
F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien mengatakan bahwa pasien tinggal bersama orang tua dan kedua anaknya.
Pasien mengatakan hubungan antara pasien dengan orang tua dan kedua anaknya
baik-baik saja. Keberadaan pasien di panti tidak diketahui oleh orang tua pasien dan
anak pasien. Pasien bersosialisasi dengan baik dengan para penghuni panti.
4

III.STATUS MENTAL
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 26 September 2015 di Panti Sosial.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita berusia 35 tahun dengan penampilan fisik yang tidak sesuai
dengan usianya. Rambut pendek, kulit sawo matang, berpenampilan lusuh
karena belum mandi. Pada saat wawancara, pasien mengenakan baju tidur
berwarna ungu, celana pendek cokelat, dan rambutnya diikat dengan ikat rambut
berwarna merah. Kebersihan diri pasien kurang, terlihat dari badannya yang
kotor, giginya yang kuning, dan bajunya yang masih dipakai dari saat pertama
kali di tangkap hingga sekarang.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologis

: Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik

: Tampak Tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


Sebelum wawancara

: Pasien tampak tenang

Selama wawancara

: Pasien duduk dengan tenang, pasien menjawab


pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata dengan
pemeriksa.

Sesudah wawancara

: Pasien meminta ijin untuk istirahat lalu kembali ke


barak.

4. Sikap terhadap Pemeriksa


Pasien bersikap cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara : Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan
diajukan. Pasien berbicara lancar dan spontan.
b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
1. Mood

: Euthym

2. Afek Ekspresi Afektif


Arus

: Normal

Stabilitas

: Stabil
5

Kedalaman

: Dangkal

Skala Diferensiasi

: Sempit

Keserasian

: Serasi

Pengendalian impuls

: Cukup

Ekspresi

: Wajar

Dramatisasi

: Tidak ada

Empati

: Dapat di raba rasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Tidak ada

2. Ilusi: Tidak ada


3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)


1. Taraf Pendidikan

: Hanya sampai kelas 5 SD

2. Pengetahuan Umum

: Baik

3. Kecerdasan

: Baik (menghitung mundur dengan tepat)

4. Konsentrasi

: Baik

5. Perhatian

: Cukup

6. Daya Orientasi Waktu

: Baik (tahu keadaan saat wawancara)

Daya Orientasi Tempat

: Baik (tahu keberadaan di panti)

Daya Orientasi Personal

: Baik (tahu sedang bicara dengan dokter)

7. Daya Ingat Jangka Panjang


Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik (ingat tempatnya dulu lahir)


: Baik (ingat apa yang dimakan waktu
pagi)

Daya Ingat Sesaat


8. Pikiran Abstrak

: Baik (ingat nama pemeriksa)


: Baik (dapat mengkategorikan apel dan
anggur sebagai buah-buahan )

9. Visuospasial

: Baik (pasien dapat menggambarkan jam)

10. Bakat kreatif

: Tidak ada

11. Kemampuan Menolong Diri

: Baik (pasien mampu mengurus dirinya


sendiri seperti mandi, makan, berpakaian
6

sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: Banyak bicara, miskin ide

b. Kontinuitas Pikiran

: Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan


pertanyaan.

c. Hendaya Berbahasa

: Tidak ada.

2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: Pasien mengatakan sering bersama-sama dengan


ibu Megawati.

b. Waham

: Waham kebesaran (Merasa dirinya adalah teman


baik dan mitra kerja dari megawati).

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada


f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif.

G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial

: Baik (menyatakan mencuri adalah tindakan yang tidak


baik)

2. Uji Daya Nilai

: Baik ( mengatakan akan mengembalikan dompet


orang yang dilihatnya tidak sengaja kejatuhan dompet)

3. Daya Nilai Realita : Terganggu (waham kebesaran)

H. Tilikan
Derajat 1 (pasien merasa sehat).
I. Realibilitas
Pasien merasa bahwa dirinya adalah teman baik dan mitra kerja megawati
7

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tensi

: 110/70 mmHg

4. Nadi

: 78 kali/menit

5. Suhu

: 37,2C

6. Frekuensi pernafasan

: 20 x/menit

7. Bentuk tubuh :
Kepala

: Normocephali, rambut, distribusi merata.

Mata

: Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut

: Hipersalivasi (-).

Leher

: KGB tidak terlihat pembesaran

Thoraks

: pectus pectinatum

Abdomen

: Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar

Ekstremitas : Bengkak (-), nyeri (-), deformitas (-)


8. Sistem kardiovaskular

: Dalam batas normal

9. Sistem respiratorius

: Dalam batas normal

10. Sistem gastro-intestinal

: Dalam batas normal

11. Sistem musculoskeletal

: Dalam batas normal

12. Sistem urogenital

: Dalam batas normal.

B. Status Neurologis
a. Saraf kranial (I-XIII)

: Tidak dilakukan

b. Gejala rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

c. Mata

: Tidak dilakukan

d. Pupil

: Isokor

e. Ofthalmoscopy

: Tidak dilakukan

f. Motorik

: Tidak dilakukan

g. Sensbilitas

: Normal

h. Sistem saraf vegetatif

: Tidak dilakukan

i. Fungsi luhur

: Tidak dilakukan
8

j. Gangguan khusus

: Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, dan fungsi hati
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita berusia 35 tahun dengan penampilan lusuh di bawa oleh satpol PP
ketika sedang berjalan kaki menuju ke stasiun gambir 3 bulan yang lalu. Saat itu pasien
sedang membawa surat untuk ibu Megawati. Pasien mengatakan bahwa pasien adalah
teman baik dan mitra kerja dari ibu Megawati dan pasien juga diberikan rumah oleh pak
SBY. Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah melihat halusinasi dalam bentuk
apapun. Pasien sudah bercerai dan tinggal bersama dengan orang tua dan kedua
anaknya. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda keluhan fisik apapun.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1. Gangguan jiwa, karena adanya :

Waham kebesaran

Gangguan fungsi sosial (pasien tidak bisa kembali bekerja)

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :

Tidak ada gangguan kesadaran

Tidak ada gangguan fungsi kognitif

Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan


kejiwaannya.

3. GMNO ini termasuk Psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas berupa
waham kebesaran.
4. Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena :

Terdapat 1 gejala yang khas yaitu waham kebesaran lebih dari satu bulan

Mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari

Tidak ada tanda-tanda disebabkan penyakit organik


9

Tidak ada bukti penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan.

5. Termasuk skizofrenia paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Adanya waham kebesaran yang menonjol dan terstruktur

Diagnosis banding :

Skizofrenia hebefrenik

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental


Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.
Aksis III: Kondisi Medik Umum
Tidak ditemukan adanya kondisi medik umum pada pasien
Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah keluarga dan masalah keuangan yang dihadapi pasien
Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)
Global Assessment Functional 60-51.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I:
Skizofrenia paranoid (F20.0)
2. Aksis II:
Tidak ada
3. Aksis III :
Tidak ada
4. Aksis IV :
Masalah keluarga dan masalah ekonomi
5. Aksis V:
GAF scale 60-51
IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:
a. Faktor yang mendukung prognosis baik:

Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini

Pasien tidak mempunyai sakit fisik apapun

b. Faktor yang mendukung prognosis buruk:


10

Pasien merasa dirinya sehat (tilikan derajat 1)


Pasien telah bercerai
Orang tua pasien yang sedang sakit dan ekonomi yang kurang
2. Kesimpulan prognosis:
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi:
Tidak ada
2. Psikiatri / psikologi:
Waham kebesaran
3. Sosial / keluarga:
a. Masalah keluarga
b. Masalah ekonomi
XI. TERAPI
1. Farmakoterapi:
Haloperidol 2 x 5 mg/ hari
Triheksilfenidil 2 x 2 mg/hari
2. Psikoterapi:

Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan


meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

11